В зависимости от локализации очага эндометриоза.

Эндометриоз тела матки. Патогномоничными клиническими проявлениями эндометриоза тела матки являются: длительные и/или обильные менструации, приводящие к возникновению вторичной анемии, появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта; боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70 % больных), особенно в переднезаднем размере («шаровидная» матка), тестоватая консистенция. При этом размеры матки циклически изменяются: во время менструации отмечается ее увеличение, в межменструальный период — уменьшение, иногда до первоначальной величины. Может определяться мелкая узловатая шероховатость поверхности матки и болезненность этих узелков при пальпации.

Клиническая картина при внутреннем эндометриозе определяется степенью поражения мышечного слоя матки. «Симптомными» следует считать II—IV степени заболевания, а также узловую форму аденомиоза.

Эндометриоз маточных труб и яичников часто сочетается с аденомиозом. Ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие.

Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, прогрессирующая дисменорея (рвота, головокружение, похолодание конечностей), общая слабость, нарушение трудоспособности. Спаечный процесс в малом тазу может приводить к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурия). Может наблюдаться субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Эндометриоз маточных труб и яичников при гинекологическом исследовании характеризуется увеличением размеров придатков, тяжистостью, неподвижностью, они фиксированы в позадиматочном пространстве и болезненны при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования овоидной или округлой формы до 8-10 см в диаметре, тугоэластической консистенции, расположеннные сбоку или кзади от матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно во время менструации и предменструального периода.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Как правило, процесс вторичный, развивается при наличии эндометриоидных кист яичников, при ретроцервикальном эндометриозе.

Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице.

При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки.

Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза в виде мелкоузловой или диффузной формы непосредственно у шейки матки в ретровагинальной клетчатке. Это разновидность глубокого эндометриоза.

Гинекологическое исследование характеризуется выраженной болезненностью при исследовании заднего свода влагалища, ограничением подвижности органов малого таза, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки. Все эти изменения наиболее выражены в предменструальный период и во время менструации.

Эндометриоз шейки матки и влагалища. Эндометриоз шейки матки наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию, биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют.

Эндометриоз влагалища может быть первичным или является следствием ретроцервикального эндометриоза. Симптомы: пре- и постменструальные кровянистые выделения. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище и внизу живота во время менструаций, часто диспареуния. При распространении процесса на переднюю стенку влагалища наблюдается учащенное и болезненное мочеиспускание.

При осмотре в зеркалах визуализируется в виде красноватых или синеватых точек или узелков, иногда кровоточащих спонтанно или от прикосновения. Эти образования меняют свой вид и размеры в течение менструального цикла — перед менструацией и во время нее значительно увеличиваются, часто кровоточат, а затем уменьшаются до первоначальных размеров. При пальпации они определяются как болезненные узелки или мелкокистозные образования.

Эндометриоз наружных половых органов. Чаще поражаются большие половые губы, реже — малые и большие железы преддверия. Эндометриоидный очаг четко ограничен, мягковатой консистенции, нередко имеет вид «синюшных глазков» или кист. Кожа над очагами поражения интактная, но может подвергаться эрозированию. Во время менструаций очаги увеличиваются в размерах, появляется геморрагическое отделяемое шоколадного цвета.

Диагностика эндометриоза.

1. Жалобы.

2. Анамнез.

Роды, выскабливания полости матки, операции на органах малого таза, диатермокоагуляция шейки матки, неэффективное лечение воспалительных процессов матки и придатков матки, длительное ношение ВМК, эндометриоз у матери, сестер.

3. Гинекологический осмотр.

4. Лабораторная диагностика не разработана.

Гормональные исследования позволяет выявить отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла и увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла. Но эти симптомы неспецифичны для эндометриоза. Уровень СА-125 — вещества, синтезируемого производным целомического эпителия и являющегося маркером рака яичников, — значительно повышается при среднетяжелом и тяжелом, но остается в пределах нормы при минимальном и легком эндометриозе.

5. Ультразвуковое исследование.

Является основным методом диагностики эндометриоза яичников. Для эндометриоидных кист яичников характерна мелкодисперсная эхопозитивная взвесь, так как содержимым этих кист являются менструальноподобные выделения.

Диагноз других форм эндометриоза по данным УЗИ можно только заподозрить, так как этот метод позволяет судить только о косвенных признаках его наличия.

При аденомиозе можно выявить эхонегативные структуры в миометрии, участки повышенной эхогенности в нем. При ретроцервикальном эндометриозе обнаруживают плотные образования в ретроцервикальной клетчатке, болезненные при дотрагивании влагалищным датчиком.

6. Кольпоскопия.

Используется для диагностики эндометриоза шейки матки, проводится накануне и после менструации (на 6-7 день цикла).

7. Гистероскопия проводится при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки не позднее 5—7 дня цикла.

Обнаруживаются эндометриоидные ходы в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой тела матки, из которых изливается кровь (симптом «пчелиных сот»). На следующий день после гистероскопии часто проводится гистеросальпингография. Проводится с использованием водорастворимого контрастного вещества, позволяет обнаружить «законтурные затеки», которые образуются при затекании контраста в «глазки» аденомиоза.

8. Лапароскопия с последующей биопсией.

Представляет собой наиболее точный инструментальный метод диагностики перитонеального эндометриоза. Высокая разрешающая способность оптической техники позволяет рассмотреть очаги эндометриоза на ранних этапах развития и провести дифференцированное лечение различными видами энергий в зависимости от формы заболевания. Общие лапароскопические признаки эндометриоза - черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на поверхности брюшины, «шоколадные кисты» яичников, спаечный процесс в малом тазу.

9. Магнитно-резонансная и рентген-компъютерная томография.

