Классификация дыхательных путей

Классификация по Mallampati основана на том положе­нии, что если корень языка непропорционально большой и заслоняет собой вход в гортань, то при проведении ларинго­скопии весьма вероятны трудности с выяснением располо­жения последней. Оценку выполняют в сидячем положении пациента, голова по центру, рот максимально открыт, язык полностью высунут.

Класс I. Полностью видны дужки, мягкое нёбо и язычок.

Класс II. Видны дужки и мягкое нёбо, а язычок при­крыт корнем языка.

Класс III. Визуализируется только мягкое нёбо. У боль­ных с данным классом дыхательных путей можно предпо­ложить сложности при выполнении интубации.

 

Инструментальное обследование

У большинства больных тщательный опрос и осмотр вполне достаточны для оценки состояния дыхательных путей. Однако в случае необходимости они могут быть дополнены.

Ларингоскопия (непрямая, прямая, фиброоптическая). Дает информацию о состоянии нижних отделов глот­ки, голосовой щели, функции голосовых связок. Может выполняться у больных в сознании под местной или про­водниковой анестезией.

Радиографическое исследование грудной клетки. По­зволяет обнаружить отклонения или сужения трахеи.

Томографическое исследование трахеи.

Рентгенологическое исследование шейного отдела по­звоночника. Является обязательным при травмах, особенно при повреждениях выше уровня ключицы.

Компьютерная томография. Может дать дополнитель­ную информацию при обтурации дыхательных путей инород­ными телами.

Функциональные легочные тесты и кривые поток/объем. Позволяют определить степень и уровень обструктивных нарушений.

Показатели газового состава артериальной крови. Помогают выявить больных с хронической гипоксией или гиперкапнией.

 

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ВЕНТИЛЯЦИИ

Масочная вентиляция

Показания

— Проведение ингаляционной анестезии при коротких операциях у больных без риска регургитации.

— Преоксигенация (денитрогенизация) у больных перед интубацией трахеи.

— ИВЛ в комплексе реанимационных мероприятий.

 

Техника

— Необходимо правильное расположение лицевой мас­ки и обеспечение проходимости дыхательных путей.

— Маска выбирается такого размера, чтобы герметично закрывать переносицу, щеки и рот. Предпочтительно исполь­зование прозрачных масок, которые позволяют наблюдать за губами (цвет) и ртом (секреция, рвота).

— Месторасположение лицевой маски. Маску принято держать левой рукой, при этом мизинец расположен на углу нижней челюсти, 3-й и 4-й пальцы держат нижнюю челюсть, а указательный и большой — маску. Правая рука использу­ется для контроля за мешком. Если больной крупный, для правильной фиксации маски могут понадобиться обе руки. В этом случае необходим помощник для контроля за дыха­тельным мешком. Для плотного и удобного прилегания мас­ки используют специальные крепления.

— Серьезную проблему представляют больные без зубов из-за уменьшенного расстояния между челюстями. В этом случае следует применять воздуховод. Для уменьшения утечки необхо­димо плотно прижимать маску, поэтому часто оказываются заня­ты обе руки.

— Вентиляция может быть вспомогательной или прину­дительной.

— На нарушение проходимости дыхательных путей ука­зывают стридорозное дыхание, высокий «каркающий» звук, качелеобразные движения грудной клетки и живота. Допол­нительным признаком может служить отсутствие колебаний мешка пациента.

— Приемы для поддержания проходимости дыхательных путей:

— переразгибание шеи;

— выдвижение нижней челюсти, располагая пальцы под ее углами и поднимая ее вверх;

— применение воздуховода позволяет сохранять прохо­димость при обтурации крупным языком или мягким нёбом. Однако при наличии рвотного рефлекса возду­ховод не всегда уместен. Осложнения при использова­нии воздуховода: рвота, ларингоспазм, травма зубов. Слишком короткий воздуховод за счет давления на язык может вызвать полную обтурацию дыхательных путей;

— носовые катетеры применяют при минимальной об­турации дыхательных путей, а также у пробуждающих­ся и седатированных больных с сохраненным рвотным рефлексом. Использование носового катетера может вызвать кровотечение, поэтому следует избегать их при­менения у больных, получающих антикоагулянты.

Осложнения

При масочной вентиляции высока опасность аспирации, так как дыхательные пути остаются незащищенными, возможно развитие ларингоспазма. Неудобством считается занятость обеих рук.

Ларингеальная маска (ЛМ)

Существует четыре размера ЛМ:

Детские:

1-й — для больных весом менее 6,5 кг,

2-й — для больных весом от 6,5 до 25 кг. Взрослые:

3-й и 4-й.

Рис. 8.1. Правильное положение ларингеальной маски

 

ЛМ заводят в глотку и продвигают вглубь, пока она не займет свое «анатомическое» положение за гортанью. При этом голосовая щель остается непрекрытой надгортанником (рис. 8.1). Вентиляцию начинают после раздувания манжетки.

