Предвестники родов. Изгоняющие силы, методы регистрации родовой деятельности

Предвестники родов - это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение "слизистой" пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др.

Родовые изгоняющие силы проявляются в виде схваток и потуг. Схватки - это периодически повторяющиеся сокращения матки. Они возникают во время родов и способствуют сглаживанию шейки матки, формированию нижнего сегмента магки и раскрытию наружного маточного зева. Сокращения матки начинаются у дна матки, со стороны, противоположной месту прикрепления плаценты, распространяются по всему телу и заканчиваются в области нижнего сегмента. Потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна), возникающие рефлекторно вследствие сдавления предлежащей частью нервных элементов крестцового сплетения. Схватки и потуги направлены на изгнание плода из родовых путей, отделение и рождение последа. Схватки продолжаются и в послеродовом периоде.

Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерограф- это прибор для измерения и регистрации сократительной деятельности матки во время родов — частоты, продолжительности, интенсивности и координации родовых схваток., монитор)
3. Искусственное прерывание беременности ранних сроков. Методы прерывания. Осложнения.

Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 нед,

При проведении операции следует учитывать противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов, острые воспалительные процессы любой локализации, острые инфекционные заболевания.

При задержке менструации до 20 дней можно произвести мини-аборт с помощью вакуум-аппарата и гибких пластмассовых канюль. При прерывании беременности в ранние сроки (мини-аборт) рекомендуется осуществлять ее установление с помощью различных тестов на наличие беременности, ультразвукового сканирования.

Искусственное прерывание беременности в амбулаторных условиях разрешается проводить: в ранние сроки беременности при задержке менструации до 20 дней;

В срок от 6 до 12 нед используют традиционный метод выскабливания содержимого беременной матки с помощью кюретки (после предварительного расширения цервикального канала) или вакуум-аппарата. Более бережным является метод вакуум-аспирации плодного яйца. После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус (D) человека в дозе 200—250 мкг в течение первых 72 ч после операции. Возможными осложнениями во время операции прерывания беременности являются кровотечения, перфорация матки, а в послеоперационном периоде воспалительные заболевания половых органов.
4. Рак эндометрия. Патогенез. Клиническое течение., диагностика.

Предлагают три гипотезы возникновения и развития рака эндометрия.

Первую из них (эстрогенную) характеризуют проявлением гиперэстрогенизма в сочетании с эндокринными и обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), что наблюдают у 70% больных.

Для гиперэстрогенизма характерны:

ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы;

гиперпластические процессы в яичниках (текоматоз, стромальная гиперплазия, фолликулярные кисты с гиперплазией клеток оболочки вторичного фолликула или гранулёзных клеток);

ожирение и повышение уровня «неклассических фенолстероидов» (в жировой ткани происходит конверсия андрогенов в эстрогены, увеличивая в организме эстрогенный пул);

неадекватная терапия эстрогенами, гиперплазия или аденома надпочечников, изменения в метаболизме половых гормонов при заболеваниях печени (при циррозе уменьшается нейтрализация эстрогенов).

Вторая (эстрогеннезависимая) теория подразумевает отсутствие эндокриннообменных расстройств и нарушений овуляции, что наблюдают у 30% больных. В данном случае отмечают меньшую концентрацию ПР и рецепторов эстрадиола в эндометрии. Опухоль развивается на фоне атрофированного эндометрия, характеризуется преимущественно низкой степенью дифференцировки и обладает большей автономностью в развитии, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам. Клиническое течение заболевания менее благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при первом патогенетическом варианте.

В свете последних открытий в генетике рака пристального внимания заслуживает третья теория развития неоплазии — генетическая.

Клиника!!! На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боли.

Основными клиническими симптомами, приводящими молодых женщин к врачу, бывают первичные ациклические маточные кровотечения, бесплодие, дисфункция яичников.

Диагн!!

Цитология: Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки.

Инструм:УЗИ, Цервикогистероскопия. Ведущее место в инструментальной диагностике занимает эндоскопический метод., Флуоресцентная диагностикаМетод основан на определении злокачественных новообразований малых размеров (до 1 мм) благодаря избирательному накоплению в них заранее вводимого в организм фотосенсибилизатора с последующей регистрацией флуоресценции (собственной и индуцированной) на экране видеосистемы при воздействии лазерного излучения в ультрафиолетовом спектре. Проводят флуоресцентную диагностику с аминолевулиновой кислотой. Гистологическое исследование.
Билет 34
1. Клиническое течение родов. Периоды родов.

Во время родов отмечаются тахикардия, особенно во втором периоде (100—110 в минуту), и повышение артериального давления на 5—15 мм рт. ст.
Одновременно изменяется частота дыхания: во время схваток экскурсия легких уменьшается и восстанавливается в паузах между схватками. При потугах дыхание задерживается, а затем учащается на 8—10 дыхательных движений в минуту. В результате активации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем формируется адекватный метаболизм, удовлетворяющий потребности роженицы. В первом и втором периодах родов определяется компенсированный метаболический ацидоз в связи с образованием недоокисленных продуктов обмена. Накопление молочной кислоты в тканях вследствие интенсивной мышечной работы вызывает у рожениц озноб после родов.

Течение родов в периоде раскрытия (первый период родов). Период раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15—20 мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки.

В первом периоде родов выделяют латентную, активную фазу и фазу замедления.

Латентная фаза начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием шейки матки на 3—4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч. Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко болезненными. Продолжительность латентной фазы определяется исходным состоянием шейки матки. Часто до развития родовой деятельности из-за прелиминарных сокращений матки шейка укорачивается, а иногда и сглаживается. В общей сложности продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 4—8 ч, у повторнородящих — 4—6 ч. Раскрытие шейки матки в латентной фазе происходит постепенно, что отражено на партограмме. Активная фаза родов начинается с раскрытия шейки матки на 3—4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см.

