V I. Зміст лекційного матеріалу

Тема: «Засоби для наркозу. Спирт етиловий. Снодійні та протиепілептичні засоби».

План:

Засоби для наркозу, класифікація препаратів залежно від шляхів уведення, механізм дії, вимоги до препаратів.

Засоби для інгаляційного наркозу: ефір для наркозу, фторотан, наркотан, азоту закис. Стадії ефірного наркозу. Форми випуску, особливості дії та застосування окремих препаратів.

Засоби для неінгаляційного наркозу: тіопентал-натрій, натрію оксибутират, пропанідид, кетамін. Форми випуску, особливості дії, шляхи введення.

Спирт етиловий. Місцева дія етилового спирту залежно від концентрації. Протимікробна, в’яжуча, припікальна та подразнювальна дія. Резорбтивна дія спирту етилового (вплив на цнс, функцію органів травлення). Застосування спирту етилового в практичній медицині. Гостре отруєння та допомога при ньому. Хронічне отруєння (алкоголізм), принципи лікування (тетурам, еспераль).

Снодійні засоби. Класифікація. Основні представники: фенобарбітал, етамінал-натрій, нітразепам. Форми випуску, механізм дії, вплив на фази сну, застосування, побічна дія. Гостре отруєння, методи лікування.

Протиепілептичні засоби. Основні представники: фенобарбітал, дифенін, карбамазепін, етосуксимід, вальпроєва кислота, сибазон. Форми випуску, характеристика. Основ­ні принципи фармакотерапії при епілепсії. Протисудомні властивості сибазону, використання його при епілепсії.

Засоби для наркозу. Загальна характеристика (табл.). Засоби для інгаляційного наркозу. Засоби для неінгаляційного наркозу. Спирт етиловий. Основні фармакологічні властивості. Гост­ ре і хронічне отруєння спиртом етиловим. Снодійні засоби (табл. 16). Анальгезивні засоби. Загаль­ на характеристика. Наркотичні анальгетики (табл.). Порівняльна характеристика препаратів. Гостре і хронічне отруєння. Ненаркотичні аналь­ гетики. Анальгетики-антипіретики (табл. 18).

Засоби для наркозу — це засоби, в результаті введення яких в організм виникає стан наркозу (від грец. narcosis — оніміння).

Наркоз — це оборотне пригнічення центральної нервової сис­теми, яке супроводжується знепритомленням, втратою больових та інших видів чутливості, пригніченням рефлекторної активності і розслабленням скелетних м'язів за умови збереження серцево-судинної діяльності і дихання.

Наркоз — один із методів загального знеболення.

Фармакодинаміку засобів для наркозу остаточно не вивчено. Усі препарати порушують синаптичну передачу в ЦНС. За по­слідовністю пригнічення ЦНС виділяють чотири стадії наркозу:

I. Стадія анальгезії. Спочатку знижується больова чутливість, а потім додається амнезія. Інші види чутливості, тонус скелетних м'язів і рефлекси збережені.

II. Стадія збудження. Ця стадія характеризується мовною та руховою активацією, підвищенням AT, порушенням дихання, підсиленням усіх рефлексів (можлива зупинка серця, блювання, бронхо- і ларингоспазм).

III. Стадія хірургічної анестезії. У пацієнта відсутні всі види чу­тливості, пригнічені рефлекси м'язів; відновлюється нормальне дихання, стабілізується AT. Зіниці розширені, очі відкриті. На цій стадії виділено чотири рівні.

IV. Стадія відновлення функцій ЦНС. Спочатку відновлюють­ся функції спинного мозку, а потім функції кори великих півкуль.

Класифікація препаратів для наркозу

1.    Засоби для інгаляційного наркозу:

а) леткі рідини — ефір, фторотан (галотан), метоксифлуран, десфлуран, енфлуран, ізофлуран тощо;

б)       гази — азоту закис, циклопропан тощо.

