Практическое руководство по анестезиологии

Под редакцией профессора В.В. Лихванцева

Медицинское информационное агентство

Москва

1998

УДК 616—089.5 ББК 54.5 П69

П69 Практическое руководство по анестезиологии /Под ред. В.В. Лихванцева. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. — 288 с.: ил.

ISBN 5—89481—022—1

В книге приведены современные данные о тактике, технике и возможных осложнениях различных вариантов анестезии. Представлены также фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов, применяемых в современной анестезиологии.

В отдельные главы вынесены проблемные вопросы боли и качества оценки глубины анестезии.

Книга представляет интерес как для начинающих, так и для опытных анестезиологов, а также для врачей всех специальностей, связанных с хирургией.

УДК 616—089.5 ББК 54.5

ВВЕДЕНИЕ

Долгие годы анестезиологи нашей страны были лишены возможности общения со своими зарубежными коллегами. Мы были вынуждены работать только на отечественной аппаратуре, пользоваться только отечественными препаратами и применять только те методики анестезии, которые были нам доступны. Это не могло не привести к созданию особой школы анестезиологов, адепты которой умели при минимуме возможностей обеспечить достаточно эффективный и безопасный уровень анестезии. В то же время появление ряда действительно новых, прогрессивных методов анестезии совершенно несправедливо прошло у нас незамеченным. Хотя бы в малой степени восполнить этот пробел и призвано настоящее руководство.

По-видимому, именно ограниченный арсенал сил и средств привел и к гипертрофированной оценке роли каждого врача в процессе лечения пациента. Выражения типа: «Каждому больному свое лечение», что применительно к анестезиологии, звучало как «Каждому больному — свой наркоз»,— повторялись как аксиома и давали врачу возможность как для поиска неординарных решений, так и служили оправданием многочисленных ошибок и промахов. Анестезиология — наука, которая как ни одна другая медицинская специальность способна оперировать языком математики, требует, на наш взгляд, пересмотра и таких «незыблемых» положений, как роль инструментальных и лабораторных методов исследования в оценке состояния больного. Так, очевидно, что, имея в руках данные современного ультразвукового, электрокардиографического исследований, результаты различных тестов и проб, биохимический профиль, врач-анестезиолог вправе и, более того, обязан правильно оценить состояние больного, сделать оправданный выбор в пользу того или иного метода анестезии и отвечать за проводимые мероприятия.

Одним из реальных результатов реформ последних лет стало появление на отечественном рынке наркозно-дыхательных аппаратов, мониторов и фармацевтических препаратов ведущих мировых компаний. Однако в русскоязычной литературе весьма скупо изложены возможности и правила работы с данным оборудованием.

Кроме того, широкое внедрение «Протоколов» проведения анестезии за рубежом позволило в значительной мере нивелировать различия в качестве анестезиологического пособия и привело к появлению «среднего» специалиста-анестезиолога. Данное определение отнюдь не унижает достоинства врача, а лишь констатирует положение, по которому качество анестезиологического пособия и его общие принципы определяются стандартом клиники, а не произволом конкретного специалиста. Врач вправе отступить от «Протокола», но у него должны быть для этого достаточно веские причины. Если вдуматься, то это есть не что иное, как специфическое понимание так близких нам по духу «врачебных школ».

Таким образом, одной из причин появления настоящего руководства стало стремление поделиться с читателем собственным многолетним опытом работы на современном (с более широкими возможностями) оборудовании и с современньми препаратами для общей анестезии. Другой причиной явилось стремление вынести на суд читателей некоторые «Протоколы» проведения анестезии, которые приняты в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Поскольку руководство написано в основном коллективом отделения анестезиологии Института, оно и отражает современное понимание проблем анестезиологии именно этим коллективом. В тех местах, где мнение авторов расходится с общепринятым или существует несколько равноправных точек зрения на одну и ту же проблему, авторы сочли своим долгом привести весь известный им спектр мнений, обозначив их основных адептов. Более подробно познакомиться с мнением того или иного ученого можно, обратившись к списку рекомендуемой литературы, приведенному в конце дискуссионных глав.

Последние две главы руководства полностью основаны на результатах работы, проведенной в Институте хирургии. Несмотря на то, что по стилю они явно выделяются из книги в целом, мы сочли возможным включить их в настоящее издание, так как они важны для понимания позиции авторов по ключевым вопросам анестезиологии.

Руководство не претендует на исчерпывающее изложение материала, так как не содержит ряда разделов, посвященных проблемам, которые в силу тех или иных причин не получили должного развития в Институте хирургии, например регионарная анестезия. Тем не менее, хочется надеяться, что оно будет полезно как начинающему специалисту, так и анестезиологу с большим стажем.

Руководство предполагает, что читатель знаком с основами анестезиологии.

Руководитель отделения анестезиологии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. В. Лихванцев.

Глава 1

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

В. В. Лихванцев

Основная задача анестезиолога на пооперационном этапе — свести к минимуму риск предстоящего хирургического вмешательства и общей анестезии. Для этого необходимо выявить особенности пациента, влияющие или способные повлиять на течение интраоперационного периода. Анестезиолог активно участвует в формировании плана обследования больного, назначая те или иные анализы, дополнительные исследования и при необходимости приглашая на помощь консультантов. Он дает заключение о готовности больного к операции, выбирает метод анестезии и назначает премедикацию.

Анестезиолог обязан осмотреть больного минимум дважды:

— при поступлении (или в начале предоперационной подготовки) — с целью назначения плана обследования больного и коррекции имеющихся нарушений;

— перед операцией — для решения вопроса о степени подготовленности пациента к операции, окончательного определения его физического статуса и плана ведения анестезии.

ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГА

Беседа с больным и сбор анамнеза

В ходе первичного осмотра анестезиологу необходимо решить следующие задачи:

— определить физический статус больного и степень компенсации жизненно важных функции. При этом следует опираться как на сведения, полученные в результате беседы с больным, так и на впечатления лиц, постоянно с ним контактирующих: родственников, врачей и медицинских сестер хирургического отделения. Упор только на физикальные методы исследования может подчас привести к ложным заключениям о переносимости операции, и только беседа «с глазу на глаз» помогает опытному анестезиологу почувствовать ту трудноопределимую грань, когда операция возможна и осуществима, а когда — бесполезна и, более того, опасна. Вместе с тем игнорирование данных, полученных в результате проведения инструментальных исследований, на наш взгляд, гораздо чаще приводит к ошибочным заключениям, чем принято думать;

— установить психологический контакт с пациентом. Необходимо внушить ему уверенность в исходе предстоящей операции, основанную на знании больным характера и возможных последствий анестезии, вере в профессионализм врача, понимании, что медицинский персонал сделает все возможное для обеспечения безопасности вьшолнения операции и создания максимально комфортных условий до, во время и после вмешательства. Очень важно добиться от больного желания сотрудничать, ибо только совместными усилиями медицинского персонала и пациента можно достичь наилучших результатов лечения;

— установить объем обследования и тактику предоперационной подготовки. При этом в равной степени следует избегать торопливости и излишнего упования на то, что «все проблемы не предусмотреть и основная работа все равно предстоит в операционной», и стремления провести весь комплекс исследований, возможный для данной клиники, с целью застраховаться от упреков в недооценке тяжести состояния пациента. Последнее нецелесообразно и из соображений стоимости обследования, о чем нам чем дальше, тем больше придется думать. По-видимому, следует стремиться к такому объему исследований и консультаций, после которого можно сказать: «Я знаю о больном все, что необходимо. Дальнейшее обследование не даст новых, а только подтвердит имеющиеся результаты. Больной находится на пике возможной компенсации, и дальнейшая задержка операции не приведет к снижению риска вмешательства»;

— накануне операции: убедиться в полноте проведенного обследования и лечения. Окончательно определить риск предстоящего вмешательства, план проведения анестезиологического пособия, назначить премедикацию.