Подтверждением правильности стояния ЛМ служит легкое сопротивление окружающих гортань тканей и возвратное дви­жение коннектора ЛМ (на несколько миллиметров) при разду­вании манжетки. ЛМ позволяет осуществлять ИВЛ, поддержи­вает проходимость дыхательных путей при невозможности ви­зуализации и интубации трахеи по стандартной технике, а также может использоваться в качестве проводника для эндотрахеальной трубки (ЭТТ) (ЭТТ № 6 может проходить через ЛМ № 3 и 4). Случаи недостаточной герметичности возникают до­вольно редко. ЛМ не предохраняет от регургитации и аспира­ции. При инсталяции ЛМ необходима местная, регионарная или общая анестезия.

 

Интубация трахеи

Оротрахеальная интубация

Показания

— Обеспечение проходимости дыхательных путей для анестезии, продолжительность которой превышает 1 ч, про­дленной искусственной вентиляции легких.

— Высокий риск аспирации желудочного содержимого.

— Невозможность обеспечения адекватной вентиляции легких при помощи маски.

— Некоторые виды оперативных вмешательств (опера­ции на голове или шее, кардиоторакальные, интраабдоменальные и т.д.).

Техника

Обычно интубация трахеи производится с помощью ларингоскопов. Наиболее часто используются клинки типа Макинтош или Миллер (модификация клинка типа Магилла).

Тип Макинтош — это клинок, имеющий определенную кривизну. Конец клинка при интубации трахеи устанавлива­ется в углубление, образованное основанием языка и фарингеальной поверхностью надгортанника. Это обеспечивает хороший обзор рото- и гортаноглотки и создает достаточно большое пространство для продвижения ЭТТ с наименьшей вероятностью повреждения надгортанника. Существует четыре типоразмера клинка: 1, 2, 3, 4. Для взрослых наиболее часто применяется 3-й размер клинка Макинтош.

Тип Миллер (Магилл) — это прямой клинок. Он продвига­ется при интубации трахеи таким образом, чтобы его конец ока­зался под ларингеальной поверхностью надгортанника. В таком положении надгортанник поднимается кверху, открывая вид на голосовые связки. Миллеровский клинок приводит к лучшему обзору гортани (голосовых связок), но затрудняет проведение трубки (за счет уменьшения пространства) в рото- и гортао-глотке. Существует также четыре типоразмера клинка: 0, 1, 2, 3. Для взрослых наиболее часто применяются 2-й и 3-й раз­мер клинка Миллер.

Наилучшее положение для интубации: пациент должен ле­жать на спине с поднятой на 10 см головой, за счет подуш­ки или вдвое сложенного одеяла, подложенных под затылок. Это обеспечивает сгибание нижнешейного отдела позвоночни­ка. При разгибании в атлантозатылочном сочленении проис­ходит выравнивание осей рта, глотки и гортани (трахеи) таким образом, что расстояние от губ до гортани становится наи­меньшим, т.е. они лежат на одной прямой. Позиция «челове­ка, вдыхающего утренний воздух». Нижняя челюсть должна быть выведена вперед.

Ларингоскоп держат в левой руке, ближе к соединению рукоятки с клинком. Положение для интубации обеспечива­ют указательным пальцем правой руки. Средним пальцем пра­вой руки, отдавливая нижнюю челюсть, открывают рот, а также исключают ущемление языка и губ между клинком ларинго­скопа и зубами или деснами. После этого ларингоскоп вводят в ротовую полость с правого угла рта, оберегая резцы; язык отводят влево. Затем клинок продвигают по срединной линии до тех пор, пока в поле зрения не появится надгортанник. Язык и мягкие ткани глотки поднимаются клинком для того, чтобы увидеть вход в гортань. С этой целью ларингоскоп нужно под­нимать строго вверх за счет силы всей руки, а не за счет кис­ти, опираясь на передние зубы верхней челюсти. Последнее может привести к травме верхних резцов или десен (интубация клинком типа Макинтош).

Размер интубационной трубки зависит от вида оперативно­го вмешательства, возраста и антропометрических данных па­циента. Для большинства женщин используется 7,0-мм ЭТТ, для большинства мужчин — 8,0-мм ЭТТ. ЭТТ держится в правой руке как карандаш, вводится в ротовую полость с правого угла рта, продвигается через ротовую полость, а за­тем через голосовые связки. Если голосовую щель не видно, то можно использовать ларингеальную поверхность надгортан­ника, как направляющую для ингубационной трубки при про­ведении ее за голосовую щель.

Возможно также использовать прием, при котором осуще­ствляется внешнее надавливание на перстневидный хрящ для улучшения обзора голосовой щели (прием Селика).

