ТЕМА 4. РАК  ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ  ЖЕЛЕЗЫ.

 

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Обмен желчных пигментов в норме и при обтурации желчного протока опухолью.

2. Факторы, способствующие возникновению рака.

3. Клиническую картину рака головки, тела и хвоста поджелудочной железы.

4. Сочетания симптомов, подозрительных на рак поджелудочной железы, при наличии и отсутствии желтухи.

5. Объективные и лабораторные признаки механической желтухи на почве опухоли.

6. Принципы радикальных и паллиативных операций при раке поджелудочной железы.

 

УМЕТЬ:

1. Пропальпировать поджелудочную железу.

2. Обнаружить симптом Курвуазье.

3. По данным клиники и лабораторных исследований распознать механическую желтуху.

4. Наметить план обследования желтушного больного для исключения рака головки поджелудочной железы.

 

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак поджелудочной железы.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак поджелудочной железы.

3. Выбора метода лечения больного раком поджелудочной железы.

4. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком поджелудочной железы.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Общий желчный проток открывается на поверхности большого дуоденального соска вблизи отверстия Вирсунгова протока поджелудочной железы и легко сдавливается возникшей в  головке поджелудочной железы опухолью.

2. Образующийся при распаде эритроцитов непрямой билирубин в печени конъюгируется, превращаясь в прямой (связанный).

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Какие симптомы появляются при сдавливании общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы?

2. Почему при гемолитической желтухе в моче отсутствует билирубин, а при механической и паренхиматозной имеется в большом количестве?

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак поджелудочной железы чаще возникает у лиц пожилого возраста. Мужчины заболевают чаще женщин.

2. Возникновению рака способствует курение, повышенное потребление мяса и жира, диабет, хронический панкреатит.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Вы районный онколог. Кого следует относить в группу повышенного риска по раку поджелудочной железы?

2. Можно ли рассматривать диабет и хронический панкреатит как предраковые заболевания поджелудочной железы?

 

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак чаще локализуется в головке поджелудочной железы.

2. Опухоль обычно имеет вид плотного бугристого образования.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Какими симптомами может проявляться рак головки поджелудочной железы?

2. Правильно ли утверждение, что при раке головки поджелудочной железы раньше обнаруживают желтуху, чем пальпируемую опухоль?

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Основные симптомы рака поджелудочной железы являются проявлением феноменов обтурации, компрессии и интоксикации.

2. Боль - самый частый симптом рака поджелудочной железы. Она нередко предшествует желтухе.

3. Обтурация общего желчного протока опухолью головки вызывает желтуху, кожный зуд, обесцвечивание кала, потемнение мочи, увеличение размеров печени и желчного пузыря.

4. Потеря массы тела при раке поджелудочной железы быстро прогрессирует. В течение короткого времени больные теряют в массе 10-20 кг.

 

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного 50 лет сильная боль в эпигастральной области. Похудел за 2 месяца на 12 кг. Что заподозрить? Схема обследования?

2. От каких клинических феноменов зависят симптомы, которыми проявляется рак, поражающий: а) головку железы; б) тело и хвост?

3. Разберитесь, каковы отличия боли при раке от боли при остром холецистите?

4. Разберитесь, каковы отличительные признаки желтухи, вызванной раком головки поджелудочной железы, от желтухи при вирусном гепатите?

 

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Стойкая механическая желтуха, возникшая у пожилого человека, подозрительна на рак головки поджелудочной железы.

2. Упорная боль в надчревной области и прогрессивное похудание – ведущие признаки рака тела и хвоста поджелудочной железы.

3. В сыворотке крови при обтурационной желтухе повышена активность щелочной фосфатазы, содержание холестерина и бета-липопротеидов. Активность альдолазы, АЛАТ, АСАТ  ниже, чем при гепатите.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У желтушного больного 50 лет в правом подреберье безболезненное эластическое образование 8х6 см. Предположительный диагноз? Тактика?

2. У больного с хроническим панкреатитом появилась постоянная боль в подложечной области, похудел на 5 кг. Ваш диагноз? Назначьте обследование.

3. Биохимические показатели:

холестерин, ммоль/л – 10.5,

АЛАТ ммоль/л – 1,3,

АСАТ ммоль/л – 1,2,

ЛДГ ммоль/л – 6,0,

щелочная фосфата ммоль/л – 20,0,

фруктозодифосфат–альдолаза ЕД – 16,0,

Какой вид желтухи у больного?

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Панкреатодуоденальная резекция – радикальная операция при раке головки поджелудочной железы, резекция тела – при раке тела и хвоста.

2. Больным с нерезектабельным раком поджелудочной железы с целью ликвидации механической желтухи должно быть проведено паллиативное лечение.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Можно ли при радикальной операции удалить поджелудочную железу полностью?