2.    Засоби для неінгаляційного наркозу:

а) порошки у флаконах — тіопентал-натрій, кеталар (кетамін, каліпсол);

б) розчини в ампулах — натрію оксибутират, пропанідид (сомбревін), тропофол (диприван).

Загальна характеристика засобів для інгаляційного нар­ козу:

—уводять за допомогою спеціальної апаратури;

—наркоз легко керується;

—більшість препаратів справляють подразливу дію на слизові оболонки дихальних шляхів, спричинюють відчуття ядухи, трав­мують психіку пацієнта;

—потрапляють в атмосферу і можуть мати шкідливий вплив на медичний персонал.

Ефір для наркозу — летка рідина з різким запахом, що швидко руйнується на світлі, тому необхідно перевіряти якість перед за­стосуванням. Температура кипіння - 35 °С. Вогненебезпечний. Ефір добре розчиняється у воді, жирах та ліпідах. Є сильним анес-тезувальним засобом. Має широкий спектр наркотичної дії і вели­кий коефіцієнт безпеки застосування.

Побічні явища:

— виразна стадія збудження;

—сприяє звільненню катехоламінів, що може призвести до аритмії, підвищенню рівня глюкози в крові;

—після наркозу можуть з'явитися нудота, блювання і закрепи;

—унаслідок швидкого випаровування ефіру з поверхні дихаль­них шляхів можуть розвинутися пневмонії;

—   у дітей може спричинити судоми. Для їх усунення використовують тіопентал.

Фторотан (галотан) — летка рідина. Руйнується на світлі, тем­пература кипіння — 50 °С. Фторотан не горить і в суміші з ефіром запобігає горінню останнього. Фторотан погано розчиняється у воді, але добре — в жирах та ліпідах. Фторотан сильний анестетик (перевищує властивості ефіру як анестетика втричі, а азоту за­кис — у 50 разів), але справляє помірну анальгетичну дію.

Побічні явища:

—пригнічення дихання;

—аритмія серцевих скорочень, пов'язаних зі збудженням (3-ад-ренорецепторів міокарда, тому під час наркозу не можна вводити атропін і катехоламіни (адреналін, норадреналін). У разі появи аритмії вводять р-адреноблокатори (анаприлін);

—серцева недостатність;

—артеріальна гіпотензія;

—психічні зміни;

—гепатотоксичний, нефротоксичний, мутагенний, канцеро­генний і тератогенний ефекти;

—в осіб, що працюють з фторотаном, можуть бути алергійні реакції.

Ізофлуран, ефлуран, десфлуран справляють менший вплив на серцево-судинну систему.

Азоту закис — газ, що не вибухає, але підтримує горіння. Пре­парат не подразнює слизові оболонки дихальних шляхів. Вводять у суміші 80% азоту закису та 20% кисню. Анестезія настає через 3—5 хв. Стадії збудження немає. Наркоз поверхневий, тому азоту закис використовують для базисного наркозу і нейролептоанальгезії. Використовують препарат для знеболювання при тяжких травмах, гострому панкреатиті, інфаркті міокарда, під час пологів то­що.

Побічні явища:

—зрідка — нудота, блювання, аритмії серцевих скорочень, ар­теріальна гіпертензія;

—гіпоксія — виникає внаслідок тривалого введення азоту за­кису. Важливо підтримувати вміст кисню в газовій суміші на рівні не менше ніж 20%. Після закінчення подачі азоту закису продов­жують давати кисень протягом 4—5 хв.

Загальна характеристика засобів для неінгаляційного нар­ козу:

— вводять внутрішньовенно, внутрішньом'язово або ректально;

—наркоз настає відразу без стадії збудження;

—не забруднює атмосферу;

—наркоз погано керується.