В случае, когда голосовая щель плохо видна или вообще не визуализируется, рекомендуется использовать ЭТТ со вста­вленным в нее стилетом (проводником). При использовании стилета (проводника) его необходимо удалить, как только ко­нец интубационной трубки зашел за голосовые связки. ЭТТ устанавливается таким образом, чтобы проксимальный край манжетки интубационной трубки находился сразу за голосо­выми связками. Маркировка ЭТТ нанесена по отношению к резцам или губам. Манжетка раздувается до полной обтурации трахеи.

Правильность постановки интубационной трубки определя­ют по концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO₂) и аускультации легких и желудка. Если дыхательные шумы вы­слушиваются только справа или слева, то это означает, что интубационная трубка продвинута в правый или левый (крайне редко) бронх. В этом случае трубку необходимо подтянуть на­зад до тех пор, пока дыхательные шумы будут прослушивать­ся с двух сторон одинаково.

Необходима аускультация всех отделов легких, так как про­слушивание только верхушек может привести к неправильной трактовке шумов: они могут быть проводными из другого лег­кого или желудка.

После интубации трахеи ЭТТ должна быть надежно зафик­сирована. Фиксируют или пластырем к щеке (необходимо два оборота пластыря вокруг трубки), или привязывают трубку к кляпу.

Осложнения

— Повреждение губ, зубов, языка, слизистой глотки, гор­тани и трахеи.

— Разрыв трахеи.

— Вывих черпаловидных хрящей.

— Травма голосовых связок.

Назотрахиальная интубация

Показания

— Операции в полости рта.

— Необходимость продленной интубации трахеи в пос­леоперационном периоде (так как такой вид интубации обес­печивает больший комфорт пациенту и уменьшает возмож­ность перегиба ЭТТ).

— Такая интубация также уменьшает манипуляции с шей­ным отделом позвоночника, что очень важно у больных с не­стабильностью данного отдела.

Противопоказания

— Перелом основания черепа, особенно перелом os. ethmoidalis (решетчатая кость).

— Перелом костей носа, хронические носовые кровоте­чения (носовые полипы — относительное противопоказание для интубации через нос).

Техника

Слизистая носа для анестезии и вазоконстрикции обрабаты­вается лидокаин-адреналиновой смесью. Если оба носовых хода доступны, то для интубации выбирается обычно правый, пото­му что скос большинства ЭТТ при прохождении носового хода обращен к носовой перегородке, что уменьшает вероятность травмирования носовых раковин. Размер ЭТТ ограничен из-за нижних носовых раковин. Обычно для женщин используются 6,0—6,5 мм ЭТТ, а для мужчин — 7,0—7,5 мм ЭТТ. После прохождения носового хода и глотки трубка попадает в голосо­вую щель. При назотрахеальной интубации можно использовать ларингоскоп и щипцы Магилла для облегчения проведения ЭТТ.

Осложнения

— Те же, что и при оротрахеальной интубации.

— Носовое кровотечение, подслизистые разрывы, отрыв миндалин и аденоидов.

— Инфекция гайморовых и лобных пазух, бактеремия.

Интубация в сознании

Показания

Оротрахеальная или назотрахеальная интубация показана в следующих случаях:

— ожидаемая трудная интубация у пациентов с высоким риском аспирации желудочного содержимого;

— сомнения в возможности вентиляции или интубации после индукции (например, высокая степень ожирения);

— необходимость в проверке неврологического статуса после интубации или позиционирование для хирургического вмешательства (например, пациенты с нестабильностью (пе­реломом) шейного отдела позвоночника).

Техника

Для обеспечения интубации трахеи в сознании после поло­скания 4%-ным раствором лидокаина необходимо использовать лидокаиновый спрей или распылитель для уменьшения чувст­вительности верхних дыхательных путей.

Возможно использовать проводниковую блокаду следу­ющих нервов:

Верхний ларингеальный нерв. Блокаду выполняют от места проекции рога подъязычной кости или от щитовид­ного хряща (рис. 8.2).

Точку на коже отмечают на 1 см медиальное проекции верх­него отростка подъязычной кости. Несколько сдвинув полоску кожи, иглу размером 25G проводят до соприкосновения с боль­шим рогом подъязычной кости. Затем иглу поворачивают от кости в каудальном направлении и проходят через щитоподъязычную мембрану.

Рис. 8.2. Направление иглы при регионарной анестезии подсвязочного пространства

По второй методике после местной анестезии кожи иглу вводят к верхнему отростку щитовидного хряща, проходя че­рез щитоподъязьгчную мембрану. Убедившись, что в шприц поступает воздух, вводят 2 мл 2%-го раствора лидокаина. Про­цедуру выполняют с двух сторон.

