Доброкачественные опухоли печени

 

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные новообразования печени: гемангиома, аденома и очаговая узловая гиперплазия.

Гемангиома. Гемангиома — доброкачественная мезенхимальная опухоль, возникающая вследствие дизэмбриогенеза сосудистой системы. Гемангиоматоз печени — патологическое состояние, при котором происходит развитие сосудистой опухолевой ткани в паренхиме органа. Это наиболее частая патология, встречающаяся в каждом третьем случае доброкачественных очаговых изменений печени. От 3 до 7% населения — носители гемангиом. Женщины страдают этой болезнью чаще, что может объясняться стимулирующим влиянием эстрогенов на пролиферацию эндотелия.

По гистологической структуре выделяют капиллярный, кавернозный и смешанный тип опухоли, представленной сосудистыми лакунами или множеством капилляров различной величины, патологическим артериальным и портальным кровоснабжением. С клинической точки зрения целесообразно выделение четырех форм гемангиоматоза печени: солитарной, множественно-очаговой, диффузно-очаговой и диффузно-распространенной.

Малигнизация гемангиом не доказана.

Клиника и диагностика. Часто заболевание протекает бессимптомно, и проявления носят неспецифический характер — слабость, утомляемость. Диспептические нарушения проявляются отрыжкой, изжогой, вздутием живота. С ростом опухоли и растяжением глиссоновой капсулы возникают тяжесть, боли в правом подреберье — наиболее частые жалобы, которые оказываются основной причиной обращения больных.

В случаях значительного увеличения размеров опухоли может развиться компрессия близлежащих структур, проявляющаяся портальной гипертензией, сдавлением выходного отдела желудка, механической желтухой. При этом также повышается риск повреждения или спонтанного разрыва гемангиомы, особенно при ее субкапсулярном расположении и выраженном внеорганном компоненте, что может приводить к массивному внутрибрюшному кровотечению.

Внутриопухолевое кровоизлияние и тромбоз могут проявиться болевым синдромом и повышением температуры тела.Это предложение относится к увеличенной опухоли или к любой? Во втором случае нужно вынести его из абзаца

Гепатомегалия при гемангиоматозе печени возникает редко, и при физикальном осмотре не удается получить дополнительную информацию. В анализах крови может быть относительная тромбоцитопения. Поэтому в диагностике данной патологии ведущая роль принадлежит лучевым методам.

Заболевание выявляется при УЗИ печени, назначенном в качестве скрининга, или при обследовании по поводу других причин. При сканировании определяется чаще гиперэхогенное новообразование, отличное по плотности от паренхимы, либо гипоэхогенное, без четких признаков наличия капсулы. Учитывая характер васкуляризации опухоли, проведение контрастных методов исследования — МСКТ/МРТ — позволяет с вероятностью 90% диагностировать гемангиоматоз и отличить его от других заболеваний (аденомы, ГЦК, метастазов и др.). Отмечается специфическое для гемангиомы неравномерное накопление контрастного препарата от периферии к центру (рис. 16.1).

Требуется рисунок лучшего качества

$$ 16.1

Рис. 16.1. КТ-картина при гемангиоме печени. Визуализируется опухолевый узел — гемангиома. Опухоль указана стрелкой

 

При неоднозначной трактовке полученных результатов контрастных исследований выполняется сцинтиграфия печени с меченными ^99mТс эритроцитами, чувствительность и специфичность которой превышает 90%. При совпадении результатов рентгенологического и изотопного исследований новообразование трактуется как гемангиома. Однако при размерах опухоли менее 2 см могут встречаться ложноотрицательные результаты.

В настоящее время ангиография печени, рассматриваемая ранее в качестве «золотого» стандарта диагностики гемангиоматоза, используется для проведения паллиативной или предоперационной артериальной эмболизации.