В активной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его скорость составляет 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч у повторнородящих. По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и продолжительность схваток увеличиваются, паузы между ними уменьшаются. К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2—4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100—300 мл светлых вод. Задние околоплодные воды перемещаются кверху, в пространство между дном матки и ягодицами плода, в связи с чем не всегда можно определить их цвет.

После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энергетического потенциала матки, необходимого для интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Скорость раскрытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0—1,5 см/ч.

 

 

В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и головка рождается покрытой частью оболочек плодного яйца.После полного раскрытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод наступает период изгнания.

Течение родов в периоде изгнания (второй период родов). После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги. Сила потуг направлена на изгнание плода из матки. Под их влиянием головка, а за ней туловище опускаются по родовым путям ведущей точкой по проводной оси таза. По мере продвижения головка давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая непреодолимое желание тужиться и вытолкнуть головку из родовых путей. В норме скорость продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих — 2 см/ч.

При продвижении головки и размещении ее на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками. Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки.

После прорезывания сначала рождается затылок, а затем теменные бугры. Промежность при этом максимально растягивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью личико.

После рождения личико плода обращено кзади. После очередной потуги плод поворачивается плечевой линией в прямой размер плоскости выхода: одно плечико (переднее) обращено к лонному сочленению, другое обращено кзади, к крестцу. При повороте плечиков личико при первой позиции поворачивается к правому бедру, при второй — к левому. При очередной потуге первым рождается плечико, обращенное кпереди, а затем — обращенное кзади. Вслед за плечевым поясом рождаются туловище и ножки плода, одновременно изливаются задние воды.

Плод после рождения называется новорожденным. Он делает первый вдох и издает крик.

Течение родов в последовом периоде (третий период родов). Последовый период наступает после изгнания плода. После большого эмоционального и физического напряжения во время потуг роженица успокаивается. Восстанавливаются частота дыхания и пульс. Из-за накопления в тканях недоокисленных продуктов обмена во время потуг в последовом периоде появляется непродолжительный озноб.

После изгнания плода матка располагается на уровне пупка. Появляются слабые последовые схватки. После отделения и перемещения плаценты в нижние отделы, тело матки отклоняется вправо. При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки кон­туры ее меняются. В нижней ее части несколько выше лобка образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования.

При опускании послед начинает давить на нервные крестцовые сплетения, вызывая последовые потуги, после одной из которых он рождается. Одновременно с последом выделяется 200—500 мл крови.

После отделения последа матка располагается в срединном положении в состоянии максимального сокращения. Высота ее составляет 10—12 см над лоном.
2. Первичная обработка новорожденного. Профилактика гнойно-септических заболеваний новорожденных.

Обработка новорожденного проводится на родильном столе, за-1ем в детской комнате акушеркой в стерильных перчатках, с ис­пользованием стерильных инструментов (пипетка, зажимы Кохера, ножницы, скобка Роговина) и перевязочного материала.

Этапы обработки новорожденного и их цель

1-й этап - профилактика аспирации содержимого полости рта и носоглотки при первом вдохе новорожденного. С этой целью проводят удаление слизи из носовых ходов и ротовой полости плода при рождении его головки с помощью электроотсоса или стерильной резиновой груши.

2-й этап - профилактика гонореи новорожденного. Для профилактики офтальмобленнореи веки новорожденного протирают сухим стерильным ватным тампоном (отдельный тампон для каждого глаза) в направлении от наружного угла глаза к внутреннему (метод Матвеева - Креде). Затем слегка оттягивают нижнее веко и из пинетки капают 1 каплю 30 % раствора сульфацил-натрия.

Новорожденным девочкам закапывают в вульву 2 капли этого раствора.

3-й этап - профилактика пупочного сепсиса и кровотечения из пуповины. После прекращения пульсации пуповины новорожденного отделяют от матери. На пуповину накладывают 2 зажима Кохера: один - на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, другой - на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода, йодонатом или 96 % спиртом и пересекают стерильными ножницами.

Остаток пуповины и пупочное кольцо обрабатывают 96 % спиртом. На расстоянии 0,3—0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера, который через 1-2 мин заменяют на металлическую скобку Роговина с помощью специального зажима или на специальную одноразовую пластмассовую скобку. Пуповину пересекают стерильными ножницами выше скобки на 1,5-2 см, отжимают кровь и вартонов студень марлевой салфеткой. Срез пуповины и ее остаток обрабатывают 5 % раствором калия перманганата, на остаток пуповины накладывают марлевую повязку или оставляют его открытым.

4-й этап - профилактика пиодермии. Тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или растительным маслом, с кожи ребенка удаляют сыровидную смазку.

Неспецифическая профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденного;

сводится к следующему:

1. Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденного с целью умонмигния инфицирования ребенка при проведении реанимационных мероприятий;

2. Раннее (в первые 2 часа) прикладывания к груди;

3. При необходимости докорма или кормления донорским молоком пастеризация ею при температуре 65°С в течении 30 мин., что позволяет максимально сохранить про тивоинфекционные свойства молока;

4. Назначение бифидум-бактерина ослабленным новорожденным (асфиксия, родовая травма, ЗВУР, недоношенность и др.) по 1 дозе 2 раза в сутки в течении 3 нед.;

5. При проведении антибактериальной терапии с целью профилактики дисбактериоза

кишечника показано назначение лактобактерина по 1 дозе 2 раза в день.