Возвратный ларингеальный нерв может быть заблокирован транстрахеальным доступом. Иглу размером 25G вводят по сре­динной линии, через крикотириовдную мембрану в просвет тра­хеи, что должно быть подтверждено аспирацией воздуха. Затем вводят 2 мл 2%-го раствора лидокаина и немедленно удаляют иглу.

После введения анесгетика пациент начинает кашлять и анестетик распространяется в проксимальном направлении. Дан­ ный вид анестезии не рекомендуется применять у больных с полным желудком из-за опасности аспирации.

При ларингоскопии в сознании, кроме проводниковой бло­кады нервов, описанной выше, можно использовать седативные препараты, такие, как мидазолам, пропофол, в комбинации с фентанидом.

Интубация через нос в сознании может быть выполнена только после адекватной анестезии местными анестетиками как местно, так и регионарно.

Перед интубацией необходимо использовать седативные препараты.

Хорошо увлажненную ЭТТ осторожно продвигают в носо­глотку.

Глубокие резонансные дыхательные шумы обычно сви­детельствуют о том, что ЭТТ находится над входом в тра­хею. Можно использовать улучшенную позицию для инту­бации («человек, вдыхающий утренний воздух»).

Об удачной интубации судят по отсутствию фонации у па­циента, наличию дыхательных шумов при вентиляции и нали­чию капнограммы.

Осложнения

Те же, что и для оротрахеальной интубации.

 

Интубация со светящимся проводником

Используется специальный гибкий волоконно-оптический проводник, по которому ЭТТ может быть вслепую установ­лена в трахею.

Интубацию проводят в затемненной операционной. ЭТТ на­девается на проводник, который затем вводится в ротовую по­лость, глотку и гортань. Правильность постановки проводника определяют по светящемуся пятну на передней поверхности шеи. Если пятна нет, значит, проводник находится в пищеводе. Наличие светового пятна на передней поверхности шеи сви­детельствует о нахождении проводника в трахее. После этого интубационную трубку сдвигают в трахею, как с обычного про­водника.

 

Интубация с фибробронхоскопом

Гибкий фиброоптический бронхоскоп состоит из специаль­ных стекловолокон, по которым передаются свет и изображе­ние. Рабочий канал фибробронхоскопа можно использовать для введения местных анестетиков, подачи кислорода или для отса­сывания слизи, крови и т.д. из трахеи. Чтобы видимость через бронхоскоп была хорошей, конец брохоскопа перед работой помещают в теплую воду или силикон. Поток кислорода в 10— 15 л/мин позволяет защитить оптику от слизи, секрета и т.д. Стандартное оборудование:

— Мундштук.

— Воздуховод (Ovassapian).

— Местные анестетики.

— Отсос.

— Фибробронхоскоп с источником света.

Показания

Гибкий фиброоптический бронхоскоп может быть использо­ван как у пациентов, находящихся в сознании, так и под нар­козом, для диагностики и интубации трахеи. Может быть ис­пользован и для интубации через нос и через рот. Должен ис­пользоваться при предполагаемой трудной интубации в первую очередь, а не как «последняя надежда».

Как предмет выбора фиброопгическая ишубация должна быть применена у больных с установленным или предполагаемым повреждением шейного отдела позвоночника, у больных с опу­холями головы и шеи, при ожирении или в случае известной или предполагаемой трудности при вентиляции и интубации.

Техника

ЭТТ надевается на бронхоскоп, к рабочему каналу подсо­единяется кислород, правой рукой контролируют положение и продвижение фиброскопа, а левой манипулируют им. При про­движении фибробронхоскопа в ротовую полость необходимо следить за тем, чтобы бронхоскоп шел строго по средней ли­нии, чтобы не попасть в периформную ямку. Конец бронхоскопа после прохождения нижнего отдела шотки переводят в перед­нею позицию и продвигают к надгортаннику.

После прохождения надгортанника, голосовых связок и верификации колец трахеи конец бронхоскопа устанавливают в нейтральную позицию. После этого ингубационную трубку сдви­гают с фиброскопа в трахею.

При большом сопротивлении ингубационную трубку следу­ет повернуть на 180° против часовой стрелки — для облегчения прохождения через голосовые связки и контакта с передней комиссурой.

 

Ретроградная интубация трахеи

Показания

Данная техника применяется в том случае, если вышеопи­санные методики оказались безуспешными. Данная техника при­менима у пациентов, находящихся в сознании и на самостоя­тельном дыхании.

Техника

После местной и проводниковой анестезии дыхатель­ных путей (как описано выше) крикотиреоидная мембрана пунктируется в/в катетером размером 18G по средней ли­нии. По катетеру в ротовую полость проводят 80 см метал­лический проводник диаметром 0,025 дюйма или эпидураль-ный катетер. В/в катетер удаляют, металлический проводник или эпидуральный катетер больной или выплевывает сам, или при помощи ларингоскопа его выводят из ротовой по­лости, и по нему продвигают интубационную трубку за го­лосовую щель.