Не являются основными методами диагностики ввиду их высокой стоимости.У больных аденомиозом в миометрии определяются диффузные образования без четких контуров, внутри патологических очагов регистрируются сигналы с высокой интенсивностью, характеризующиеся нарушением нормальной анатомии разделительной зоны эндометрий/миометрий (толщина составляет 6 - 12 мм при аденомиозе). При эндометриоидных кистах яичников определяется гетерогенный сигнал интенсивности, плотная капсула и неровные контуры.

10. Маркеры эндометриоза.

Специфические биохимические маркеры эндометриоза неизвестны. Уровень СА-125 — вещества, синтезируемого производным целомического эпителия и являющегося маркером рака яичников, — значительно повышается при среднетяжелом и тяжелом, но остается в пределах нормы при минимальном и легком эндометриозе. Чувствительность исследования уровня СА-125 при эндометриозе невысока и составляет всего 20—50 %, что снижает его диагностическую ценность.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальный диагноз проводят у пациенток с эндометриоидными кистами яичников с опухолями яичников, тубоовариальными образованиями, миомой матки. При тяжелых формах эндометриоза с прорастанием в прямую кишку необходима дифференциальная диагностика с раком шейки и тела матки.

Лечение эндометриоза:

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ:

В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре- и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, повышение качества жизни.

При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия в соответствии с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения и развития эндометриоидного процесса и индивидуальный подход к каждой пациентке. В связи с этим, выбор метода лечения эндометриоза должен определяться следующими факторами:

1. Возрастом пациентки и планированием ею беременности;

2. Локализацией и распространением патологического процесса;

3. Клинической картиной;

4. Характером нарушений;

5. Состоянием иммунной системы;

6. Длительностью течения заболевания.

Основные виды лечения:

1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия.

2. Хирургическое лечение:

• органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;

• радикальное: удаление матки и яичников, а также других очагов эндометриоза.

3. Комбинированное.

Консервативное лечение эндометриоза:

В основе консервативного лечения эндометриоза лежит длительная гормональная терапия.

Гормональные репараты, применяемые для лечения эндометриоза следующие:

• Комбинированные оральные контрацептивы (однофазные) назначают на 6-9 месяцев в непрерывном режиме (Жанин, Логест, Регулон и др.);

• Производные норстероидов (Левоноргестрел): в последнее время все большую популярность приобретает применение левоноргестрел-содержащей гормональной внутриматочной системы “Мирена”. Спираль устанавливается на 5 лет. Преимущество данного метода в том, что гормональный компонент «Мирены» действует преимущественно местно;

• Пролонгиророванные гестагены (Депо-Провера): препарат вводят внутримышечно 1 раз в 2-3 месяца, общий курс лечения 6-9 месяцев;

• Производные андрогенов (Даназол, Гестринон) на 3-6 месяцев;

• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Золадекс, Бусерелин, Люкрин-депо и др.) курсом до 6 месяцев.

Неспецифическая противовоспалительная терапия:

• напроксен по 250 мг 2—З раз/сут.;

• индометацин по 25 мг З раз/сут.;

• нимесулид 100 мг 1—2 раз/сут.

Седативные препараты.

Поддержание функции гепатобилиарной системы:

• Диета, богатая белками и витаминами;

• Гепатопротекторы:

- облепиховое масло по 1 чайной ложке 2—3 раз/сут.;

- метионин по 0,05 г 3 раз/сут.;

- силибинин (легален, карсил, силимарин) по 1 драже 3-4 раз/сут.;

- эссенциале по 1 капсуле 3—4 раз/сут.;

- хофитол по 1 табл. 3 раз/сут.

Рассасывающая терапия:

• лонгидаза 3 000 ЕД в/м или ректально в виде свечей 1 раз в 3 дня - № 10;

• вобензим по 5 табл. 3 раз/сут. в течение 16—30 дней.

Иммуномодуляторы.

Витаминотерапия:

• витамин В₁ (тиамин) по 2,0 мл 1 раз/сут. в первой половине цикла в течение 3 месяцев;

• витамин В₆ (пиридоксин) по 1,0 мл 1 раз/сут. в/м курсами по 10—14 дней;

• ретинол по 200 000 ME ежедневно во 2-й фазе цикла в течение 2—3 месяцев;

• аскорбиновая кислота по 200 мг в сутки во 2-й половине менструального цикла в течение 2-3 менструальных циклов;

• токоферола ацетат по 1 капсуле (100мг) 2 раз/сут. во вторую фазу менструального цикла в течение 2-3 месяцев.

Фитотерапия проводится при наличии спаечного процесса.

Используют ультразвук с электрофорезом меди и цинка, электрофорез с лидазой, трипсином, радоновые и йодобромные ванны, иглорефлексотерапию, низкоинтенсивное лазерное излучение, магнитотерапию в импульсном режиме (15—20 сеансов).

Хирургическое лечение эндометриоза:

В некоторых случаях и определенных формах эндометриоза показано строго оперативное лечение:

• при ретроцервикальном эндометриозе;

• при наличии эндометриоидной кисты яичника и осложнениях, приводящих к пельвиоперитониту;

• при неэффективности консервативной терапии;

• при сочетании аденомиоза, миомы матки и маточных кровотечений;

• при онкологической настороженности - вероятной опухоли яичников;

• при нарушении функции соседних органов.

Под хирургическим лечением чаще всего подразумевает лапароскопию (микрохирургическое вмешательтво), реже - при тяжелых случаях проводят лапаротомию (рассечение брюшной стенки). Лапароскопию проводят с помощью электрокоагуляции или лазера - прижигают или удаляют очаги эндометриоза. Как правило, хирургическое лечение всегда сочетают с консервативным, то есть проводят комбинированное лечение, что принято считать “золотым стандартом”.

Комбинированное лечение эндометриоза:

Консервативно-хирургическое лечение эндометриоза особенно часто применяют в последние годы, что позволяет:

1. Уменьшить объем и травматичность хирургического вмешательства.

2. Воздействовать на патологические импланты, не удаленные по каким-либо причинам во время операции (труднодоступные, микроскопические или непигментированные очаги).