                     Класифікація засобів для інгаляційного наркозу за тривалістю дії:

— препарати короткої тривалості дії (тривалість наркозу 5—10 хв): пропандид (сомбревін), кетамін (кеталар, каліпсол), альтезин, диприван;

— препарати середньої тривалості дії (тривалість наркозу 20—40 хв): тіопентал-натрій, гексенал;

— препарати довгої тривалості дії (тривалість наркозу 90—120 хв): натрію оксибутират.

Тіопентал-натрій — порошок жовтуватого або жовтувато-зеле­ного кольору, легко розчинний у воді. Розчин готовлять ex tempore на стерильній воді для ін'єкцій. Вводять внутрішньовенно (повіль­но) або ректально (дітям). Наркоз настає відразу і триває 20 хв.

Побічні явища:

—артеріальна гіпотензія;

—ларингоспазм, бронхоспазм, рефлекторна зупинка серця;

—підсилення секреції бронхіальних залоз.

Натрію оксибутират — білий порошок, легко розчинний у воді. Випускається в ампулах 20% по 20 мл. Вводять внутрішньовенно повільно, зрідка — внутрішньом'язово або внутрішньо. В резуль­таті внутрішньовенного введення настає стадія наркозу через 30 хв і триває 2—4 год.

Побічні явища:

—рухове збудження, судомні тремтіння кінцівок і язика— внаслідок швидкого внутрішньовенного введення;

—блювання;

—рухове і мовне збудження під час виходу з наркозу.

Кетамін (кеталар, каліпсол) — білий порошок, легко розчин­ний у воді і спирті. Кетамін призводить до дисоційованої загальної анестезії, яка характеризується кататонією, амнезією і анальгезією. Кетамін вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Трива­лість наркозу — 10—15 хв залежно від способу введення. Застосову­ють препарат для введення в наркоз, а також для його підтриман­ня. Кетамін можна використовувати також амбулаторно під час короткочасних хірургічних втручань.

Побічні явища:

—артеріальна гіпертензія, тахікардія;

—підвищення внутрішньочерепного тиску;

—гіпертонус, м'язовий біль;

—галюцинаторний синдром (хворі потребують спостереження після операції).

Кетаміновий наркоз не слід застосовувати хворим з порушен­ням психіки та епілепсією.

Пропанідид (сомбревін) вводять внутрішньовенно повільно. Наркоз настає через 20—40 с і триває 3—5 хв. Використовують пре­парат для введення в наркоз, а також в амбулаторних умовах під час короткотривалих операцій і для діагностичних досліджень (біопсія, зняття швів, катетеризація).

Побічні явища:

—брадикардія, артеріальна гіпотензія, серцева недостатність;

—бронхоспазм, анафілактичний шок;

—тромбофлебіт.

Особливості роботи із засобами для наркозу:

— тіопентал-натрій та інші барбітурати не можна змішувати в одному шприці з кетаміном, дитиліном, пентаміном, аміназином і піпольфеном, оскільки внаслідок фізико-хімічної взаємодії утво­рюється осад.

Заходи запобігання ускладненням унаслідок застосування засобів для наркозу:

—вибухонебезпечні речовини комбінують з фторотаном;

—неінгаляційні анестетики комбінують з інгаляційними засо­бами для наркозу, щоб зменшити або усунути стадію збудження, відчуття ядухи, психічну травму;

—перед наркозом для зменшення рефлекторних реакцій і обме­ження секреції залоз пацієнтам роблять премедикацію (підготовку до операції) — вводять атропін (або інший м-холіноблокатор); для усу­нення болю — анальгетики (фентаніл, промедол тощо), для по­силення розслаблення скелетних м'язів — міорелаксанти (тубо-курарин); для зменшення проявів алергії — антигістамінні (димед­рол, піпольфен) препарати. Для премедикації призначають також транквілізатори, нейролептики, гангліоблокатори, клофелін та інші лікарські засоби.