Лечение. Учитывая доброкачественную природу гемангиом, показания к лечению зависят от проявлений заболевания. Относительными показаниями к хирургическому лечению служат:

· субкапсулярное расположение узлов диаметром более 5 см;

· выраженный внеорганный компонент опухоли вышеуказанной локализации, увеличение в размерах за 3 месяца;

· стойкие жалобы при сочетании с дисфункцией прилегающих органов и структур.

Абсолютные показания диктуются невозможностью исключить злокачественную природу заболевания и разрывом опухоли с развитием внутрибрюшного кровотечения. Основные объемы оперативного пособия варьируют от атипичных резекций до расширенных гемигепатэктомий при гигантских гемангиомах.

С целью уменьшения интраоперационной кровопотери в предоперационном периоде может выполняться эмболизация артерий, питающих опухоль.

Мобилизация удаляемой части печени с гемангиомой требует щадящей хирургической техники, препятствующей повреждению ее капсулы (рис. 16.2).

Рисунок 16.2

Рис. 16.2. Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия:

а — интраоперационный снимок, этап мобилизации печени; б — удаленный макропрепарат

 

При невозможности или нецелесообразности резекции печени могут рассматриваться паллиативные вмешательства, направленные на редукцию кровотока, питающего опухоль, либо варианты локальной деструкции гемангиоматозной мальформации (пункционное склерозирование, микроволновая деструкция, радиочастотная абляция). В качестве эмболизирующих агентов применяются металлические спирали, гемостатическая губка, этанол и др. В остальных случаях пациенты подлежат динамическому наблюдению.

Аденома. Аденома печени — доброкачественное новообразование, характеризующаяся нарушением строения паренхимы — отсутствием портальных трактов, желчных протоков и наличием большого количества сосудов. У женщин выявляется приблизительно в 5 раз чаще, имеется четкая связь с употреблением гормональных контрацептивов. У мужчин причиной развития может служить прием анаболических стероидов. Микроскопически аденома может быть представлена двумя формами: трабекулярной, состоящей из печеночных балок, и тубулярной, напоминающей скопление желчных капилляров. Заболевание длительное время протекает бессимптомно, и чаще аденома оказывается диагностической находкой. Жалобы возникают, когда имеется значительное увеличение опухоли в размерах или появляется компрессия желчных протоков либо воротной вены.

Диагностируется заболевание с помощью лучевых методов исследования. При УЗИ аденома визуализируется чаще как гипоэхогенное новообразование с четкими контурами; при КТ — солидный гиподенсный очаг, слегка увеличивающий свою плотность при контрастировании. Дифференциальная диагностика проводится с гепатоцеллюлярным и метастатическим раком печени.

Наличие большого количества сосудов может приводить к спонтанному разрыву опухоли и внутрибрюшному кровотечению. Доказана малигнизация аденом. В связи с этим пациенты с выявленными аденомами подлежат хирургическому лечению. Методом выбора при периферическом расположении опухоли выступает резекция печени (рис. 16.3); при локализации узла в центральных отделах органа может выполняться локальная деструкция, в том числе чрескожно под ультразвуковым контролем. При множественных аденомах печени, их быстром росте, невозможности выполнения резекции печени методом выбора становится трансплантация печени.

Рисунок 16.3

Рис. 16.3. Резекция печени:

а — компьютерная томограмма больного с множественными аденомами печени (последние указаны стрелками); б — удаленный макропрепаратгде стрелки на рисунке?

 

Учитывая частое рецидивирование аденом, оперированные пациенты подлежат активному динамическому наблюдению.

Очаговая узловая гиперплазия. Очаговая узловая (фокально-нодулярная) гиперплазия — доброкачественное новообразование, характеризующееся локальной гиперплазией печеночной паренхимы с фиброзными прослойками. Чаще выявляется у женщин, при этом отмечается связь с употреблением гормональных контрацептивов и повышением уровня эстрогенов в крови. В опухолях более 1 см формируется центральный рубец звездчатой формы, что служит отличием от других новообразований.