2. У больного запущенный рак головки поджелудочной железы механической желтухой. Что провести: а) лучевую терапию; б) операцию; в) химиотерапию?

 

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

БИЛИРУБИН – пигмент желтого цвета. Образуется при распаде гемоглобина, выделяется с желчью в кишечник. При механической желтухе всасывается в кровь и выделяется с мочой, обусловливая желтую окраску кожи и темно-коричневый цвет мочи. Различают общий, прямой и непрямой билирубин. В крови в норме содержится 11,2 (8,6-20,5) ммоль/л общего, 2,6 ммоль/л прямого и 8,6 ммоль/л непрямого билирубина. Содержание всех фракций билирубина повышается при механической и паренхиматозной желтухах, при гемолитической увеличивается содержание непрямого билирубина.

ГАСТРИНОМА – гормонально–активная опухоль островковой ткани. Возникает в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке, проявляется синдромом Золлингера–Эллисона (гиперсекреция соляной кислоты, пептические рецидивирующие язвы желудка и диарея, возникающие в результате повышенной продукции гастрина). Озлокачествляется часто. Лечение оперативное.

ГАСТРОПАНКРЕТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ – радикальная операция при раке головки поджелудочной железы.

ИНСУЛИНОМА – наиболее частая опухоль островковой ткани, характеризуется приступами гипогликемии при голодании вплоть до комы, нервно-психическими нарушениями. Приступ купируется введением глюкозы или приемом сахара. Малигнизируется в 10% случаев. Лечение оперативное.

КРЕАТОРЕЯ – наличие непереваренных мышечных волокон в каловых массах. Встречается при раке поджелудочной железы.

ОПУХОЛИ ОСТРОВКОВОЙ ТКАНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: гастриномы, инсулиномы, соматостатиномы и др. Встречаются редко. Характеризуются повышенной продукцией гормонов и своеобразной клинической картиной. Чаще других возникают инсулиномы (70-75 %) и гастриномы (20-25 %).

РЕЛАКСАЦИОННАЯ ДУОДЕНОГРАФИЯ (син.: дуоденография с управляемой гипотонией) – рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях медикаментозной гипотонии. Производят зондовую и беззондовую дуоденографию.

СИМПОМ КУРВУАЗЬЕ – переполненный желчью желчный пузырь, прощупываемый в виде округлого образования в правом подреберье. Характерный симптом механической желтухи на почве опухоли.

СТЕАТОРЕЯ – появление в каловых массах непереваренного жира. Кал становится масляным с застывшим жиром, имеющим под микроскопом вид кристаллов, комочков и капель. Характерна для заболеваний поджелудочной железы.

СТЕРКОБИЛИНОГЕН – пигмент, образующийся из уролибилиногена в толстой кишке под влиянием анаэробных бактерий. В прямой кишке окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Незначительная часть всасывается через геморроидальные вены, поступает в общий круг кровообращения и выделяется с мочой. При механической желтухе в моче и кале отсутствует.

ТРИПСИН – смесь ферментов, расщепляющих белки до аминокислот. Образуется в поджелудочной железе, поступает в кишечник. Закупорка опухолью вирсугонова протока ведет к нарушению переваривания белков и креаторее.

УРОБИЛИНОГЕН (син.: мезобилиноген) – пигмент, образующийся в желчных протоках и тощей кишке из прямого билирубина. В тонкой кишке частью всасывается и через воротную вену поступает в печень, где полностью разлагается, не поступая в общий круг кровообращения. Основная масса в толстой кишке восстанавливается в стеркобилиноген.

ФРУКТОЗОДИФОСФАТ – АЛЬДОЛАЗА (стар. название – альдолаза) – фермент, участвующий в расщеплении фруктозы. Активность в сыворотке крови в норме 3-8 ЕД. Резко повышается при паренхиматозной желтухе. При механической желтухе активность не изменена или слегка повышена.

ХОЛЕСТЕРИН – циклический спирт. Частично поступает с пищей, в основном синтезируется с печенью. Составляет около 0,2 % массы тела. Содержание в плазме в норме колеблется в пределах 3,1 – 6.5 ммоль/л. При механической желтухе содержание холестерина повышено, при гепатитах – снижается.

ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА – фермент, гидролизирующий эфиры фосфорной кислоты. Поступает в кровь из костной ткани, экскретируется с желчью. Активность в сыворотке крови в норме 1-3 ммоль/л. При гепатитах повышается умеренно, при закупорке желчных путей опухолью – значительно.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИО-ПАНКРЕАТО-ГРАФИЯ (ЭРХПГ)– способ рентгенологического исследования желчных и панкреатических протоков с введением контрастного вещества через катетер во время фибродуоденоскопии.