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза необходимо выяснить время появления первых симптомов болезни и скорость ее прогрессирования, предварительный диагноз. Установить проводимое лечение и его эффективность. Выявить степень нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. На основании полученных данных определить возможный срок предоперационной подготовки.

Сопутствующие заболевания. Прежде всего необходимо обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, ЦНС, печени и почек, так как, с одной стороны, именно эти системы ответственны за поддержание жизнедеятельности, с другой — именно они в той или иной степени являются «органами-мишенями» во время анестезии или вовлекаются в процессы элиминации препаратов, используемых для ее (анестезии) поддержания (подробнее в главах 2—5). Беременность накладывает существенные ограничения на выбор метода анестезии. Здесь же необходимо сказать, что при возникновении сомнений анестезиолог обязан привлекать для консультаций соответствующих специалистов. Задача консультантов — помощь в интерпретации результатов тех или иных специфических лабораторных тестов или исследований и назначении соответствующего лечения. Анестезиолог не вправе ставить перед консультантом вопрос о переносимости операции и степени подготовленности больного к ней. На основании всего комплекса предоперационного обследования анестезиолог в содружестве с хирургом решает вопрос о готовности больного к операции и несет полную ответственность за принятое решение.

Проводимое лечение. Анестезиолог выясняет, какие препараты получает больной для лечения основного и сопутствующих заболеваний. Это необходимо для того, чтобы определить, как прием того или иного препарата повлияет на течение анестезии, выявить возможный синергизм или антагонизм лекарств и средств, которые предполагается использовать во время операции.

На основании точного знания фармакокинетики и фармакодинамики препаратов анестезиолог принимает решение о продлении курса лечения вплоть до дня операции или о целесообразности и времени его прекращения.

Как правило, тщательно подобранная терапия продолжается до начала операции. Исключение составляет часть препаратов, используемых для лечения стенокардии, гипертонической болезни и сахарного диабета. Некоторые общие подходы к предоперационной подготовке при наличии указанных сопутствующих заболеваний будут изложены ниже.

Аллергологический анамнез и случаи проявления побочных, извращенных реакций на лекарственные препараты собираются весьма тщательно. При этом анестезиолог старается дифференцировать истинную аллергию на тот или иной препарат от развития побочных эффектов, извращенных реакций или лекарственной несовместимости. Больной, как правило, объединяет все эти явления под одним названием «аллергия». Так, головные боли, связанные с приемом нитроглицерина, являются побочным эффектом данного препарата, а вовсе не аллергической реакцией и т.д. Выяснить это чрезвычайно важно, так как аллергическая реакция, как правило, является противопоказанием к использованию обсуждаемого агента, тогда как появление побочных эффектов далеко не всегда является препятствием к назначению необходимого препарата.

Особое внимание следует обращать на факты появления аллергических реакций на препараты, используемые для анестезии. Необходимо прицельно спрашивать больного, получал ли он когда-нибудь барбитураты, местные анестетики. Пищевая аллергия на рыбу может указывать на возможность развития реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов и гепарина; на яйца и животный белок — заставляет осторожно относиться к назначению белоксодержащих растворов и плазмы. Не стоит забывать, что если пациент упоминает об аллергических реакциях на препараты сукцинилхолинового ряда или фторотан (галотан), то это может указывать на возможность развития злокачественной гипертермии.

Чаще всего побочные эффекты от приема лекарственных препаратов проявляются в виде тошноты и рвоты. Следует тщательно выяснить, прием каких именно препаратов приводил к появлению нежелательных эффектов, и по возможности избегать их использования. Особую настороженность следует проявлять к больным, страдающим аллергическими или инфекционно-аллергическими заболеваниями: бронхиальной астмой, экземой, псориазом и т.д. Если у анестезиолога имеются обоснованные сомнения в переносимости тех или иных препаратов, применение которых планируется или возможно во время анестезии, необходима постановка соответствующих лабораторных проб.

Предшествующие анестезии. Следует обратить внимание на переносимость и эффект от назначения седативных препаратов и наркотических аналгетиков. Необходимо выяснить, были ли ранее проблемы с ларингоскопией и интубацией трахеи, постановкой внутривенных канюль и инвазивным мониторингом. Особое внимание следует обратить на пациентов, которые сообщают о возникновении серьезных осложнений во время предыдущей анестезии: остановке сердца, развитии инфаркта миокарда и/или нарушении мозгового кровообращения.

Следует помнить, что по ряду причин больной не всегда может быть осведомлен о течении предыдущих анестезий, поэтому указанием на серьезные проблемы во время ранее выполненной операции может служить информация о неожиданно длительной ИВЛ или длительном сроке пребывания в палате интенсивной терапии.

Необходимо, по возможности, выяснить, какой вид анестезии был использован ранее и были ли какие-либо нежелательные симптомы в раннем послеоперационном периоде: рвота, тошнота и т.д. При положительном ответе на последний вопрос следует тщательно продумать, как избежать указанных симптомов, может быть, даже изменить метод анестезии.

Семейный анамнез и социальный статус. Выясняют, страдают ли родственники пациента наследственными заболеваниями или наследственной предрасположенностью к каким-либо заболеваниям. Обязателен вопрос: «Отмечались ли у Ваших родственников серьезные осложнения во время анестезии? Если да, то какие?» При положительном ответе проводят соответствующее дополнительное обследование.

Курение вызывает серьезные опасения в плане развития послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания: бронхитов, пневмоний, микро- и макроателектазов. Общим правилом является полный запрет на курение за две недели до выполнения операции, что значительно снижает риск развития вышеуказанных осложнений. Распространенное мнение о том, что если человек много и долго курит, то риска не избежать, а потому не стоит и запрещать курение, — не обоснованно и опасно.

Прием алкоголя. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, как правило, снижена чувствительность к седативным, наркотическим препаратам и общим анестетикам. Необходимо тщательное исследование сердечно-сосудистой системы, печени и почек, которые часто значительно скомпрометированы. Возможно развитие надпочечниковой недостаточности. Кроме того, у данной категории больных велик риск развития делирия, тремора и гипертензии, что также необходимо учитывать во время и после анестезии. При экстренной анестезии у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, необходимо помнить о возможном развитии гипотонии и гипогликемии. Потребность в наркотических и седативных препаратах, общих анестетиках и миорелаксантах в обсуждаемом случае снижена. Часто больные, страдающие алкоголизмом, сообщают о том, что некоторое время назад им было имплантировано лекарство («Торпедо», «эспераль» и т.д.).