Для узловой гиперплазии характерно длительное бессимптомное течение и случайное выявление новообразований при УЗИ брюшной полости, когда визуализируется гипоэхогенный узел с четким округлым контуром. При КТ определяется округлое новообразование, отмечается быстрое накопление контраста в артериальную фазу с последующим снижением интенсивности контрастирования, так как опухоль имеет гиперваскулярный характер. Дифференциальный диагноз проводится с гепатоцеллюлярной карциномой.

В отличие от аденом, узловая гиперплазия не малигнизируется. При установлении диагноза узловой гиперплазии, отсутствии роста опухоли и клинических проявлений оправдано динамическое наблюдение за пациентом. В качестве методов лечения применяются методы локальной деструкции и резекция печени.

 

Кисты печени

 

Киста печени — патологическая полость в паренхиме, содержащая жидкость различного состава и плотности. Встречается приблизительно у 1% населения, носителями кист чаще бывают женщины.

Исходя из причин развития кист, выделяют следующие их виды:

· ретенционные — возникающие при задержке выделения секрета.

· рамолиционные — от размягчения с последующим расплавлением на ограниченном пространстве.

· дисэмбриогенетические — вследствие пороков развития.

· опухолевые — при преобладании жидкостного компонента в процессе опухолевого роста;

· паразитарные — вызванные глистной инвазией (Echinococcusgranulosus, Echinococcusmulticubaris).

Этиопатогенез. Рассматривая механизм образования, можно разделить кисты на две группы: истинные и ложные.

Истинные кисты отличаются наличием внутренней эпителиальной выстилки и носят врожденный характер. Они развиваются из протоков, потерявших связь с остальным желчным деревом во время внутриутробного развития. Эпителий отключенных желчных протоков продолжает секрецию, что приводит к очаговому скоплению жидкости, изменению ее состава и возможной трансформации покровных клеток.

Ложные кисты имеют приобретенный характер. Среди факторов, приводящих к их развитию, отмечают паразитарную инвазию, воспалительные процессы, а также травму печени. Стенка ложной кисты представлена, в основном, фиброзно перерожденной паренхимой. При паразитарном генезе стенка кисты, как правило, состоит из наружной хитиновой и внутренней герминативной оболочки. Они окружены фиброзной капсулой — реакцией организма хозяина на паразита.

В отличие от эхинококковых кист, альвеококковые имеют способность инфильтративного роста, проявляющуюся вовлечением близлежащих сосудов и органов.

Исходя из количества кист в печени, говорят о солитарном или множественном характере новообразования. Часто множественные кисты печени сочетаются с их другой локализацией — в почках, яичниках, поджелудочной железе. В этом случае говорят о поликистозной болезни.

По клиническому течению следует выделять неосложненные и осложненные кисты.

Клиническая картина и диагностика. Проявления болезни определяются динамикой увеличения размеров кист и присоединением осложнений. В большинстве случаев истинные небольшие кисты бессимптомны. Основные жалобы при неосложненном течении — дискомфорт, боль в правом подреберье и верхней половине живота. Их интенсивность обусловлена растяжением капсулы печени, возможным вовлечением в патологический процесс близлежащих органов. Об осложненном течении заболевания свидетельствует системность проявлений.

Тошнота, рвота, жидкий стул могут быть как проявлениями резорбции содержимого кист, так и сдавлением извне различных отделов кишечной трубки. Повышение температуры тела и нарастание болей в животе может говорить об инфицировании кисты с последующим нагноением, что нередко в случае эхинококкоза либо при распаде кистозной опухоли. Желтушность кожи и склер чаще встречается при паразитарном или опухолевом генезе заболевания и связана со сдавлением желчных протоков.

Артериальная гипотензия, перитонеальная симптоматика и шок могут объясняться массивным кровотечением в свободную брюшную полость. Его источником служат поврежденные сосуды — часть стенки кисты. Прорыв паразитарной кисты в желчные протоки проявляется тяжелым холангитом, при попадании ее содержимого на брюшину, реже в просвет сосуда может развиться анафилактическая симптоматика. Появление и нарастание печеночной недостаточности может свидетельствовать о субтотальном и тотальном замещении паренхимы печени кистами.