3. Обеспечить адекватную продолжительность периода, необходимого для наступления беременности — благоприятного развития и имплантации бластоцисты (период временной атрофии гетеротопий в сочетании с rebound-эффектом гормональных соединений, ингибирующих синтез ФСГ и ЛГ).

Перед проведением хирургического лечения пациенткам назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Золадекс, Бусерелин, Диферелин и др.). Прием препаратов назначают в первый день менструального цикла. Через 5—6 недель на фоне аменореи проводится хирургическое вмешательство. Гормонотерапия в установленное для каждого препарата время продолжается в течение 4—6 мес. послеоперационного периода.

Больные эндометриозом подлежат диспансерному наблюдению, в связи с возможностью малигнизации.

Профилактика эндометриоза:

Профилактику эндометриоза необходимо начинать с детского возраста. Она основана на выявлении у девочек факторов риска по развитию эндометриоза (альгодисменорея, ретрофлексия и другие девиации матки, пороки развития мочеполовой системы, эндокринопатии) и устранении их. Важное значение имеет своевременное и полноценное лечение воспалительных заболеваний половых органов, гормональных нарушений у девочек, особенно в периоде полового созревания и при наступлении менархе, профилактика абортов, нормализация иммунологического статуса организма. Однако меры профилактики окончательно не разработаны. Риск эндометриоза снижается после пересечения маточных труб с целью добровольной хирургической стерилизации, возможно за счёт отсутствия рефлюкса менструальной крови. Снижения частоты эндометриоза матки можно добиться профилактикой инструментальных абортов, уменьшением частоты диагностических выскабливаний, ГСГ и других инвазивных внутриматочных манипуляций.

Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических, лабораторных, семинарских занятиях:

Содержание занятия:

1. Патогенетические механизмы возникновения и развития эндометриодной болезни.

2. Классификация эндометриоза.

3. Особенности клинического течения в зависимости от локализации эндометриодных поражений.

4. Современные методы диагностики эндометриоза.

5. Трудности в диагностике эндометриоза.

6. Современные методы консервативной терапии эндометриоза.

7. Показания к оперативному лечению при различных формах эндометриоза.

8. Влияние эндометриоза на репродуктивное здоровье женщин.

9. Проведение медицинской реабилитации.

10. Прогноз здоровья.

Перечень наглядных пособий, средств ТСО, лабораторных работ, используемых на практическом (лабораторном, семинарском) занятии:

1. Макропрепараты.

2. Диапозитивы с изображением различных форм генитального и экстрагенитального эндометриоза.

3. Гистерограммы стадий аденомиоза.

4. Слайды с изображением гистероскопических и лапароскопических картин при различных формах эндометриоза.

5. Демонстрация гистероскопии, лапароскопии или видеозаписи с их изображением у больных эндометриозом.

6. Диапозитивы с изображением эндометриоза шейки матки при кольпоскопии.

7. Таблицы:

а. Эндометроидные кисты яичников. Техника операции.

б. Эндометриоз и миома матки. Этапы операции.

в. Классификация эндометриоза.

Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения:

1. Эндометриоз и миома матки.

2. Онкологическая настороженность у больных эндометриозом.

3. Медицинская реабилитация больных эндометриозом.

4. Бесплодие и эндометриоз.

5. Современные аспекты лечения эндометриоза и миомы матки.

I. Научно-методическое обоснование темы:

Изучение многочисленных теорий происхождения, классификации, клинического течения, современных методов диагностики и лечения эндометриоидной болезни.

II. Цель деятельности студентов на занятии:

Студент должен знать:

1. Патогенетические механизмы возникновения и развития эндометриоза.

2. Классификацию эндометриоза.

3. Клинические формы эндометриоза.

4. Современные методы диагностики эндометриоза.

5. Тактику ведения больных с эндометриозом.

6. Выбор и обоснование метода лечения.

7. Показания к оперативному лечению.

8. Методы консервативной терапии при эндометриозе.

9. Дифференциальный диагноз эндометриоза.

10. Онконастороженность у больных с эндометриозом.

Студент должен уметь:

1. Собирать целенаправленно анамнез.

2. Проводить осмотр больной (общий и специальный), правильно оценивать данные влагалищного исследования и других дополнительных методов обследования.

3. Провести дифференциальный диагноз эндометриоза с другими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику.

4. Выбрать и обосновать показания к консервативному или оперативному методу лечения больной.

III. Содержание обучения:

11. Патогенетические механизмы возникновения и развития эндометриодной болезни.

12. Классификация эндометриоза.

13. Особенности клинического течения в зависимости от локализации эндометриодных поражений.

14. Современные методы диагностики эндометриоза.

15. Трудности в диагностике эндометриоза.

16. Современные методы консервативной терапии эндометриоза.

17. Показания к оперативному лечению при различных формах эндометриоза.

18. Влияние на репродуктивное здоровье женщин.

19. Проведение медицинской реабилитации.

20. Прогноз здоровья.

IV. Перечень лабораторных работ, наглядных пособий и средств ТСО:

1. Клинические и биохимические анализы крови и мочи;

2. Микроскопия мазка;

3. Результаты УЗИ;

4. Результаты гистологического исследования;

5. Рентгенограммы;

6. Лапароскопия с видеосъемкой;

7. Таблицы;

8. Слайды, кадоскопические пленки гистероскопических, кольпоскопических исследований;

9. Набор инструментов для проведения лечебно-диагностического выскабливания.

V. Наименование лабораторной работы:

· Сбор анамнеза;

· Проведение осмотра в зеркалах, влагалищного исследования;

· Взятие мазка;

· Работа в кабинете УЗИ;

· Работа в операционной.

VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Определение термина «Эндометриоз».

2. Какова частота возникновения эндометриоза?

3. В каком возрасте чаще всего возникает эндометриоз?

4. Какова классификация эндометриоза?

5. Какова классификация аденомиоза?

6. Какова классификация ретроцервикального эндометриоза?

7. Какова классификация эндометриоидных поражений яичников?