Нужно помнить о том, что реальное действие подобных препаратов редко превышает шесть месяцев. В любом случае это не накладывает серьезных ограничений на выбор метода анестезии. Следует лишь избегать назначения алкоголя или лекарств, приготовленных на его основе. В то же время необходимо помнить, что у данной категории больных велик риск развития непредсказуемых реакций на тот или иной препарат, и избегать полипрогмозии. Необходимо помнить, что алкоголизм, как и наркомания, — болезнь, не имеющая «срока давности». Даже если больной говорит о том, что он уже в течение ряда лет не употребляет спиртные напитки, все вышеизложенное не теряет своей актуальности.

Наркомания. У данной категории больных, как правило, снижена чувствительность к наркотическим и седативным препаратам. Необходимо тщательное исследование сердечнососудистой системы, печени и почек, которые часто значительно скомпрометированы. Возможно развитие надпочечниковой недостаточности. По возможности следует избегать использования наркотических аналгетиков (альтернатива — ингаляционный наркоз). Однако даже анестезия с применением препаратов наркотического ряда очень редко приводит к рецидиву болезни.

Осмотр больного

Анестезиолог проводит осмотр больного после лечащего врача, имея на руках результаты его осмотра и данные амбулаторного обследования и/или выписку из истории болезни другого лечебного учреждения, что существенно облегчает его задачу.

Необходимо знать рост и массу больного, так как назначение большинства внутривенных препаратов производится из расчета на 1кг массы или метр площади поверхности тела. Особое внимание обращается на состояние сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, включая верхние дыхательные пути, и ЦНС.

При общем осмотре фиксируют наличие цианоза, его локализацию и выраженность. Обращают внимание на наличие кожных поражений, особенно в зоне предполагаемой установки катетеров. Оценивают состояние микроциркуляции.

При исследовании ЦНС обращают внимание на поведение больного, его вменяемость и дееспособность. Исследуют периферическую чувствительность и движения конечностей (на предмет ранее перенесенных инсультов).

Артериальное давление измеряют на обеих конечностях. Наличие существенной разницы (более 20 мм Hg) может указывать на поражение грудного отдела аорты или ее ветвей.

Исследование пульса дает сведения о наличии (или отсутствии) аритмий. Редкий пульс может быть связан с приемом В -блокаторов, частый — с лихорадкой, сепсисом или аортальной недостаточностью. Частый слабый пульс скорее всего связан с гиповолемией. Аускультация позволяет диагностировать или заподозрить пороки сердца, экссудативньш перикардит.

Особое внимание следует обратить на анатомию ротоглотки. Толстая короткая шея и избыточная масса вызывают опасения в плане проведения ингубации трахеи. Исследуют широту открытия рта, подвижность шеи (возможная амплитуда разгибания), движения языка.

Шрамы на шее — следы перенесенных операций на щитовидной железе, трахее или трахеостомии — также вызывают настороженность анестезиолога, который может провести диагностическую ларингоскопию или фибробронхоскопию.

При выявлении значительного смещения трахеи или иной патологии ротогпотки, влияющей на успех интубации, можно предусмотреть интубацию трахеи с помощью фибробронхоскопа. Обращают внимание на состояние зубов, наличие пародонтоза. Съемные челюсти или зубные протезы извлекаются перед операцией.

Система дыхания и верхние дыхательные пути. Оценивают частоту и глубину дыхания. Частое поверхностное дыхание может свидетельствовать о болезнях ЦНС или выраженном ацидозе. Поверхностное дыхание с парадоксальным движением грудной клетки или живота может говорить о тяжелом наркотическом или алкогольном отравлении. Аускультация помогает выявить бронхит, пневмонию, отек легкого, заподозрить респираторный дистрес-синдром.

При осмотре живота обращают внимание на подвижность передней брюшной стенки, наполнение желудка (опасность регургигации), наличие перистальтики.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

При анализе результатов различных лабораторных тестов врач-анестезиолог в первую очередь обращает внимание на те параметры, которые способны повлиять на течение анестезии. Существуют обязательный набор лабораторных тестов, которые выполняются любому пациенту, поступившему в стационар, и дополнительные исследования, которые проводят только при наличии соответствующих показаний.

Любому больному, поступившему в стационар, в обязательном порядке проводятся:

— анализ крови на RW, наличие антител к вирусу гепатитов и СПИДа, группу крови и резус-фактор. Наличие антител к перечисленным возбудителям не является противопоказанием к проведению анестезии в «холодный» период болезни, но заставляет персонал принять дополнительные меры предосторожности: работа в «кольчужных» перчатках, с защитными очками и т.д. После окончания операции необходима более тщательная дезинфекция хирургического инструментария, наркозных аппаратов. Правила проведения дезинфекции определяются соответствующими приказами МЗ РФ и возможностями клиники;

— общий анализ крови. Обращают внимание на уровень НЬ и количество эритроцитов. Как правило, снижение гемоглобина на 20—25% нормы легко переносится здоровыми людьми, но может вызвать ишемию у лиц, страдающих ишемической болезнью сердца. В любом случае необходимо выяснить этиологию анемии и, при необходимости, провести коррекцию. Лейкоцитоз и ускоренное СОЭ могут свидетельствовать о воспалительном процессе, лейкопения — о заболевании крови;

— общий анализ мочи. Обращают внимание на удельный вес и наличие эритроцитов и лейкоцитов. При отсутствии изменений, жалоб больного и соответствующего анамнеза дальнейшее исследование функции мочевыделительной системы не проводят;

— рентгеноскопия органов грудной клетки. только при подозрении на патологический процесс в легких проводят дальнейшее углубленное изучение.

Из других методов исследования, при наличии соответствующих показаний, чаще всего используют следующие:

— исследование газового и электролитного состава плазмы. Проводится только при наличии указаний на нарушение газового или водно-электролитного баланса. Анестезиолог должен весьма критично оценить результаты проведенного исследования, так как данный тест относится к методам экспресс-диагностики и полученные несколько дней или даже часов назад результаты могут существенно отличаться от истинных на момент обследования;

— исследование функции внешнего дыхания. Проводят только у больных с патологией системы дыхания и недостаточностью кровообращения. Снижение жизненной емкости легких и дыхательных объемов может указывать на наличие рестриктивных заболеваний, тогда как снижение скоростных показателей более характерно для пациентов с обструктивными заболеваниями. В любом случае снижение обсуждаемых показателей на 25% заставляет анестезиолога рекомендовать проведение специфической физиотерапии, на 50% и более — тщательно разработать стратегию и тактику интраоперационной респираторной терапии, отказаться от методов анестезии, способных вызвать длительную депрессию дыхания, исследовать возможность проведения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием или в возможно более ранние сроки перевести больного на самостоятельное дыхание и т.д.