 

 

Обеспечение проходимости дыхательных путей в экстренной ситуации

Чрескожная игольчатая крикотиреотомия

Выполняется путем установки в/в катетера размером 14G или 7,5F интродъюссера через крикотиреоидную мембрану в просвет трахеи. Кислород подается через соединения 3 мм адаптера ЭТТ непосредственно с в/в катетером или через соединение 8,5 мм адаптера ЭТТ с корпусом 2 мл шприца, а затем с в/в катетером. После установки катетера за ним необходимо постоянное наблюдение, так как смещение кате­тера может привести к баротравме, обширной эмфиземе шеи и передней поверхности грудной клетки и потере проходи­мости дыхательных путей.

Через катетер может быть осуществлена оксигенация с потоком 10—12 л/мин, но не вентиляция. Это — временное средство, и оно абсолютно противопоказано при полной об­струкции верхних дыхательных путей, так как может приве­сти к баротравме.

Некоторое подобие струйной вентиляции может быть осу­ществлено при использовании кнопки экстренной подачи кислорода, когда подача кислорода осуществляется в тече­ние 1 с, а спонтанный выдох — в течение 2—3 с. При наличии соответствующей аппаратуры возможно проведение вы­сокочастотной ИВЛ.

Осложнения

Могут включать тканевую энфизему, баротравму и пневмо­торакс. Так как верхние дыхательные пути не «защищены», возможна аспирация желудочного содержимого.

Крикотиреотомия

Это быстрый, простой и безопасный метод при обструкции верхних дыхательных путей. При разогнутой шее по средней линии в области крикотиреоидной мембраны делается попереч­ный разрез скальпелем. Ручка скальпеля используется для от-сепаровки мягких тканей и расширения щели до постановки трахеостомической или шпубационной трубки.

Регидная бронхоскопия

Необходима для обеспечения проходимости дыхательных путей при инородных телах трахеи, при травматическом по­вреждении трахеи, при стенозах. Очень важно иметь под рукой все размеры жестких бронхоскопов (включая детский). Для индукции на самостоятельном дыхании рекомендуется использовать ингаляционные анестетики.

 

Трахеостомия

Выполняется под местной анестезией перед вводным нар­козом у больных с заранее известной трудной интубацией трахеи.

Техника

Разрез обычно выполняется по третьему или четвертому кольцу трахеи. Это требует очень внимательного рассечения сосудов, нервов и перешейка щитовидной железы.

Осложнения

Включают кровотечение, ложный ход, пневмоторакс.

 

Специальные дополнения

Быстрая последовательная индукция

Показания

Больные, недавно принимавшие пищу (полный желудок), беременные, больные с высокой кишечной непроходимостью, больные с высокой степенью ожирения или с симптоматиче­ским рефлюксом.

Техника

Оборудование, необходимое для быстрой последовательной индукции:

— работающий отсос;

— различные типы и размеры клинков ларингоскопов (Макинтош и Миллер);

— различные ЭТТ на проводниках, включая на один размер меньше чем в норме.

Ассистент (сестра-анестезистка), который может выполнить прием Селика (давление на перстневидный хрящ).

Пациент преоксигенируется большим потоком 100%-го кислорода в течение 3—5 мин (денитрогенизация). Если нет времени, то четыре вдоха, по объему равные полной жиз­ненной емкости легких, приводят к такому же результату.

Во время введения гипнотика (тиопентал, пропофол, кетамин) и деполяризующего миорелаксанта ассистент выпол­няет прием Селика. Данный прием позволяет предотвратить пассивную регурппацию, уменьшить вентиляцию желудка при вентиляции маской, а также улучшает обзор голосовых свя­зок за счет смещения их в заднем направлении. Однако этот прием не предотвращает регургигации при рвоте.

По возможности нужно отказаться от вентиляции пациента маской. Интубация трахеи должна выполняться за 30—60 сек. Прием Селика вьшолняется до тех пор, пока не будет верифи­цирована правильная постановка эндотрахеальной трубки.

Если интубация неуспешна, то прием Селика вьшолняется на протяжении всех последующих попыток интубации и при вентиляции маской 100%-ным кислородом.

Замена интубационной трубки

Иногда необходима замена интубационной трубки у боль­ных, интубация которых представляла те или иные сложно­сти. Как правило, это необходимо из-за повреждения ман­жетки и невозможности выполнения тампонады полости рта.

Санируется ротовая полость и глотка. Пациент оксигениру-ется 100%-ным кислородом.