8. Какая форма эндометриоза встречается наиболее часто?

9. Каковы основные клинические проявления эндометриоза?

10. Что относится к малым формам эндометриоза?

11. Каковы основные клинические проявления ретроцервикального эндометриоза?

12. Для чего производится рентгенологическое обследование органов грудной клетки?

13. Каковы основные клинические проявления эндометриоза кишечника?

14. Каковы современные методы диагностики различных форм эндометриоза?

15. В чем заключаются трудности в диагностике эндометриоза?

16. Каковы методы лечения эндометриоза?

17. Каковы показания к оперативному лечению эндометриоза?

18. Влияет ли эндометриоз на репродуктивное здоровье женщин?

19. К каким осложнениям приводят различные формы эндометриоза?

20. Дифференциальный диагноз эндометриоза.

VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. При каких формах эндометриоза наиболее часто нарушается менструальная функция и в чем проявляется характер нарушений?

2. Какие изменения в эндометрии происходят при аденомиозе?

3. Встречаются ли злокачественные формы эндометриоза?

4. Каковы основные клинические проявления эндометриоза в сочетании с миомой матки?

5. Имеют ли значение гормональные нарушения в патогенезе эндометриоза?

6. В чем преимущества эндоскопических методов диагностики эндометриоза?

7. Каковы современные принципы гормонотерапии при эндометриозе?

8. Каков прогноз при эндометриозе?

VIII. Тестовый контроль знаний:

1. Термин «Аденомиоз» применяется:

а. Во всех случаях выявления эндометриоза независимо от локализации;

б. Только при разрастаниях эндометриоидной ткани в стенке матки;

в. При эндометриозе, который сопровождается образованием кист;

г. Только в тех случаях, когда прорастание миометрия сопровождается наличием миоматозных узлов;

д. Только при ретроцервикальном эндометриозе.

2. Для верификации диагноза перитонеального эндометриоза достаточно:

а. Клинических данных;

б. Клинических данных и трансвагинальной эхографии;

в. Клинических данных и лапароскопии при условии обнаружения типичных эндометриоидных гетеротопий;

г. Клинических данных и цитологического исследования пунктата из брюшной полости;

д. Клинических данных и лапароскопии с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

3. Какие симптомы могут указывать на поражение эндометриозом матки?

а. Гиперполименорея;

б. Скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации;

в. Альгоменорея;

г. Снижение гемоглобина;

д. Все вышеперечисленное.

4. При выборе метода лечения эндометриоза необходимо принимать во внимание:

а. Возраст больной, индивидуальную переносимость препаратов;

б. Локализацию эндометриоза;

в. Степень распространенности процесса;

г. Наличие сопутствующих заболеваний;

д. Все перечисленное.

5. Гистеросальпингография в диагностике внутреннего эндометриоза наиболее информативна:

а. За 1-2 дня до начала менструации;

б. Сразу после менструации;

в. На 12-14-й день;

г. На 16-18-й день;

д. На 20-22-й день.

6. Эндометриоз - это:

а. Дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрия;

б. Опухолевидный процесс;

в. Доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию;

г. Правильные ответы а) и в);

д. Все ответы правильные.

7. Для «малых» форм эндометриоза яичников характерно наличие:

а. Сохраненного двухфазного менструального цикла;

б. Болей внизу живота накануне менструации;

в. Бесплодия;

г. Правильные ответы б) и в);

д. Все ответы правильные.

8. Реабилитация больных эндометриозом направлена на:

а. На уменьшение структурных изменений в малом тазу;

б. На уменьшение сопутствующих эндокринных изменений;

в. На уменьшение болевых ощущений;

г. Все перечисленное;

д. Ничто из перечисленного.

9. Эндометриоз шейки матки встречается у женщин после:

а. Абортов;

б. Диатермокоагуляции шейки матки;

в. Гистеросальпингографии;

г. Верно а) и с);

д. Всего перечисленного.

10. Принципы лечения генитального зндометриоза:

а. Во всех случаях предпочтительно проведение хирургического лечения;

б. Во всех случаях выявления эндометриоза предпочтительно ограничиться гормональной терапией;

в. При внутреннем эндометриозе I-II стадии и нерезко выраженной симптоматике можно ограничиться симптоматической терапией;

г. Применение физиотерапии в основном показано при тяжелых формах зндометриоза;

д. Все перечисленное неверно.

Ответы:

1. б

2. д

3. д

4. д

5. б

6. д

7. д

8. г

9. б

10. д

IX. Ситуационные задачи:

Задача №1.

Больная 32 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли внизу живота, усиливающиеся в период менструации, тёмные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации.

ИЗ АНАМНЕЗА: перенесла корь, инфекционный паротит, скарлатину, отмечает частые ангины.

Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 4 – 5 дней, безболезненные, умеренные. Последние 2 года менструации более обильные, по 7 – 8 дней, болезненные. Последняя менструация месяц назад. В браке 10 лет. Беременностей – 3, одни своевременные роды, два артифициальных аборта.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно – розовые. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 78 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2 см., плотная. Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 6 - 7 недельной беременности, мягковатой консистенции, подвижное, болезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Задача №2

Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли внизу живота, тёмные кровянистые выделения из половых путей за 2 – 3 дня до менструации.

ИЗ АНАМНЕЗА: перенесла детские инфекционные заболевания, ОРВИ.

Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 - 29 дней, по 4 – 5 дней, болезненные, умеренные. Последняя менструация месяц назад. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 5, одни срочные роды, осложнившиеся задержкой частей плаценты в полости матки, проводилось ручное обследование стенок полости матки; четыре артифициальных аборта.

Из гинекологических заболеваний – псевдоэрозия шейки матки, произведена диатермокоагуляция 3 года назад.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Отмечает появление вышеперечисленных жалоб в последние 2 года.

ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы розовые. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, на передней губе шейки матки синюшные «глазки», слизистая влагалища без патологии, выделения серозные.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки до 2,5 см., плотная. Тело матки отклонено кпереди, несколько больше нормы, чувствительное при исследовании. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Задача №3.