Диагностические мероприятия должны быть направлены на выявление причины заболевания и логически диктуют способ лечения. При неосложненном течении болезни лабораторно-инструментальная диагностика носит плановый характер, в большинстве случаев изменения в крови отсутствуют. В анализах крови при паразитарной инвазии может отмечаться эозинофилия, положительная серологическая реакция латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном и ИФА (иммуноферментный анализ) пожалуйста, раскройте. Повышение уровня карбогидратного опухолевого антигена Са 19-9, рост кисты в динамике позволяют судить о развитии опухоли кистозного характера.

Основным скрининговым методом диагностики кист печени служит УЗИ, при котором может определяться округлое анэхогенное новообразование единичного или множественного характера. Для ретенционных кист характерна тонкая ровная стенка, содержимое низкой однородной плотности (рис. 16.4).

Рисунок 16.4

Рис. 16.4. Простая киста:

а — компьютерная томограмма; б — интраоперационный снимок (киста указана стрелкой) А где стрелка на рисунке?

У паразитарной кисты содержимое более плотное и неоднородное, с наличием перегородок, стенки утолщены и могут окружать несколько полостей (рис. 16.5).

Рисунок 16.5

Рис. 16.5. Паразитарная киста:

а — интраоперационный снимок; определяется поражение правой доли печени альвеококком (стрелка); б — удаленный макропрепарат после расширенной правосторонней гемигепатэктомиигде стрелка на рисунке?

 

Наличие тканевого компонента должно обратить внимание на возможное развитие опухоли. В сложных диагностических случаях выполняется компьютерная или магнитно-резонансная томография, позволяющая дифференцировать паразитарную кисту от опухоли.

Лапароскопия — важный диагностический метод, позволяющий после осмотра органа визуально определить характер кисты, выполнить адекватное запланированное вмешательство.

Лечение. Лечение кист печени зависит от их характера, локализации и объема. При истинных кистах до 3 см и отсутствием жалоб пациентам рекомендовано динамическое наблюдение. При росте кист в толще паренхимы, появлении симптоматики, отсутствии сообщения с желчным деревом может выполняться их пункция под ультразвуковым УЗИ-контролем и введение склерозанта (этанол, уксусная кислота), либо дренирование с продолжением склеротерапии в течение трех-пяти суток. При субкапсулярном расположении кист проводится лапароскопия с иссечением истонченной стенки кисты, обработкой ее полости аргон-усиленной коагуляцией и последующее дренирование в течение нескольких суток. При сообщении кисты с желчными протоками, желчеистечении с раневой поверхности необходимо дренировать билиарное дерево. Такая декомпрессия позволяет быстрее справиться с фистулой. Возможно проведение эндоскопического дренирования путем папиллосфинктеротомии и временного внутреннего дренирования холедоха.

При осложненном течении заболевания, подозрении на паразитарную или злокачественную природу заболевания методом выбора служит резекция печени. Операция позволяет избежать жизнеугрожающих состояний. Чтобы радикально удалить патологическую ткань, выполняются различные по объему вмешательства — атипичная резекция, сегментэктомии, расширенные гемигепатэктомии с лимфодиссекцией (при опухоли), протезированием магистральных сосудов. При эхинококкозе вылущивание кисты со всеми оболочками рассматривается как альтернатива резекции. При невозможности провести радикальное вмешательство в случае опухоли или альвеококкоза в дополнении к резекции или самостоятельно применяется криодеструкция. При значимом замещении паренхимы кистами, развитии печеночной недостаточности, нерезектабельном альвеококкозе выполняется трансплантация печени. В послеоперационном периоде с целью профилактики рецидива паразитарной инвазии назначают антигельминтные препараты (альбендазол и др.).