Таблиця. Засоби для наркозу

Назва препарату	Форма випуску	Спосіб застосування
Засоби для інгаляційного наркозу
Ефір для наркозу (Aether pro narcosi)	Флакони по 100 і 150 мл	2-4 об.% — анальгезія та втрата свідомості; 5-8 об.% — поверхневий наркоз; 10-12 об.% — глибокий наркоз. Інгаляційно
Фторотан (Phthorothanum)	Флакони по 50 мл	3—4 об.% — для введення в наркоз; 0,5-2 об.% — для підтримки хірургічної стадії наркозу. Інгаляційно
Азоту закис (Nitrogenium oxydulatum)	Стальний балон	70-80 об.%. Інгаляційно
Засоби для неінгаляційногс наркозу
Пропанідид (Propanididum)	Ампули по 10 мл 5% розчину	Внутрішньовенно 0,005-0,01 г/кг
Тіопентал-натрій (Thiopentalum- natrium)	Флакони по 0,5 і 1 г	Внутрішньовенно 0,4-0,6 г
Натрію оксибутират (Natrii oxybutyras)	Порошок; ампули по 10 мл 20% розчину; 5% сироп у флаконах по 400 мл	Внутрішньовенно 0,07-0,12 г/кг; внутрішньо 0,1—0,2. г/кг
Кетамін (Ketaminum)	Флакони по 20 мл (з умістом в 1 мл 0,05 г препарату)	Внутрішньом'язово 0,006 г/кг; внутрішньовенно 0,002 г/кг

Спирт етиловий при місцевому застосуванні дає виразний антисептичний, а також подразливий та в'яжучий ефект (див. лек­цію № 3). Резорбтивна дія препарату проявляється пригніченням ЦНС, що є причиною гострих і хронічних отруєнь при вживанні спиртних напоїв. Спирт етиловий при внутрішньому застосуванні швидко всмоктується (особливо натще) в основному в тонкій ки­шці і приблизно 20% — у шлунку. В організмі 90% етилового спир­ту підлягає біотрансформації до вуглекислого газу і води. Окиснюється в печінці з виділенням енергії (7,1 ккал/г). Спирт етиловий у незміненому вигляді виділяється легенями, нирками і потовими залозами.

Пригнічувальна дія спирту етилового залежно від концентрації в крові і тканинах мозку має З стадії:

—стадію збудження;

—стадію наркозу;

—агональну стадію.

Як засіб для наркозу спирт етиловий не використовують, оскільки він має неширокий спектр наркотичної дії, а також спри­чинює виражену стадію збудження. Слід зазначити його дію на центри терморегуляції, яка проявляється підвищенням тепловід­дачі за рахунок розширення судин шкіри, що вказує на пригнічен­ня судинно-рухового центру. Ось чому на холоді спирт етиловий сприяє переохолодженню.

Спирт етиловий підсилює секреторну активність слинних та шлункових залоз. Активність пепсину за низьких концентраціях (до 10%) спирту не змінюється, а при збільшенні концентрації знижується. Спирт етиловий 40% пригнічує не тільки секрецію со­ляної кислоти, але і травну активність шлункового соку.

Застосування резорбтивної дії спирту етилового:

—парентеральне годування хворих на кахексію, що перебува­ють у критичному стані. Додають 5% розчину етанолу в протишо­кові рідини;

—при отруєнні спиртом метиловим вводять у вену у вигляді 10% розчину;

—припинення передчасних пологів.

Унаслідок тривалого застосування виникає звикання та лікар­ська залежність (психічна і фізична).

Гостре отруєння спиртом етиловим відбувається при його кон­центрації 3—4 г/л і характеризується ознаками глибокого при­гнічення ЦНС. Стадію ейфорії та збудження змінює кома. Потер­пілі втрачають свідомість, знижується температура тіла, шкіра стає вологою, холодною на дотик, пульс частий, слабкого наповнення, з'являється асфіксія, ціаноз, знижується серцева діяльність, мож­ливі судоми, марення, мимовільне виділення сечі та калу. Смерть настає від паралічу дихального центру і зниження серцевої діяль­ності.