По старой интубационной трубке мягкий проводник прово­дится в трахею. Старая интубационная трубка удаляется, а но­вая по проводнику заводится в трахею. Проводник удаляется. Альтернативной методикой может служить ишубация при помо­щи бронхоскопа. Новая интубационная трубка надевается на бронхоскоп, который затем вдоль старой ингубационной трубки проводится за голосовые связки. Манжетка на старой трубке сдувается, и бронхоскоп проводится в трахею до момента оп­ределения хрящевых колец трахеи для верификации позиции. Старая трубка удаляется, а новая устанавливается в трахею так же, как описано ранее.

 

НЕКОТОРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Ключ к успеху лежит в тщательном предоперационном ос­мотре, знании алгоритма действия, возможности прибег­нуть к посторонней помощи и в наличии современного обо­рудования.

Таблица 8.1

Алгоритм действий анестезиолога при неудачной интубации

Проблема	Метод решения
Первая попытка интубации неудачна	Продолжить вентиляцию маской до следующей попытки интубации (например, при помощи бронхоскопа)
Все попытки неудачны	Пациент должен быть пробужден
Предыдущее невозможно из-за невозможности отменить хирургическую операцию (экстренное Кесарево сечение)	Должна быть продолжена вентиляция маской с применением приема Селика
Вентиляция маской затруднена или невозможна	Обеспечить оксигенацию путем постановки ларингеальной маски. Если несмотря на прилагаемые усилия насыщение гемоглобина кислородом у пациента снижается, то необходимо немедленно провести чрескожную игольчатую крикотиреотомию или хирургическую крикотиреотомию

 

Ларингоспазм

Наиболее частой причиной ларингоспазма является раздра­жение рефлексогенных зон ротоглотки, трахеи или бронхов в условиях поверхностной анестезии. Это может быть в резуль­тате попытки итубации или попадания секрета, крови, желудоч­ного содержимого или инородного тела. Способствуют разви­тию ларингоспазма гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Рефлек­торное смыкание голосовых связок вызывает появление «стридерозного» дыхания. При полной обструкции анестезио­лог не в состоянии вентилировать пациента.

Терапия

— переход на ингаляцию 100% кислородом;

— введение деполяризующих мышечных релаксантов;

— санация трахеобронхиального дерева;

— углубление анестезии.

 

Бронхоспазм

Бронхоспазм может быть как проявлением генерализованной реакции организма (бронхиальная астма), так и местного воздействия (как-то: ларингоспазм, реакция на интубацию и т.д.). Бронхоспазм также может быть проявлением анафилак­тической или анафилактоидной реакции организма на введение того или иного препарата. Кроме того, ряд препаратов (морфин, тубарин, тракриум) могут провоцировать развитие бронхоспазма из-за присущего им гистаминогенного эффекта.

Для бронхоспазма характерно тахипноэ с затрудненным выдохом, при аускультации обнаруживается жесткое дыхание. При возникновении бронхоспазма у пациента, находящегося в наркозе, отмечается резкое увеличение давления на вдохе, уве­личение сопротивления и резкое уменьшение комплаенса.

Лечение

— верификация положения ингубационной трубки. Раздра­жение карины может быть провоцирующим фактором в разви­тии бронхоспазма;

— углубление анестезии. При этом целесообразно исполь­зовать фторотан (галотан), так как последний является весьма эффективным бронходилятатором. При проведении ТВА можно ввести кетамин, так как он также обладает расслабляющим вли­янием на мускулатуру бронхов ввиду наличия симпатомиметических свойств. Однако можно использовать барбитураты и пропофол. При гипоксии необходимо увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси;

— ингаляция бронходилататоров (инсуфляция в дыхатель­ный контур). Инсуфляция препаратов позволяет минимизиро­вать нежелательные эффекты препаратов на систему кровообра­щения (изадрин, стероидные препараты);

— в/в препараты;

— симпатомиметики стимулируют B ₂-адренорецепторы и активируют аденилатциклазу в легких. Образовавшийся цАМФ вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов:

— адреналин, при введении в малых дозах (0,25—1,0 мкг/мин), воздействует преимущественно на (B ₂-ре­цепторы и, таким образом, является эффективным брон-ходилататором;

— изопротеренол — неспецифический B -агонист, вы­зывает тахикардию;

— метилксантины (эуфиллин) — 5 мг/кг каждые 30 мин, затем 0,5—1,0 мг/(кг/ч), но не более 0,5 мг в течение 4 ч. Побочный эффект — тахикардия.

— кортикостероиды (преднизолон — 30—60 мг/кг; дексазон — 4— 8 мг/кг; — целестон — 1—2 мг/кг);

— адекватное увлажнение вдыхаемого газа.

Бронхиолоспазм — крайне тяжелое осложнение интраоперационного периода. Развивается мгновенно, чаще всего в виде аллергической реакции во время вводного наркоза.

Симптомы:

— «каменный» мешок. Резко увеличивается давление на вдохе, при попытке перехода на ручную вентиляцию — ощу­щение, что интубационная трубка окклюзирована;

— тотальный цианоз;

— дыхание в легких не прослушивается.