Больная 40 лет находится в гинекологическом отделении с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота.

ИЗ АНАМНЕЗА: ОРВИ, хронический пиелонефрит.

Менструации с 12 лет, установились через год, цикл - 28 дней, по 4 дня, безболезненные, умеренные. Последняя менструация началась 9 дней назад. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной в течение 1,5 лет, когда менструации стали болезненные, обильные и длительные.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. АД 130/80 мм. рт. ст., пульс 84 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения сукровичные.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 10 - 11 недельной беременности, плотное, бугристое, чувствительное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

На гистеросальпингографии имеются чётко выраженные законтурные тени, полость матки расширена.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Задача №4.

Больная 33 года обратилась в женскую консультацию с жалобами на тёмные кровянистые выделения из половых путей накануне менструации.

ИЗ АНАМНЕЗА: скарлатина, ветряная оспа, грипп.

Менструации с 12 лет, установились сразу, через 29 дней, по 4 дня, болезненные, умеренные. Половая жизнь с 26 лет. Беременностей – 3, первая закончилась срочными родами, две последующие - артифициальными абортами.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, на шейке узелковые образования багрово – синюшного цвета.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

Задача №5.

Больная 32 года обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли в области послеоперационного рубца, кровянистые выделения из него в период менструации. Кроме того, её беспокоят боли внизу живота, резко усиливающиеся в период менструации.

ИЗ АНАМНЕЗА: Корь, ангина.

Менструации с 15 лет, установились сразу, через 32 дня, по 4 - 5 дней, безболезненные, умеренные. Последние 3 года менструации стали более обильными, резко болезненными, по 7 – 8 дней. Половая жизнь с 25 лет. Беременностей – 1, закончилась операцией кесарево сечение 4 года назад. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. В последующем не беременела, контрацептивами не пользовалась.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 74 в 1 мин. Кожные покровы розовые. В толще послеоперационного рубца определяются плотные болезненные узелки синюшного цвета. Живот мягкий, болезненный над лоном и по ходу послеоперационного рубца.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Наружные половые органы развиты правильно.

В ЗЕРКАЛАХ: Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный.

БИМАНУАЛЬНО: Шейка матки плотная. Тело матки увеличено до 7 – 8 недель беременности, плотное, болезненное, подвижное. Придатки не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие.

ДИАГНОЗ? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ?

X. Хронокарта учебного занятия:

7. Введение – 5 мин.

8. Контроль исходного уровня знаний с помощью решения студентами тестовых заданий, ситуационных задач – 40 мин.

9. Курация больных с миомой матки – 45 мин.

10. Осмотр больных с клиническим разбором – 45 мин.

11. Итоговый контроль знаний (решение тестовых заданий, ситуационных задач) – 45 мин.

12. Перерыв по 15 мин через каждые 45 мин.

XI. Самостоятельная работа студентов:

6. Эндометриоз и миома матки.

7. Онкологическая настороженность у больных эндометриозом.

8. Медицинская реабилитация больных эндометриозом.

9. Бесплодие и эндометриоз.

10. Современные аспекты лечения эндометриоза и миомы матки.

11. Новый взгляд на происхождение эндометриоза.

Литература:

Обязательная:

1.Гинекология. Учебник под ред. Акад. РАМН Г.М. Савельевой, проф. В.Г. Бреусенко. Москва, 2011 г.

2.Гинекология /под. ред. Дуда В. И., Дуда В. И., Дуда И. В. Издательство: АСТ,2008г.

Дополнительная:

1.Гинекология национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. -М.: ГОЭТАР- Медиа, 2007 г.

«Нейроэндокринные синдромы в гинекологии (предменструальный, посткастрационный, климактерический,

вирильные синдромы)».

План:

1) Климактерический синдром

а) этиология и патогенез

б) клиника

в) диагностика

г) дифференциальный диагноз

д) лечение

2) Посткастрационный синдром

3) Предменструальный синдром

а) этиология и патогенез

б) клиника

в) диагностика

г) дифференциальный диагноз

д) лечение и прогноз

4) Вирильные синдромы (вирильный синдром надпочечникового генеза, адреногенитальный синдром, синдром поликистозных яичников)

а) этиология и патогенез

б) клиника

в) диагностика

г) дифференциальный диагноз

д) лечение и прогноз

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ.

По последней классификации московской школы все нарушения менструального цикла делятся на дисфункциональные маточные кровотечения и нейроэндокринные синдромы (синдром поликистозных яичников и др.). Однако исторически сложилось, так что под термином нейрозндокринные синдромы понимают:

• климактерический синдром

• посткастрационный синдром

• предменструальный синдром

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Это симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в процессе биологической трансформации организма в переходном периоде и осложняющий естественное течение климактерия.

Многогранные клинические проявления синдром являются следствием патоморфоза эндокринно-обменных и нервно-психических нарушений на инволюции организма.

Наиболее типичные симптомы - приливы жара к голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, эмоциональная лабильность.

Эти симптомы часто сочетаются с симптомами болезней характерных для этого возраста - гипертонической болезни, ИБС и др.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Ощущение жара является следствием пароксизмальных вегетативных симпатикото-нических проявлений. Характерные ощущения возникают вследствие центральной гипертермии и проявляются спустя 30-50 минут после спастического состояния капилляров и развития венозного застоя. Вообще в климактерии выделяют три фазы:

• Климактерическая дисфункция яичников (предменопауза). Она характеризуется
нерегулярными менструациями.

• Постменопауза. Прекращается функция желтого тела, снижается выделение эстрогенов, но небольшое их количество может быть, и иногда через год могут опять появится менструации.

• Менопауза - период после последней менструации.