     Під час лікування гострого отруєння спиртом етиловим слід:

— запобігти припиненню дихання і аспірації блювотними ма­сами;

—для підтримання функції серцево-судинної системи призна­чають серцеві глікозиди;

—якщо збережена функція нирок, проводять форсований діу­рез за допомогою фуросеміду;

—вводять препарати: натрію гідрокарбонат (для усунення аци­дозу), глюкозу з інсуліном (для окиснення спирту) тощо.

Хронічне отруєння (алкоголізм) характеризується звиканням, психічною і фізичною залежністю, синдромом абстиненції. Пос­тійне тривале застосування алкоголю призводить до порушення функції внутрішніх органів і систем. У вагітних вживання спирт­них напоїв може стати причиною алкогольного синдрому плода: мікроцефалія, затримка розумового розвитку дитини аж до оліго­френії, м'язова гіпотонія, аномалія розвитку серця і статевих орга­нів. Особливо небезпечний період з 4-го по 10-й тиждень вагітності.

Серед фармакологічних засобів для лікування алкоголізму ефе­ктивним є тетурам (дисульфірам, антабус). Суть лікування полягає у тому, що коли призначають тетурам разом з 20—30 мл горілки, порушується окиснення спирту на рівні ацетальдегіду, у пацієнта з'являються гіперемія обличчя, артеріальна гіпотензія, тахікардія, підвищення потовиділення, порушення дихання, блювання, страх смерті. Це може тривати від ЗО хв до декількох годин. Таким чи­ном у пацієнта виробляється відраза до алкоголю. Тетурам не при­значають особам віком понад 50 років, при серцево-судинних за­хворюваннях, патології печінки, нирок і обміну речовин.

Є пролонгована форма тетураму — стерильні таблетки для імп­лантації еспераль. У деяких випадках з метою негативної реакції на алкоголь також використовують блювотний засіб — апоморфін, різні психотропні засоби. Але поки що ефективних лікарських за­собів для лікування алкоголізму немає.

Снодійні засоби — це лікарські препарати, що сприяють за­сипанню і забезпечують необхідну тривалість та глибину сну. Во­ни пригнічують міжнейронну (синаптичну) передачу в ЦНС.

Класифікація снодійних препаратів

1. Агоністи бензодіазепінових рецепторів: похідні бензодіазепіну нітразепам, діазепам (седуксен, сибазон), феназепам, нозепам, лоразепам; препарати різної хімічної будови зопіклон (імован).

2. Снодійні засоби з наркотичним типом дії: похідні барбітурової кислоти: етамінал-натрій, барбаміл, фенобарбітал, аліфатичні сполуки (хлоралгідрат).

Похідні бензодіазепіну дають анксіолітичний (усунення пси­хічного напруження), снодійний, седативний (заспокійливий), про-тисудомний і м'язоворозслаблювальний ефекти. Механізм їх сно­дійної дії пов'язують із взаємодією зі спеціальними бензодіазепіновими рецепторами, внаслідок чого вони посилюють ГАМК (γ-аміномасляна кислота) — міметичний, тобто гальмівний вплив на ЦНС.

Снодійний ефект після застосування нітразепаму настає через 30—60 хв і триває до 8 год. Нітразепам потенціює дію засобів для наркозу, спирту етилового. Препарат кумулює. При тривалому за­стосуванні спричинює звикання. На відміну від барбітуратів, має незначний вплив на структуру сну, спричинює менший ризик роз­витку лікарської залежності.

Застосовують нітразепам при порушеннях сну різного характе­ру, а також при неврозах та в комбінації з протисудомними засоба­ми для лікування хворих на епілепсію.

Побічні явища:

—сонливість;

—атаксія; порушення координації рухів;

—рідко — нудота, тахікардія, алергійні реакції.