— ЭКГ. Электрокардиографическое исследование выполняют всем больным старше 40 лет, учитывая, что ИБС может протекать в безболевой форме или в виде так называемых эквивалентах стенокардии, о чем больной может и не знать. В более молодом возрасте — при наличии показаний. Помимо ИБС и ранее перенесенных инфарктов миокарда, ЭКГ позволяет диагносцировать различные виды нарушения ритма сердца;

— коагулограмма. Исследование выполняется всем больным, у которых предполагается операция на сердце, магистральных сосудах, а также если есть основания предполагать значительную интраоперационную кровопотерю. Заболевания печени служат еще одним фактором для проведения данного исследования;

— биохимический анализ крови. Проводится больным с диабетом и предполагаемой скрытой или явной почечной или печеночной недостаточностью.

Все остальные исследования выполняются только при наличии строгих показаний.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА И ХИРУРГА

Несмотря на то, что основную ответственность за исход операции несет Оперирующий Хирург, Анестезиологу принадлежит весьма важная роль в предупреждении и лечении различного рода осложнений, возникающих во время оперативного вмешательства.

Как правило, при нормальных отношениях внутри операционной бригады Оперирующий Хирург не вмешивается в действия Анестезиолога и, более того, в наиболее ответственные моменты операции выполняет некоторые его рекомендации. Например, Анестезиолог определяет время прекращения искусственного кровообращения и деканюляции сердца при операциях на сердце, выполняемых в условиях общего искусственного кровообращения. Или для предупреждения резких изменений основных показателей центральной гемодинамики по просьбе Анестезиолога Хирург производит постепенное (а не одномоментное) снятие зажима с аорты при ее протезировании. В этой связи Анестезиолог и Хирург совместно вырабатывают план дооперационного обследования и лечения больного, решают вопрос о времени проведения операции. Однако только Хирург имеет право свести воедино данные и мнения всех специалистов и принять окончательное решение о проведении операции.

В случае возникновения разногласий решающее слово принадлежит Хирургу. Анестезиолог обязан информировать Хирурга о возможных последствиях принятого решения и имеет право зафиксировать свое особое мнение в истории болезни.

При этом для отказа от проведения анестезиологического пособия могут быть только две причины:

— нежелание пациента;

— техническая невозможность выполнения операции.

Во всех остальных случаях анестезиолог обязан сделать все от него зависящее и провести анестезию.

Анестезиолог выбирает метод анестезиологического обеспечения и несет ответственность за сделанный выбор.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА И БОЛЬНОГО

Больной вправе знать все, что касается его истинного состояния, риска предстоящего оперативного вмешательства и возможных осложнений, включая вероятность летального исхода. Данный подход носит название «информированное согласие» и означает, что:

— больной вправе знать о своем состоянии все, что его интересует;

— без согласия больного невозможно выполнение ни одного исследования, манипуляции или вмешательства.

Толыхо полная откровенность анестезиолога в состоянии избавить больного от необоснованных волнений, связанных с мыслью о том, что от него утаивают истинное положение вещей, только такой подход может вьпвать его (пациента) полное доверие и желание сотрудничать. Последнее — весьма важный фактор, способный существенно повлиять на результаты лечения в целом. Вера больного в анестезиолога, возникающая в процессе общения, — необходимый компонент предоперационной подготовки, и поэтому проводить анестезию должен врач, участвовавший в дооперационном обследовании. Замена анестезиолога возможна только по очень веским причинам. Данная концепция в нашей стране представляется по меньшей мере спорной. Однако врачам, придерживающимся иных точек зрения на лечение тяжелых, крайне тяжелых или инкурабельных больных, следует помнить следующие обстоятельства:

— истинный диагноз и реальный риск оперативного вмешательства при любом врачебном подходе чаще всего являются для пациента секретом Полишинеля. Трудно сказать, что реально причиняет пациенту большие страдания: знание истинного положения вещей, пусть даже весьма печального, или терзания и сомнения, связанные с «последней надеждой», или страх, связанный с мыслью, что его обманывают (особенно у больных, диагноз которых не является приговором, а прогноз хирургического лечения представляется вполне благоприятньм);

— отнюдь не факт, что врач лучше больного может оценить все социальные, моральные, нравственные, семейные и другие факторы, способные повлиять на решение выполнять или не выполнять операцию;

— с последствиями того или иного хирургического вмешательства, хорошими или плохими, предстоит столкнуться пациентам и его родственникам: они (последствия) перестают быть проблемой анестезиолога или хирурга через дни, недели, в худшем случае месяцы после операции, а потому и право решать следует предоставить самому пациенту.

Тем не менее следует признать, что данный подход не стоит возводить в абсолют, исключения (редкие, а потому именно исключения) могут быть; кроме того, данный подход связан с большей эмоциональной нагрузкой на врача и в силу этого обстоятельства и традиций клиники не всегда легко и просто внедряется в жизнь.

Больной в предоперационном периоде должен знать:

— время, после которого ему запрещено есть и пить;

— время, когда необходимо прекратить прием тех или иных лекарственных препаратов;

— предполагаемую длительность операции;

— характер премедикации и время ее проведения;

— последовательность событий в день операции: время премедикации, транспортировки в операционную, порядок постановки катетеров и метод вводного наркоза;

— предполагаемое время (через сколыхо часов) и место пробуждения (палата интенсивной терапии, палата пробуждения или общехирургическая палата).

Следует согласовать с хирургом информацию, связанную с окончательным диагнозом, прогнозом результатов оперативного лечения и хирургической тактикой.

С больным необходимо обсудить:

— тактику анестезиологического обеспечения, включая необходимость интубации трахеи, проведения искусственной вентиляции легких или технику регионарной анестезии. Объяснить преимущество регионарной, если она предлагается, или общей анестезии в данной конкретной ситуации;

— возможность изменения анестезиологической тактики во время операции (например, переход с масочного наркоза на ишубационный);

— риск анестезии и возможные осложнения, с нею связанные. Больного необходимо предупредить о возможном возникновении головных болей, местной инфекции и повреждении нервов при регионарной анестезии; боли в горле, тошноте и рвоте после общей анестезии; лихорадке, гепатите и реакции гемолиза после переливания крови; кровопотере и пневмотораксе, связанных с постановкой катетеров в центральные вены.

Больной вправе высказать, а анестезиолог по возможности выполнить пожелания о методе проведения анестезии. Ни при каких обстоятельствах анестезиолог не вправе нарушить запрет больного на проведение тех или иных мероприятий.

Например, члены религиозной секты «Свидетели Иеговы» в силу религиозных убеждений отказываются от переливания крови и ее компонентов. Врач не вправе сделать это ни при каких обстоятельствах, но вправе отказаться проводить анестезию в подобных условиях. Решение данного вопроса, по крайней мере по состоянию на сегодня, не предусмотрено юридически и остается на совести медицинского персонала. Конечно, отказ больного от проведения тех или иных лечебных мероприятий должен быть надлежащим образом зафиксирован в истории болезни.

ЗАПИСЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ПООПЕРАЦИОННОГО ОСМОТРА

Данная запись должна содержать:

— дату и время проведенного осмотра, фамилию и должность врача;

— предполагаемый характер вмешательства;

— кратко все данные предоперационного обследования и лечения, влияющие на проведение анестезиологического пособия. Обязательно отмечаются выявленные аллергические реакции на тот или иной препарат. Фиксируются результаты предоперационного лечения и его эффективность, отклонения от нормы, их этиология и связанные с этим ограничения при проведении анестезии. При экстренной операции необходимо указать, что те или иные необходимые диагностические или лечебные мероприятия не проводились ввиду дефицита времени;

— резюме в виде оценки физического состояния больного. Оценка проводится по шкале Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists — (ASA):

— класс 1 — пациенты, не имеющие системных заболеваний;

— класс 2 — пациенты с компенсированным системным заболеванием, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность;

— класс 3 — пациенты с серьезным системным заболеванием, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения;

— класс 4 — пациенты с декомпенсированным заболеванием, требующим постоянного приема лекарственных препаратов;

— класс 5 — пациенты, которые могут погибнуть в течение 24 ч вне зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская помощь.

Если операция проводится по экстренным показаниям, к названию соответствующего класса добавляется буква «э» (экстренная).

Запись анестезиолога заканчивается заключением о предполагаемом варианте премедикации, вводного наркоза и методике поддержания анестезии. Здесь же должны быть указаны мероприятия, направленные на предупреждение осложнений, развития которых следует опасаться вследствие выявленных особенностей физического статуса больного.

Больной письменно подтверждает свое согласие на предложенный вариант анестезиологического обеспечения. На рис. 1.1 приводится стандартная форма, заполняемая анестезиологом и подписываемая больным накануне операции в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Следует иметь в виду, что хотя и имеется связь между риском анестезии и оценкой физического состояния больного, но это далеко не одно и то же.

Риск анестезии призван оценить шансы конкретного пациента перенести конкретную операцию в конкретных условиях. Подобный подход имеет два серьезных ограничения:

— существующие классификации (А.А. Бунятян, 1984) в попытке учесть все возможные факторы, влияющие или способные повлиять на результаты операции, становятся весьма громоздкими и неудобными в практическом применении. Грани между классами, в силу вышеизложенных причин, расплывчаты, и разные анестезиологи могут отнести одного и того же больного к различным классам (подклассам) и т.д. Кроме того, ни одна классификация не в состоянии учесть такие важные факторы, как квалификация хирурга, анестезиолога, наличие и качество имеющихся наркозно-дыхательных аппаратов, реальный объем мониторинга и т.д.;

— стремление детализировать физический статус и риск анестезии ничего не прибавляет к стройной системе оценки, предложенной Американской ассоциацией анестезиологов. Если мы решили, что оперативное вмешательство необходимо и неизбежно, то его результаты будут зависеть, при прочих равных условиях, именно от физического статуса больного.

И все же следует иметь в виду, что классификация ASA позволяет оценить шансы больных перенести одну и ту же конкретную операцию, но не позволяет сравнить переносимость разных операций для одного и того же больного. Например, больной, отнесенный к ASA2, имеет больше шансов перенести аортокоронарное шунтирование без жизнеопасных осложнений, чем больной, отнесенный к ASA4. Однако нельзя сказать, что больной группы ASA2 легче перенесет указанную операцию, чем больной группы ASA4 — холецистэктомию.

Рис. 1.1. Форма записи результатов пооперационного осмотра

В связи с вышеизложенным представляется, что оценка физического состояния больного по шкале ASA дает больше конкретной информации анестезиологу и точнее нацеливает его на предупреждение возможных осложнений при выполнении оперативного вмешательства.

Глава 2

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

А.В. Ситников

Осложнения со стороны легких являются второй по значимости (после осложнений со стороны сердца) причиной летальности в интра- и ближайшем послеоперационном периоде. Это связано с тем, что анестезия и операция вызывают особенно выраженную гиповентиляцию, гипоксемию и гиперпродукцию бронхиального секрета у пациентов со скомпрометированной системой дыхания. Пациенты указанной группы наиболее тяжело переносят операции на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной полости. Вместе с тем целенаправленная медикаментозная и физиотерапия в предоперационном периоде могут существенно снизить риск анестезии у лиц с заболеваниями системы дыхания.

Если у больного диагностирована гипоксия, для анестезиолога принципиально важно выявить характер расстройства. Основная задача врача-интенсивиста в принципе состоит в обеспечении оптимального уровня транспорта кислорода. Содержание кислорода в артериальной крови описывается формулой

СаО₂= [(l,37)х(Hb)х(Sa О₂)] + [(0.003)х(РаО₂)],

где 1,37 — количество кислорода, связанного с полностью оксигенированной молекулой гемоглобина, мл;

НЬ — концентрация гемоглобина (г/дл);

SaO₂ — насыщение артериальной крови кислородом;

0,003 — константа растворимости кислорода в плазме;

РаО₂ — парциальное давление кислорода в плазме крови. Из данной формулы очевидно, что для поддержания эффективной оксигенации можно:

— увеличить количество гемоглобина (переливание отмытых эритроцитов, донорской крови и т.д.). Об этом не следует забывать, так как при комбинации умеренной анемии с острой (или хронической) сердечной недостаточностью может развиться выраженная гипоксия. И одним из наиболее простых путей ее устранения может стать коррекция анемии;

— повысить насыщение кислородом артериальной крови. Здесь возможны различные варианты:

— увеличение FiO₂ (удельного содержания кислорода во вдыхаемой смеси). Данный путь имеет свои ограничения, так как дыхание 100% кислородом уже через 2 ч может привести к необратимым изменениям альвеоло-артериальной мембраны. Грозным предвестником данного состояния является увеличение альвеоло-артериальной разницы по кислороду, которая в норме не должна превышать 3—6%. В этой связи ряд современных наркозно-дыхательных аппаратов оснащен опцией, не позволяющей увеличить FiO₂ более чем до 80%. К сожалению, отечественная техника не позволяет мониторировать обсуждаемый показатель. Баллоны со сжатым кислородом, как правило, содержат кислородно-воздушную смесь с содержанием О₂ порядка 94—97%. В то же время следует учитывать, что ввиду негерметичности контура аппарат РО-6Н, проработавший год, не в состоянии обеспечить доставку газово-наркотической смеси с FiO₂ более 80—85%, даже если по ротаметрам вентиляция осуществляется «чистым» кислородом;

— создание «плато» в фазу вдоха;

— изменение соотношения вдох/выдох, вплоть до инверсного;

— изменение формы кривой потока в фазу вдоха и т.д. Гипоксия, в свою очередь, может быть:

— респираторной. Классический пример — обструкция бронха инородным телом. Кроме того, в результате ателектаза, гидро-, гемо-, пневмоторакса и т.д.;

— циркуляторной. В результате острой сердечной недостаточности, анемии снижается транспорт кислорода тканям, и гипоксия возникает вследствие дефицита кислорода в условиях неизменного его потребления. Учитывая, что коэффициент экстракции кислорода тканями никогда не может быть равен 1, необходимо создавать условия, при которых транспорт кислорода превышал бы его потребление как минимум на 50%;

— тканевой, при которой транспорт кислорода достаточен, но страдает его потребление тканями. Наиболее яркий пример — нарушение сопряжения процессов окисления и фосфорилирования при отравлении цианидами (например, при длительном, бесконтрольном применении нигропруссида Na).