При бронхиолоспазме очень ограничено время от начала приступа до гипоксической остановки сердца. Как правило, это происходит на 2—5 минуте. Так как анестезиолог редко сталкивается с подобным осложнением, он начинает поиски места окклюзии, переинтубации трахеи, что еще более со­кращает время, отведенное на попытку вывести больного из данного состояния.

Алгоритм действия анестезиолога при возникновении бронхиолоспазма:

— немедленный перкуссионный массаж грудной клетки, ритмичное и глубокое сдавление грудной клетки в попытке ими­тировать дыхание;

— в/в введение высоких доз стероидов (целестон — 2,0— 2,5 мг/кг);

— введение адреналина;

— введение в интубационную трубку растворов муколи-тиков.

Несмотря на своевременность и правильность проводи­мых мероприятий, смертность чрезвычайно высока и дости­гает 70—90%.

 

РОЛЬ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Регионарная анестезия может служить методом выбора у па­циентов с заведомо трудной интубацией. Однако серьезные осложнения самой регионарной анестезии (потеря сознания, остановка сердца из-за введения местных анестетиков интрава-зально) могут потребовать интубации трахеи. Нарушение про­ходимости дыхательных путей может также произойти из-за применения седативных и наркотических препаратов. Успешное использование регионарной анестезии у больных с заведомо трудной интубацией может быть обеспечено за счет использо­вания катетерных техник (продленная регионарная анестезия), тест-доз, незначительных возрастающих доз анестетика для предотвращения возможной интоксикации. Адекватность бло­ка должна проверяться до начала операции, а план «отступле­ния» (в случае развития неадекватности блока во время опе­рации, или в случае, если пациент не может больше находить­ся в определенной позиции, или если операция затянулась) должен обсуждаться с хирургом и пациентом заранее. Он может включать местную инфильтрационную анестезию, перенос опе­рации на другой день или использование техники интубации в сознании для последующего проведения общей анестезии.

Рекомендуемая литература:

Латто И.П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи.—М.: Медицина.—1989.—303 с.

Mallampati S. et al. A clinical sign to predict difficult trachea! intuba­tion: A prospective study//Can. Anaesth. Soc. J.—1985.—V. 32.—№. 4.— Р. 429.

Глава 9

МОНИТОРИНГ

В.В. Лихеанцев

СТАНДАРТЫ МОНИТОРИНГА

Основная задача интраоперационного мониторинга — повышение безопасности во время общей анестезии и по­стоянный контроль функций, которые могут пострадать в результате проводимой операции или анестезии. Таким об­разом, условно можно разделить мониторинг на мониторинг безопасности и мониторинг состояния какой-либо системы пациента.

Основная тенденция современного мониторинга — воз­можно более полный отказ от использования инвазивных методик в том случае, если это идет не в ущерб безопасно­сти больного. В любом случае необходимо стремиться со­блюдать баланс между реальной пользой от использования того или иного исследования (тем более инвазивного или сопряженного с использованием громоздкой, дорогостоящей аппаратуры) и опасностью (а также трудозатратами), связан­ной с его проведением.

Согласно рекомендациям V Всероссийского съезда ане­стезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), признано необходимым контролировать ЭКГ, пульсоксиметрию и про­водить автоматическое измерение артериального давления неинвазивным методом во время выполнения любого опера­тивного вмешательства. Данный шаг следует признать весь­ма полезным, но недостаточным.

Минимальный объем мониторинга при любом виде об­щей анестезии должен включать:

— Электрокардиографию с подсчетом ЧСС.

— Пульсоксиметрию.

— Измерение АД неинвазивным методом.

— Термометрию.

— Капнографию с определением содержания СО₂ в кон­це выдоха (EtCO₂).

— Содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂).

— Контроль (ЧД).

— Минимальный объем мониторинга при проведении регионарной анестезии или общей в анестезии с сохранен­ным спонтанным дыханием должен состоять из:

— ЭКГ.

— Пульсоксиметрии.

— Измерения АД неинвазивным методом.

— Контроля ЧД.

 

МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Электрокардиография

Непрерывный контроль ЭКГ проводят всем больным вне зависимости от типа оперативного вмешательства или вари­анта анестезии для:

— обнаружения аритмий;

— определения ишемии миокарда;

— обнаружения нарушений электролитного баланса крови;

— мониторинга функции кардиостимулятора;

— подсчета ЧСС.

Расположение электродов. Для контроля ЭКГ необходимо иметь как минимум три электрода: два активных и один элект­род сравнения («земля»). ЭКГ-сигнал достаточно маломощный (порядка 1 мВ), и поэтому на запись ЭКГ существенное влия­ние оказывают использование электрокоагулятора, движения больного и т.д. Необходимо по возможности уменьшить сопротивление под электродом, для чего тщательно смазанный электропроводным гелем электрод накладывается на чистую, пред­варительно обезжиренную кожу.