В патогенезе климактерического синдрома имеет значение изменения в функциональном состоянии гипоталамуса. При рождении у девочки примордиальных фолликулов от 300 до 500 тыс. Но постепенно количество примордиальных фолликулов снижается и к 40 годам их остается от 5 до 10 тыс. Соответственно снижается фертильность, изменяется секреция эстрогенов, которая снижается. Кроме того, изменяется качественный состав продуцируемых эстрогенов. Основные активные фракции эстрогенов - эстрон, эстродиол, эстриол. В климактерическом периоде самый активный эстриол. В более старшем возрасте сетчатая зона коры надпочечников вырабатывает часть половых гормонов, и часть женщин проходит климактерий очень спокойно и у части женщин не бывает никаких ощущений и проявлений климактерического периода (так как у этих женщин надпочечники в течение жизни страдают меньше всего). Надпочечники берут на себя функцию яичников, когда угасает функция последних. Кроме этого изменяется содержание гонадотропина. Если эстрогены снижаются, то механизму обратной связи гонадотропины повышаются (более чем в 10 раз). Изменяется соотношение лютеинизирующего гормона и ФСГ. В репродуктивном возрасте это соотношение равно единице, в климактерическом периоде больше выделяется ФСГ (соотношение 0.43). Современная концепция о патогенезе климактерического синдрома придает большое значение возрастным изменениям гипоталамических структур. Кроме вазомоторных симпатикотонических проявлений характерных для климактерического синдрома, о наличии климактерия свидетельствует изменения гонадотропина. Также в этом возрасте, как правило, встречаются повышение АД, часто ожирение, гиперхолестеринемия, что говорит о нарушении функции гипоталамуса. По мнению академия Баранова для климактерического синдрома характерно повышенная возбудимость гипоталамических центров. Таким образом, многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на сложный и многообразный патогенез климактерического синдрома возникновение которого связано с нарушением адаптационных механизмов и метаболического равновесия в период возрастной перестройки.

КЛИНИКА.

Приливы чаще развиваются весной и осенью, реже зимой и летом. Приливы длятся от нескольких секунд до 1-2 минут. Кроме приливов женщина жалуется на обильное потоотделение, нервозность, раздражительность, головные боли, бессонницу, ознобы, боли в ушах, суставах, кожный зуд. Пульс и АД лабильные, при наличии болей в сердце необходимо проводить дифференциальный диагноз со стенокардией и инфарктом миокарда. Существует такое понятие как климактерическая кардиопатия.

Кроме этого может нарушаться функция коры надпочечников и щитовидной железы.

При развитии климактерического синдрома у женщин могут развиваться различные формы поведения:

• безразличие. Женщина считает что климактерий связан с возрастом, и что это
пройдет, и надо это время пережить.

• Приспособление.

• Развитие невротического поведения.

• Активное преодоление.

Климактерический синдром как болезненное состояние чаще развивается при невротическом состоянии.

ДИАГНОСТИКА.

Не представляет трудностей. Жалобы следует рассортировать на три группы:

1. нейровегетативные - приливы, потливость, головокружение, парестезии, покалывание в области сердца, тахикардия. Все это, как правило, бывает в момент
прилива.

2. Психо-невротические - нарушение памяти, сна, плохое настроение вплоть до
депрессии.

3.Соматические - атеросклероз, системный остеопороз, атрофические изменения со стороны внутренних органов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Проводится с первичными гипоталамическими нарушениями, прежде всего, диэнце-фальный синдром. Диэнцефальный синдром обычно развивается в возрасте до 40 лет, характеризуется приступами плохого самочувствия, которые заканчиваются обильным мочеиспусканием мочой низкого удельного веса.

Заболевания сердечно-сосудистой системы. Бывает типичная и сочетанная (осложненная) формы климактерического синдрома. Чаще встречается сочетанная, которая возникает на фоне предшествующих заболеваний - гипертоническая болезнь, нарушения ритма и т.п.

Различают три формы по количеству приливов:

• до 10 приливов в сутки - легкая форма.

• 10-20 - средней тяжести.

• Стойкая потеря трудоспособности – тяжелая форма.
ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение показано при средней тяжести и тяжелой форме. Лечение должно проводится поэтапно.

Первый этап - немедикаментозная терапия.

• Утренняя гимнастика

• лечебная физкультура

• общий массаж

• правильное питание (овощи, фрукты, растительные жиры должны преобладать в
рационе).

• Физиотерапевтическое лечение (воротник с новокаином по Щербаку, гальванизация головного мозга, электроанальгезия, процедуры по 7-8 раз.

• Санаторно-курортное лечение - гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ванны.

Второй этап - медикаментозная негормональная терапия.

• Витамины А, С, Е - улучшают состояние промежуточного мозга и неплохо помогают при появлении первых симптомов.

• Нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда - метеразин, этаперазин, трифтазин, френолон. Действуют на уровне межуточного мозга,

влияют на подкорковые структуры и московская школа считает что они обладают патогенетическим действием. Начинают с маленьких доз, и оценивают эффект через 2 недели. При передозировке - сонливость, вялость. Даются в течение 4-15 недель, постепенно снижая дозу при отмене. Можно применять аминазин (до б недель).

• Транквилизаторы - диазепам, элениум.

• Если климактерический синдром сочетается с гипертонической болезнью, то
хорошим эффектом обладает в данном случае резерпин - снижается давление, и дает нейролептический эффект. Однако если несколько лет назад этим препара там отдавалось преимущество, то сейчас для лечения чаще применяют гормональные препараты.

Третий этап - гормонотерапия.

Опасности при гормонотерапии:

• возможность развития гиперпластического процесса в матке

• эстроген-гестагенные препараты, которые больше применяют в детородном возрасте (контрацепция) имеют противопоказания - сахарный диабет, тромбоэмболические нарушения. "Эстрогены нужны, опасны, излишни" (Хотя сейчас с этим практически не согласны, считают что можно продлить активную жизнь женщины сняв полностью приливы, профилактируя сердечно-сосудистые заболевания - гипертоническая болезнь, стенокардия, а также системный остеопороз.