Гипоксия возникает в ситуации, когда транспорт кислорода недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей организма.

Алгоритм действия анестезиолога для установления причин возникновения гипоксии и ее коррекции

Проверяются

— Поступление кислорода в контур пациента:

— нарушение в системе подачи кислорода;

— к кислородной линии подключен какой-либо иной газ;

— ротаметр кислорода неисправен или неправильно откалиброван;

— утечка в контуре;

— не работает аппарат ИВЛ;

— обструкция в контуре;

— неправильная интубация (интубация пищевода).

— Гиповентиляция.

— Нарушение веншляционно-перфузионных соотношений — ателектаз, пневмония, отек легких, респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс и т.д. Ошибочная эндобронхиальная интубация.

— Снижение кислородтранспортной функции крови — шок, анемия, метгемоглобинемия и наличие патологичеких гемоглобинов.

— Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево вследствие гипотермии, алколоза, гипокапнии, снижения уровня 2; 3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

— Право-левый шунт.

— Шок любой этиологии вызывает неадекватную перфузию тканей.

Терапия

— Переход на ручную вентиляцию чистым кислородом, поиск утечки в контуре, верификация положения интубационной трубки, аускультация легких и т.д.

— Санация трахеобронхиального дерева.

— Проверка FiO₂ кислородным анализатором.

— Терапия шока, если наблюдается нарушение перфузии тканей.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Для анестезиолога принципиально важно разделение заболеваний легких на обструктивные, связанные с нарушением пассажа воздуха через трахеобронхиальное дерево, и рестриктивные, т.е. связанные с поражением легочной паренхимы.

Рестриктивные заболевания

Рестриктивные заболевания легких связаны с нарушением податливости (растяжимости) легочной ткани и могут быть хроническими и транзиторными (проходящими). Сопротивление дыхательных путей обычно нормальное, тогда как легочные объемы в той или иной степени снижены. При изучении легочной механики обращает внимание снижение легочного комплайенса.

Транзиторные заболевания

Заболевания, связанные с поражением легочной паренхимы: пневмонии, в том числе аспирационная пневмония, — чаще всего результат рвоты или регургитации во время вводного наркоза (синдром Мендельсона). Общая анестезия вызывает угнетение всех условных и безусловных рефлексов, в том числе рефлексов со слизистой трахеи и бронхов, и таким образом создает условия для попадания в них желудочного содержимого. Данный процесс может происходить на фоне самостоятельного дыхания в результате аспирации рвотных масс (аспирация) или же в результате пассивного затекания желудочного содержимого в трахею у пациента, оперируемого в условиях тотальной миоплегии (регургитация).

И в том и в другом случае могут возникнуть бронхоспазм, ателектазирование, гипоксемия. Выраженность симптомов зависит от объема аспирационных масс и их рН. При попадании в трахею более 0,4 мл/кг аспирационных масс с рН менее 2,5 развивается состояние, описанное в литературе как синдром Мендельсона. Последний характеризуется химическим ожогом слизистой трахеи и бронхов с развитием трахеобронхита, микро- и макроателектазированием с развитием пневмонии и/или респираторного дистресс-синдрома. Смертность при синдроме Мендельсона очень высока и зависит от своевременности лечебных мероприятий.

Предрасполагающими факторами к аспирации/регургитации являются:

— замедленная эвакуация из желудка или двенадцатиперстной кишки;

— беременность;

— ожирение;

— регургитация в анамнезе.

Для профилактики аспирации и регургитации необходимо:

— тщательно готовить пациента к плановой операции (легкий ужин накануне, запрет на прием воды и пищи в день операции; пациент может быть взят на плановую операцию не ранее чем через 6 ч после приема пищи; если есть основания предполагать замедленную эвакуацию из желудка, необходимо опорожнение желудка через толстый зонд);

— промывание желудка перед экстренной операцией;

— проводить вводный наркоз и ишубацию пациента в положении с опущенным головным концом, если есть основание предполагать наличие содержимого в желудке;

— использовать прием Селика (давление рукой на перстневидный хрящ в момент интубации);

— следить за тем, чтобы манжетка интубационной трубки полностью перекрывала просвет трахеи;

— использовать желудочный зонд при любых операциях на органах брюшной полости, проводимых в условиях общей анестезии и ИВЛ;

— использовать желудочный зонд при любых операциях продолжительностью более 3 ч, проводимых в условиях общей анестезии и миоплегии.

При возникновении аспирации/регургигации следует:

— перевести больного в положение Тределенбурга и повернуть ему голову в сторону;

— тщательно санировать ротоглотку с помощью салфеток и отсоса, после чего обязательно интубировать;

— провести бронхоскопию, лаваж легких;

— при невозможности проведения санационной бронхоскопии — лаваж до «чистой воды»;

— массивная терапия стероидами;

— антибиотикотерапия — по показаниям, строго обязательна при синдроме Мендельсона или предположении о возможном его развитии;

— терапия возникших осложнений: респираторная терапия при гипоксии, медикаментозная при бронхоспазме и т.д.

Туберкулез, саркаидоз и другие заболевания, связанные с поражением легочной паренхимы, также входят в группу рестриктивных заболеваний легких. При прогрессировании данных заболеваний развивается «легочное сердце» и легочная гипертензия. Вплоть до финальной стадии газовый состав крови может оставаться нормальным.

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДС). Патофизиология заболевания связана с нарушением проницаемости альвеолярной мембраны и увеличением содержания жидкости с высоким содержанием белка в просвете альвеол и интерстиции. Альвеолокапиллярная диффузия газов резко нарушается. РДС — финальная стадия многих системных заболеваний и расстройств, например шока различной этиологии, массивной кровопотери, сепсиса и т.д. Газовый состав крови резко изменен с самого начала заболевания. Требует интенсивной медикаментозной и респираторной терапии, вплоть до проведения ИВЛ.

Четыре основных компонента считаются обязательными при проведении ИВЛ при РДС:

— прессциклическая вентиляция (менее опасна в плане баротравмы легких, которая весьма вероятна при данном страдании). При отсутствии подобной опции у вентилятора используют обычную объемную вентиляцию, но тщательно следят за максимальным давлением на вдохе (не должно превышать 30 см вод. ст.) и легочньм комплайенсом (см. главу «Мониторинг»).