При работе с трехэлектродным кабелем ЭКГ имеет смысл проводить постоянный мониторинг либо:

— во II стандартном отведении — оптимальное отведе­ние для обнаружения и определения вида аритмий;

— в отведении V5 — для контроля ишемии миокарда, так как именно в этом отведении контролируется наиболь­шая по объему часть левого желудочка.

Еще более целесообразно мониторировать модифицирован­ное отведение V5. При этом электроды располагают:

— «правая рука» — справа под ключицей;

— «левая рука» — в положении V5;

— «левая нога» — в обычном месте.

У пациентов с заболеваниями сердца имеет смысл про­водить мониторинг ЭКГ в двух отведениях одновременно (II стандартном и V5), для чего необходимо иметь пяти­жильный кабель. Данное расположение электродов позво­ляет выявить до 80—96% случаев ишемии миокарда, про­тив 75—80% — при использовании только V5, или 18— 33% при использовании только II стандартного отведения. Большинство современных мониторов имеет выбор из двух возможностей анализа ЭКГ:

— «диагностическую» — при этом современный мони­тор производит автоматический анализ смещения сегмента ST, выявления и анализ аритмий. Недостатком является фильтр с достаточно широкой полосой пропускания (0,05—100 Гц). Анализ смещения сегмента ST во многом зависит от защиты прибора от работы электрокаутера и других электрических помех в операционной. Если еще 5—7 лет назад данный анализ в операционной был практически нереален, то совре­менные мониторы (AS3/TM, Datex, Финляндия) позволяют проводить подобный контроль достаточно надежно и эффек­тивно;

— в «режиме мониторинга» — более узкая полоса про­пускания (0,5—100 Гц), а следовательно, большая устойчи­вость к шумам и более удобно следить за нарушениями ритма.

 

Измерение артериального давления

Определение артериального давления неинвазивным методом. В настоящее время большинство мониторов осна­щено блоком для измерения АД неинвазивным методом. При этом прибор раздувает манжету с запрограммированной вра­чом периодичностью и измеряет АД осциллометрическим ме­тодом. Как правило, точность автоматических приборов срав­нима с измерением АД прямым методом.

На точность измерения влияют движения пациента, непра­вильно выбранный размер манжеты, сдавление манжеты извне. Некоторые приборы имеют режим непрерывного измерения АД, т.е. сразу по окончании измерения цикл повторяется. Данный режим очень удобен во время вводного наркоза или при не­стабильной гемодинамике, однако им не следует злоупотреб­лять, так как слишком длительное измерение АД в подобном режиме приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровообращения конечности.

Обычная кратность измерения АД — 1 раз в 5 мин. Наконец, есть приборы, позволяющие не только измерять АД в непрерывном режиме, но и моделировать на дисплее кривую артериального давления. Данные приборы достаточно хорошо работают при относительно стабильном АД, однако моделированные кривые, по крайней мере пока, могут суще­ственно отличаться от истинных при резких колебаниях дав­ления.

Прямое измерение артериального давления. В ряде слу­чаев, когда есть основания предполагать существенные колеба­ния АД во время операции, имеет смысл избрать метод его прямого измерения. В необходимый набор для измерения АД инвазивным методом входят:

— артериальная канюля. Канюляция артерии может про­изводиться двумя способами: пункционно и путем артериосекции. Для обеспечения доступа используют, как правило, a. radialis:

— электронный датчик прямого измерения АД с одноразо­вой или многоразовой камерой («домиком») и артериальной магистралью (соединяющей «домик» и канюлю), заполненные стерильным раствором. Датчик предварительно выводится на «О» и калибруется в соответствии с инструкциями к мони­тору. Промывание датчика производится либо в автоматичес­ком режиме, либо с необходимой кратностью, с тем, чтобы не допустить тромбоза измеряющей магистрали и попадания крови в «домик».

Некоторые правила определения АД инвазивным методом:

— перед постановкой артериальной канюли проводят проб­ное пережатие лучевой артерии (проба Аллена), с тем, чтобы убедиться, что кровоснабжение кисти сохраняется за счет ана­стомозов с веточками a. ulnaris;

— если катетер устанавливают повторно, место пункции следует выбрать проксимальнее предыдущей. Если ранее проводилась артериосекция, имеет смысл использовать для повторной канюляции контрлатеральную конечность;

— для корректного измерения необходимо следить за отсут­ствием в магистралях воздуха, тромбов, перегибов и т.д. Маги­страль не должна быть слишком длинной, чтобы не искажать ре­зультатов измерения («демпфированная» кривая);

— датчик измерения АД следует располагать на одном уровне с артерией.