Нітразепам протипоказаний вагітним, при міастенії, захворю­ваннях печінки та нирок з порушенням їх функцій, а також водіям та іншим особам, діяльність яких потребує швидкої психічної та фізичної реакції.

До снодійних засобів з наркотичним типом дії відносять похід­ні барбітурової кислоти. Барбітурати мають суттєві недоліки і за­стосування їх як снодійних обмежене.

Фенобарбітал — призначають дорослим як снодійний засіб за 1 год до сну (тривалість дії — 6-8 год) і як заспокійливий та спаз­молітичний засіб. Для лікування хворих на епілепсію призначають за схемою, починаючи з дози 0,05 г 2 рази на день і поступово під­вищуючи дозу до усунення нападів, а для заключного курсу дозу поступово знижують. Фенобарбітал має здатність спричинювати індукцію мікросомальних ферментів печінки, що слід враховувати при комбінованому застосуванні з іншими препаратами, ефект від яких може при цьому знижуватися.

Етамінал-натрій призначають внутрішньо при порушенні заси­нання за 30 хв до сну і як заспокійливий засіб.

Побічні явища снодійних:

—постсомнічні порушення: сонливість, головний біль, м'язо­ва слабість, порушення координації, менструального циклу;

—дратівливість, неврози і навіть психози (внаслідок скорочен­ня парадоксальної фази сну);

—психічна і фізична залежність (наркоманія) як наслідок три­валого застосування;

—толерантність (у результаті тривалого застосування);

— симптоми абстиненції: дратівливість, пітливість, нервоз­ність, порушення зору;

—диспепсичні явища;

—алергійні реакції.

Особливості роботи зі снодійними препаратами:

— регламентоване зберігання, відпуск і призначення;

— курс лікування не перевищує 4 тиж;

— у разі одночасного застосування з психостимуляторами або анальгетиками взаємно послаблюється ефект.

Таблиця. Снодійні засоби

Назва препарату	Форма випуску	Спосіб застосування
Нітразепам (Nitrazepamum)	Таблетки по 0,005 і 0,01 г	Внутрішньо по 0,005-0,01 г за 30 хв до сну; по 0,005-0,01 г 2—3 рази на день (при неврозах)
Фенобарбітал (Phenobarbitalum)	Порошок; таблетки по 0,05 і 0,1 г	Внутрішньо по 0,1 г за 1 год до сну; по 0,01-0,05 г 2—3 рази на добу (як заспокійливий засіб)
Етамінал-натрій (Aethaminalum-natrium)	Порошок; таблетки по 0,1 г	Внутрішньо по 0,1-0,2 г за 30 хв до сну або ректально (в клізмах) по 0,2—0,3 г; внутрішньо­венно повільно 5-10 мл 5% розчину

Гостре отруєння барбітуратами виникає внаслідок випадково­го або навмисного передозування. На першій стадії отруєння у по­терпілих спостерігають слабість, сонливість, головний біль. Не­вдовзі — глибоке пригнічення ЦНС: втрачається свідомість, по­слаблюються рефлекси, пригнічуються центри довгастого мозку, у зв'язку з чим пригнічується дихання, знижується AT, шкіра і сли­зові оболонки стають блідими з ціанотичним відтінком.

Лікування гострих отруєнь полягає в прискоренні виведення препарату з організму і підтримці життєво важливих функцій. Проводять промивання шлунка (якщо отрута не всмокталася в кров), дають адсорбівні засоби, сольові проносні. Проводять фор­сований діурез. При великих концентраціях отрути в крові прово­дять гемосорбцію, а також перитонеальний діаліз і гемодіаліз.

У тяжких випадках проводять штучне дихання. Застосовують також судинотонізувальні і кардіотонічні засоби, антибіотики для профілактики пневмонії.

Больові відчуття супроводжують багато патологічних ста­нів і погіршують перебіг основного захворювання, а у випадку травматичного шоку можуть бути причиною смерті. Ось чому таке велике значення в медицині мають анальгезивні засоби.