— нисходящая форма кривой потока в фазу вдоха, что позволяет добиться инспираторного открытия спавшихся альвеол;

— инверсное соотношение вдох/выдох, вплоть до 4:1, — продлевает время активного транскапиллярного обмена газов;

— создание «переходящего» PEEP (positive end expired pressure — положительное давление в конце выдоха) позволяет поддерживать легкие как бы «подраздутыми», что, в свою очередь, помогает бороться с гиповентиляцией и препятствует образованию микро- и макроателектазов, последнее весьма характерно для развития РДС. В данном случае, по мнению большинства исследователей, PEEP, создаваемый при объемной вентиляции, менее эффективен, хотя данный факт, насколыхо известно, никем не был доказан.

Следует помнить, тем не менее, что в патогенезе РДС существенную роль играют вентиляционно-перфузионные расстройства, возникающие вследствие вентиляции неперфузируемых отделов легких, и наоборот.

При спонтанном дыхании происходит чередование отделов легких, участвующих в газообмене, что позволяет поддерживать ткань легких в активном физиологическом состоянии.

До настоящего времени, к сожалению, не разработано режима ИВЛ (или вспомогательной вентиляции), способного сохранить подобный механизм.

Использование режима CMV+sigh (т.е. подача двойного объема через каждые 50—100 циклов) не решает обсуждаемой проблемы, так же как и использование режимов PEEP или СРАР (continues positive airway pressure — положительное давление в дыхательных путях).

Медикаментозная терапия и профилактика РДС включает обязательное использование стероидов, антибиотиков, диуретиков и т.д. В последние годы не без успеха используются естественные и синтетические сурфактанты.

В принципе, развернутый РДС-синдром — грозное осложнение ряда заболеваний, требующее немедленной интенсивной терапии. Но даже при этих условиях смертность достигает 60— 70%.

Отек легких — интерстициальный или альвеолярный отек, возникающий чаще всего вследствие левожелудочковой недостаточности.

Лечение в первую очередь должно быть направлено на борьбу с острой сердечной недостаточностью, хотя состояние может потребовать перевода на ИВЛ и проведения респираторной терапии (см. главу «Интраоперационное управление гемодинамикой»).

Пневмоторакс

Состояние, развивающееся в результате попадания воздуха в плевральную полость. Оно возникает при:

— спонтанном разрыве шварты или буллы в легком;

— проникающем ранении грудной клетки;

— хирургической операции в соответствующей области;

— как осложнение ряда манипуляций (катетеризации подключичной или внутренней яремной вены, торако-, перикардиоцентезе и т.д.);

— как осложнение вентиляции с высоким давлением на вдохе. Возникающая баротравма и повреждение стенок альвеол могут привести к развитию пневмоторакса.

Клинические проявления пневмоторакса зависят от объема воздуха, попавшего в плевральную полость.

При малых объемах пневмоторакс может никак себя не проявлять. При больших объемах легкое коллабируется, возникает гипоксия.

Особенно опасен напряженный (клапанный) пневмоторакс — ситуация, когда происходит постоянное нагнетание воздуха в плевральную полость без его эвакуации. При этом происходит смещение средостения со сдавлением сердца и магистральных сосудов.

Диагноз ставится на основании аускультации (ослабленное дыхание), уменьшения легочного комплайенса, увеличения пикового давления на вдохе, гипоксии. Верификация — при рентгенографии легких.

Лечение

Заключается в немедленной эвакуации пневмоторакса. Пункция производится во 2—3 межреберье по среднеключичной линии.

Независимо от причин у лиц, находящихся на ИВЛ или которым предполагается выполнение операции в условиях общей анестезии, устанавливается пассивный дренаж.

Хронические заболевания:

— плевриты («сухие» и экссудативные). Следует помнить, что подавляющее большинство плевритов имеет туберкулезную этиологию;

— различные врожденные или прибретенные деформации грудной стенки;

— высокое стояние диафрагмы, которое может быть следствием ожирения, асцита, беременности и т.д.

При рестриктивных заболеваниях гипоксия первична, а нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений возникают позднее.

Обструктивные заболевания

К обструктивньм заболеваниям относятся те, которые вызывают увеличение сопротивления в дыхательных путях:

— прежде всего, по тяжести состояния и возможным неблагоприятным последствиям следует говорить о бронхиальной астме — заболевании, связанном с затрудненным выдохом вследствие экспираторной обструкции бронхов разного калибра. Последнее в свою очередь, связано с комплексом причин, включая гиперпродукцию бронхиального секрета, с повышенной сократимостью мышечного слоя верхних дыхательных путей и их отеком. Наиболее частой этиологической причиной страдания являются инфекционные заболевания легких и аллергия на различные медикаментозные и немедикаментозные вещества. Обязательна постановка аллергических проб на все препараты, которые предполагается использовать во время анестезии. Учитывая, что из всех анестезиологических препаратов наиболее выраженным бронходилатирующим действием обладает фторотан, имеет смысл продумать возможность его использования для вводного наркоза и/или для поддержания анестезии. По возможности следует избегать использования пропанидида (эпонтол, сомбревин — выраженный аллергоген, запрещенный к использованию в ряде зарубежных стран), гексенала и тиопентала Na (наличие сульфогидрильных групп может спровоцировать развитие аллергии), в меньшей степени наркотических аналгетиков;

— хронический бронхит приводит к гиперпродукции бронхиального секрета и сужению просвета бронхов и бронхиол или даже их обструкции. Наиболее распространенная причина хронического бронхита — курение. У пациентов данной группы относительно рано выявляются гипоксия и гиперкапния. «Легочное сердце» развивается на поздних стадиях заболевания как закономерный финал легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности;

— эмфизема легких — финал ряда заболеваний легких, выражающаяся в уменьшении эластичности альвеол и иных легочных структур. Это, в свою очередь, приводит к преждевременному закрытию (коллапсу) воздухоносных путей при большем, чем в норме, остаточном легочном объеме. Компенсация достигается за счет увеличения минутной вентиляции (МОД). Гипоксия и гиперкапния появляются на поздних стадиях заболевания;

— констриктивный фиброз — заболевание, связанное с гиперпродукцией бронхиального секрета повышенной вязкости, содержащего большое количество сахаров. Это приводит к обструкции дыхательных путей и их фиброзу. Больные данной группы предрасположены к развитию инфекционных заболеваний легких. Позднее появляются брохоэктазы и признаки дыхательной недостаточности.

Основной причиной гипоксии при обструктивных заболеваниях легких является нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений.

Нарушение дыхания возникает вторично, вследствие увеличенной работы дыхания по преодолению повышенного сопротивления в дыхательных путях.

Нередко больные имеют признаки как обструктивного, так и рестриктивного заболевания.

Задача анестезиолога на пооперационном этапе — выявить этиологию страдания, понять его ведущий компонент и назначить соответствующую терапию с целью добиться максимально возможного уровня компенсации.

ОБЩИЙ ОСМОТР И СБОР АНАМНЕЗА

При сборе анамнеза выясняют наличие у больного хронических легочных заболеваний (пневмония, туберкулез и т.д.), а также социальные и профессиональные факторы, способствующие их появлению: профессиональная вредность (работа в загазованном, запыленном помещении, работа с асбестом, цементом и т.д.), курение.

Обращают внимание на кашель (возможно, бронхит — необходимо углубленное исследование), нарушение дыхания.