Если климактерический синдром развивается до 45 лет, то это называется ранним климаксом. Таким женщинам показана заместительная гормонотерапия при отсутствии противопоказаний эстроген-гестагенными препаратами (любые препараты применяемые для гормональной контрацепции - марвелон, тризистон, фемоден, и др.). После 50 лет, когда женщина вступает в менопаузу, когда прекращаются менструации многие женщины просто не хотят их пролонгировать. Сейчас есть такие препараты как климанорм, клином - они дают менструальноподобную реакцию. То есть мы фактические в возрасте старше 50 лет пролонгируем функцию яичников. Эти препараты хороши тем что они содержа эстрогенный и гестагенный компоненты вызывают в матке сначала процессы пролиферации, затем искусственно процессы секреции и дают менструальноподобную реакцию - на фоне такого приема в женщин уменьшается риск развития гиперпластического процесса. Если женщина приходит в менопаузе, с жалобами на приливы, то совсем не надо пролонгировать ее менструальную функцию. Очень быстро снимают приливы эстрогены, но если дают чистые эстрогены то это приводит к развитию гиперпластического процесса, поэтому эстрогены в достаточной дозировке должны обязательно сочетаться с гестагенами. Предложенный такой метод лечения, когда наступает фактически менопауза - дают те же препараты, но только уменьшают дозировку - такое количество гормонов, чтобы снять сосудистую реакцию с одной стороны, и чтобы не вызвать развитие гиперпластического процесса с другой стороны. Поэтому таблетки делят на 4, 6,8 частей, и принимают это количество в день. Лучше пить таблетки по дням (так как в упаковке, в таблетках меняется количество эстрогенов и гестагенов). Фактически моделируется менструальный цикл, не вызывая никаких изменений в эндометрии. 21 день даются эти четвертушки и затем делается перерыв 7 дней, и опять повторяют. Рекомендуется принимать препарат 3 месяца, потом перерыв. Самая главная неприятность в лечении этими препаратами в том, что при отмене их, спустя некоторое время весь симптомокомплекс возвращается. Сейчас разработаны препараты содержащие эстрогены - фракцию эстриола. К этим препаратам относятся - овестин, ливиал (препарат более новый, другое название тибанол). Эти препараты рекомендуется применять в менопаузе, когда после последнего кровотечения прошло не менее 1.5 лет, иначе они могут вызвать менструальноподобную реакцию. Эти препараты снимают симптомы климактерического синдрома, улучшают работоспособность, профилактируют развитие сердечнососудистых заболеваний, инфекции мочевыделительной системы, системного остеопороза.

ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.

Развивается после кастрации. Если по каким-то причинам (опухоли, воспалительные заболевания) женщине удаляют оба яичника, может быть кастрация в результате воздействия лучевой энергии. Клиника этого синдрома практически та же что и у климактерического синдрома, отличие только в возрасте возникновения этого синдрома. Лечение такое же.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.

Представляет собой патологический симптомокомплекс проявляющийся в нервно-психических, вегетососудистых и обменно-эндокринных нарушениях. Симптомы этого синдрома появляются за 2-14 дней до менструации, и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни. То есть фактически предменструальный синдром повторяется каждый цикл, поэтому раньше этот синдром называли циклической болезнью.

Впервые синдром описан в 1931 году. Интерес к этому синдрому проявляется до настоящего времени, что объясняется его отрицательным влиянием на здоровье женщины и ее работоспособность. Частота этого синдрома по данным разных авторов колеблется от 2 до 95%. Чаще этим синдромом болеют горожанки, представители интеллектуального труда, при профессиональных вредностях, при соматических заболеваниях (пороки сердца, туберкулез и др.). В понятие предменструального синдрома должно входить не просто ухудшение состояния перед менструацией, так как практически все чувствуют это, так как меняется гормональный баланс в организме. Все женщины более раздражительны, плаксивы, более эмоциональны перед менструацией, но это не значит у них предменструальный синдром. В это понятие включают целый симптомокомплекс нейроэндокринного характера, в котором сочетаются не менее 3-4 симптомов, и которые появляются за 2-14 дней до менструации и снижают трудоспособность.

Чаще встречается в возрасте 25-40 лет. Возникновение связано у некоторых с началом менструальной функции, у некоторых после стрессов, эмоциональных переживаний, абортом, патологических родов, инфекции (вирусный грипп, малярия, туберкулез, энцефалит и др.).

ПАТОГЕНЕЗ. Сложен. Существует несколько теории, которые объясняют возникновение предменструального синдрома.

• Гормональная теория. Является наиболее распространенной. В основе лежит
нарушение в организме соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. Увеличение содержания эстрогенов вызывает задержку натрия, отсюда увеличивается количество межклеточной жидкости, что ведет к отеку. Прогестерон же оказывает натрийуретическое действие. Избыток эстрогенов ведет к гипокалиемии, отсюда боли в сердце; гипогликемия - усталость, гиподинамии.

• Теория водной интоксикации. В основе нарушение водно-солевого обмена. Задержка жидкости в норме во вторую фазу цикла, а при предменструальном синдроме задержка жидкости значительно увеличивается. Некоторые женщины отмечают что их вес во вторую фазу цикла увеличивается от 1-2 до 7 кг. В эксперименте похожую картину дает применение натриуретического гормона.

• Теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона. При
первичном альдостеронизме происходит обратное всасывание натрия в почечных
канальцах с потерей калия и накоплением жидкости, а прогестерон является
антагонистом альдостерона, и при недостатке его развиваются условия для
развития вторичного гиперальдостеронизма.

• Аллергическая теория. Плохое самочувствие связано с повышенной непереносимостью к собственным гормонам. Ряд авторов считают что существуют менотоксины.

• Теория нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы. Во второй фазе цикла преобладает тонус симпатического отдела вегетативной
нервной системы.

Однако не одну из этих теорий нельзя признать полностью правильной. Часть авторов считают что развитие предменструального синдрома связано с повышением выделения пролактина во вторую фазу цикла - гиперпролактинемическая теория.