Физикальный осмотр

При осмотре больного фиксируют внимание на:

— цианозе, который может быть проявлением целого ряда расстройств: снижения уровня транспорта кислорода, ухудшения микроциркуляции и перфузии тканей, резкого увеличения потребления кислорода тканями, снижения уровня НЬ;

— ожирении, беременности и искривлении позвоночника (указанные состояния приводят к снижению жизненной емкости и податливости легких и вызывают предрасположенность к ателектазированию и гипоксии);

— кахексии, которая в силу ряда причин (слабость мускулатуры, в том числе и дыхательной, гипопротеинемия, нарушения иммунного статуса) вызывает предрасположенность к пневмонии.

При осмотре грудной клетки отмечают выраженные экспираторные усилия, что может указывать на наличие обструктивного заболевания легких; участие вспомогательных мышц (межреберных, грудино-ключично-сосцевидной и т.д.); асимметричное движение грудной клетки при дыхании, что наблюдается при плеврите, пневмо-, гидро- и гемотораксе, поражении левой или правой ветви диафрагмального нерва.

При аускультации фиксируют тип дыхания (везикулярное, жесткое и т.д.), наличие патологических шумов и хрипов. При аускультации сердца следует иметь в виду, что акцент второго тона над легочной артерией может свидетельствовать о наличии легочной гипертензии, развившейся вследствие хронического обструктивного заболевания легких.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография, томография и компьютерная томография) остается наиболее информативным методом диагностики заболеваний системы дыхания. Из прочих следует назвать:

— исследование газового состава артериальной крови. Снижение РаО₂ ниже 60 мм Hg при вдыхании атмосферного воздуха свидетельствует о наличии гипоксии и повышенном риске развития интра- и послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания. Увеличение РаСО₂ выше 45 мм Hg в покое свидетельствует о финальной стадии легочного заболевания и об отсутствии у пациентов какого бы то ни было резерва системы дыхания. Риск развития легочных осложнений крайне высок. Имеет смысл исследовать газовый состав именно артериальной крови, в ряде случаев — смешанной венозной крови (см. главу «Мониторинг»). Исследовать газовый состав капиллярной крови («из пальца») не имеет смысла, так как слишком много факторов может привести к одним и тем же изменениям.

Помимо истинной гипоксии это могут быть:

— нарушения микроциркуляции вследствие шока, гиповолемии и т.д.;

— нарушения регионарной гемодинамики вследствие вынужденного положения руки, сосудистой патологии и т.п.;

— уровень рН, который изменяется параллельно с РаСО₂, может свидетельствовать о респираторном ацидозе или алкалозе;

— функциональное исследование легких с определением объемных и скоростных показателей — ценный дополнительный метод диагностики обструктивных и рестриктивных заболеваний, что более важно, данный тест позволяет оценить эффект предоперационной терапии и резервные возможности системы дыхания;

— электрокардиография, которая позволяет диагностировать легочную гипертензию. ЭКГ-признаками легочной гипертензии являются: смещение электрической оси сердца вправо, легочный зубец Р (высота Р более 2,5 мм), гипертрофия правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Цель предоперационного лечения — добиться максимально возможного эффекта в лечении заболеваний легких и таким образом уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания.

За две недели (в крайнем случае за 24 — 48 ч) до операции больному запрещают курить. Это позволяет уменьшить содержание карбоксигемоглобина в крови больных и вызывает смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Отказ от курения за 2—4 недели до операции позволяет надеяться на восстановление нормальной функции эндотелия бронхов.

Необходимо провести адекватную терапию выявленного инфекционного заболевания легких. Операция по возможности откладывается до полного выздоровления пациента. При наличии гидро- и гемоторакса производят пункцию с аспирацией содержимого до вводного наркоза. При наличии пневмоторакса производят дренирование плевральной полости. Пассивный дренаж (например, по Бюлау) оставляют на все время проведения ИВЛ, в противном случае высока вероятность развития напряженного пневмоторакса.

Предоперационная физиотерапия, как правило, позволяет в той или иной степени улучшить состояние больных хроническими легочными заболеваниями и, следовательно, уменьшить риск развития послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания.

При гигантских грыжах делают пробу со стягиванием, что позволяет в дооперационном периоде прогнозировать вероятность развития острой дыхательной недостаточности после операции.

Если в результате пробы выявлено значительное снижение объемных показателей, дается рекомендация хирургам проводить пластику передней брюшной стенки методами, не приводящими к уменьшению объема брюшной полости (использование синтетических материалов («сетка»), твердой мозговой оболочки и т.д.).

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ (ХЗЛ)

Как правило, больные ХЗЛ получают плановую медикаментозную терапию:

— симпатомиметики или В -агонисты вызывают бронходилатацию вследствие влияния на аденилатциклазу (увеличение содержания цАМФ приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов; препараты с неспецифической активностью в отношении В ₁ и В ₂-рецепторов: адреналин, изопротеренол и т.д. могут провоцировать развитие аритмий и тахикардии; они с осторожностью должны использоваться у больных с ИБС; время отмены препаратов перед операцией решается индивидуально; прием селективных В ₂-агонистов (алупент), как правило, продолжают до операции);

— ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин) увеличивают содержание цАМФ и обладают бронходилатирующим эффектом (данные препараты показаны больным с ХОЗЛ, бронхиальной астмой; лечение тщательно подобранной дозой препарата продолжается до дня операции; обычная доза — 300—1500 мг/сут.; эуфиллин стандартно назначается курильщикам за 7 дней до операции);

— кортикостероиды назначаются больным ХОЗЛ, нечувствительным к действию В -агонистов и ингибиторов фосфодиэстеразы; при их назначении рассчитывают на угнетение отечности эпителия бронхов и снижение их секреции, стабилизацию плазматической мембраны клеток и уменьшение секреции гистамина; тщательно подобранная терапия продолжается до операции;

— парасимпатолитики (атропин) обладают прямым бронходилатирующим эффектом вследствие угнетающего влияния на гуанилатциклазу (уменьшение содержания цГМФ); назначаются в виде ингаляций, терапия продолжается до момента операции;

— муколитики снижают и делают менее вязким секрет бронхов; назначаются в виде ингаляций, терапия продолжается до дня операции.

Премедикация

Больные, постоянно получающие В -агонисты или кортикостероиды, имеют при себе ингалятор до начала вводного наркоза.

Следует особенно осторожно относиться к назначению бензодиазепинов и наркотических аналгетиков из-за опасности угнетения дыхания с развитием гипоксии.

ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ НА ФУНКЦИЮ ЛЕГКИХ

Общая анестезия приводит к уменьшению легочных объемов и изменению вентиляционно-перфузионных соотношений. Как правило, общие анестетики снимают регулирующий эффект гипоксии и гиперкапнии на дыхательный центр. У больных со скомпрометированной системой дыхания высока вероятность развития ателектазов в послеоперационном периоде.

Послеоперационная боль еще более усугубляет расстройства легочной функции, так как ограничивает подвижность грудной к