Московские авторы (Кузнецова) доказали функциональные нарушения в гипоталамусе при предменструальном синдроме. " Нет ни одной травмы черепа, интоксикации в организме, которая в той или иной степени не влияла бы на гипоталамус". Отсюда можно- понять происхождение предменструального синдрома. Имеет значение перенесенная инфекция, травмы, патологические роды и аборты, психические травмы. Имеет значение фон, на котором развивается этот синдром (инфекции в детстве, психические травмы, плохие материальные условия, операции).

КЛИНИКА.

Многообразна, проявляется в нервно-психических, вегетососудистых и обменных нарушениях. Схожа с диэнцефальным синдромом.

Нервно-психические проявления: раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность, бессонница, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, зуд, познабливание.

Вегето-сосудистые проявления: потливость, боли в сердце, тахикардия (могут быть пароксизмальными), лабильность АД.

Эндокринно-обменные нарушения - снижение диуреза, жажда, отеки, болезненное нагрубание молочных желез, метеоризм и т.д.

В зависимости от количества симптомов и длительности, интенсивности различают три формы:

• легкая форма (4-5 симптомов, из которых 1-2 значительно выражены).

• Тяжелые (5-12 симптомов, из которых все или большая часть значительно выражены).

Изучение менструальной функции яичников у этих женщин показывает что при тяжелых формах, как правило, у них имеется позднее начало менструаций, межменструальные кровоотделения, различные проявления гипоменструального синдрома. Цикличность говорит что связано это не только с нарушением первичным в гипоталамусе, и вторичным в яичниках. Обследование по тестам функциональной диагностики выявляет чаще недостаточность второй фазы цикла, может быть относительная гипоэстрогения. По всей видимости, это связано с нарушениями в гипо-таламических структурах и снижением выделения рилизинг-факторов и гормонов гипофиза. В последнее время уделяется внимание повышенному выделению пролактина, лактотропного гормона во вторую фазу цикла, отсюда у них может появляться резкое нагрубание молочных желез, может появиться молозиво. По течению заболевание является хроническим, самостоятельно не исчезает, а утяжеляется.

ДИАГНОСТИКА.

В основе диагностики лежит цикличность проявлений этого синдрома, при выраженной индивидуальной симптоматике.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Проводится, прежде всего, с альгоменореей. Она тоже имеет циклическое течение. Резко болезненные, у некоторых женщин судорожно болезненные месячные. Симптомы проявляются в отличие от предменструального цикла во время менструации. Если альгоменорея после родов, как правило, проходит, то предменструальный синдром может после родов ухудшится.

Дифференциальный диагноз также проводится с соматической патологией и психическими заболеваниями.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ.

Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия направленные на наиболее выраженные проявления нарушений в гипоталамусе. Рациональная схема лечения включает:

• психотерапия

• применение транквилизаторов

• применение витаминов А, Е

• применение половых гормонов.

Психотерапевтические беседы должны проводится не только с больной, но и с родственниками, потому что при предменструальном синдроме страдает семья. У больных беседы должны быть направлены на снятие страха.

Используются препараты преимущественно нейролептического анксиолитического действия - транквилизаторы (тазепам, элениум и др.).

Так как идет накопление жидкости то рекомендуются диуретики. Предпочтение следует отдать верошпирону с 12-14 дня цикла, через 1 день по 1 таблетке, до первого дня месячных. Можно применять и другие диуретики, но тогда должны добавляться препараты калия.

Витамины А и Е. Эти витамины действуют на область гипоталамуса. В первом цикле делаются в течение всего цикла - 15 уколов витамина Е и 15 уколов витамина А через день.

Все остальные препараты даются во вторую фазу цикла.

Гормонотерапия. Так как этих женщин часто имеются проявления гипоменструаль-ного синдрома то гормонотерапия назначается не сразу, а после обследования по тестам функциональной диагностики. Гормонотерапия в зависимости от выявленных нарушений, но женщина с туберкулезом, и старше 40 лет эстрогены не рекомендуют, а рекомендуют прогестерон во вторую фазу.

Так как при предменструальном синдроме достаточно часто повышается концентрация пролактина то можно дать во вторую фазу цикла препарат подавляющий выделение пролактина - парлодел (бромгексин) - по 1/2 таблетки с середины цикла до месячных. При выраженном аллергическом компоненте - зуде и др. рекомендуются антигистаминные препараты во вторую фазу цикла.

Лечение проводится после постановки диагноза в течение 3 месяцев. В первый цикл дают витаминотерапию и все остальные препараты, во 2 и 3 цикл оставляют диуретические средства, препараты действующие на ЦНС, гормоны, парлодел. Лечение в течение 3 месяцев, а также психотерапевтическое, как правило, дает положительный результат.

Если симптоматика повторяется через несколько месяцев, то можно повторить курс терапии. Прогноз представляется сложным.

ВИРИЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ

Вирильный синдром, или вирилизм, выражается в появлении у женщин вторичных мужских половых признаков. Заболевание может развиться в любом возрасте и проявляется мужским телосложением и развитием мускулатуры, атрофией молочных желез, гипертрофией клитора, оволосением по мужскому типу (иногда значительным), огрубением голоса, нарушением менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, переходящего в стойкую аменорею. Термины «вирилизм», «гирсутизм», «гипертрихоз» не отождествляются. Гипертрихоз - избыточное оволосение при ненарушенных вторичных половых признаках. Гирсутизм - появление у женщины оволосения по мужскому типу.

Гипертрихоз обычно не связан с эндокринными и гинекологическими заболеваниями. Гирсутизм может быть чисто косметическим дефектом, возникающим из-за повышенной чувствительности волосяного фолликула к нормальной андрогенной стимуляций, или служит одним из ранних признаков вирильного синдрома.

Различают две клинические формы вирильного синдрома: вирильный синдром надпочечникового генеза и вирильный синдром яичникового генеза.