Тема 6. Фізична реабілітація в акушерстві й гінекології

1. Триместри вагітності, особливості зайняти в шкірному триместрі. Показники й протипоказники до зайняти лікувальної й коригуючої гімнастики.

2. Запалювальні захворювання й аномалії положення. Порушення менструальної функції. Особливості лікувальної гімнастики при загинах і опущеннях матки.

Вагітність триває 280 днів. Фізіологічна вагітність може тривати від 250—260 до 300 днів залежно від індивідуальних особливостей. Протягом вагітності прийнято виділяти 3 триместри: з моменту зачаття до 12-й тижня, з 13-й по 27-ю тиждень і з 28-й тижня до пологів.

Заняття фізичними вправами показані всім жінкам з неускладненою вагітністю, а також вагітним із захворюваннями серцево-судинної системи в стадії компенсації. В акушерській практиці незаперечний факт пагубного впливу гіподинамії на вагітність, пологи й післяпологовий період.

Наслідком гіподинамії є погроза переривання вагітності й токсикоз першої половини вагітності; слабість родової діяльності (частота оперативних втручань у родах у таких жінок становить близько 44%) і збільшення тривалості пологів, зменшення добової секреції молока в 2 рази.

Природною перешкодою на шляху таких проявів є використання фізичних вправ з моменту зачаття до пологів і в післяпологовому періоді. Обов'язковою умовою перед початком занять є консультація з лікарем-гінекологом. Заняття фізичними вправами будуються з урахуванням рівня фізичної підготовленості вагітних. Заняття мають традиційну схему побудови й складаються з підготовчої, основної й заключної частин. В основній частині використовуються головним чином спеціальні вправи; у підготовчій і заключної — обшераз-вивающие вправи.

Частота занять — 3 рази в тиждень. Приміщення повинне бути добре провітрено й мати температуру не нижче 18— 20°С. Одяг вільна й не стискує руху. Після занять рекомендується вологе обтирання всього тіла, невеликий відпочинок (10-15 хв). Тривалість занять поступово зростає з 15 до 40 хв і потім в 3-м триместрі знижується до 25 хв.

Диференційований підхід до дозування фізичного навантаження й характеру використовуваних вправ заснований на рівні фізичної підготовленості вагітних жінок (табл. 15). Підвищена обережність повинна дотримуватися в перші місяці вагітності у виді небезпеки самоаборту, у строки належної менструації й наприкінці вагітності.

Перевага віддається груповим заняттям (чисельністю 8-12 чоловік). Такі заняття більше емоційні, є можливість використовувати ігри. Доцільно вводити в заняття музичний супровід. Використовуються вправи як із предметами, так і без них. Вихідні положення різноманітні, але переважніше - лежачи на спині, боці, коштуючи рачки.

У першу половину вагітності спортсменки не переривають занять вибраним видом спорту. Плавання, лижні прогулянки, веслування припустимі лише на початку вагітності, тому що високий обсяг рухової активності є звичним для даної категорії жінок. Види спорту, пов'язані зі струсом тіла (стрибки, гімнастика), заборонені. Неприпустима участь у змаганнях.

Основні завдання занять фізичними вправами в 1- м триместрі: зробити загальний оздоровчий вплив на організм жінки, навчити навичок повного подиху, диафрагмаль-ного подиху, адаптувати серцево-судинну систему до навантажень. На тлі підвищеної збудливості ЦНС використовуються прості по характері вправи, що охоплюють більші м'язові групи з різних вихідних положень, які виконуються в повільному й середньому темпі, з дозуванням 4—6 разів. Вправи виконуються з повною амплітудою рухів. Жінки на ранніх строках вагітності навчаються релаксації. Вправи в релаксації виконуються лежачи на лівому боці з подушкою між стегнами. У цьому положенні поліпшується розслаблення м'язів попереку, малого таза. Для 2- го триместри характерний інтенсивне зростання маси тіла вагітної жінки, істотний зсув загального центра ваги, значні зміни місця знаходження дна матки. У першій половині 2-го триместри вирівнюється загальний стан вагітної жінки. Зникають нудота, блювота. Урівноважуються психічні процеси. Дно матки перебуває на рівні пупка. У другій половині цього триместру внаслідок сильного збільшення матки (дно матки розташовується між мечоподібним відростком і пупком) значно обмежується рухливість діафрагми, утруднене крово- і лимфообращение, що нерідко приводить до набряку нижніх кінцівок. Виникає небезпека розширення вен. Можуть з'явитися болю в поперековій області. Основні завдання занять фізичними вправами в 2- м триместрі: зміцнити м'яза живота, зміцнити й зробити більше еластичними м'яза промежини, збільшити рухливість хребта, крестцово-подвздошных зчленувань, зміцнити мускулатуру тіла. У першій половині триместру вводяться дихальні вправи із затримкою подиху на вдиху. Освоєння цієї вправи забезпечить продуктивну потужную діяльність (запобіжить її слабості). Не рекомендується використовувати вправи у вихідному положенні лежачи на животі. Триває використання вправ 1-го триместру. Рішення першого завдання необхідно для забезпечення гарного м'язового корсета, що дозволить зменшити болю в попереку, поліпшить потужную діяльність під час пологів. Після пологів добре розвинені м'язи швидше скорочуються й запобігають відвисанню живота й опущення органів черевної порожнини. Використовуються вправи - нахили й повороти тулуба, попеременное згинання й розгинання нижніх кінцівок. Рішення цього завдання дозволяє значно полегшити проходження голівки плода й запобігти розривам. Використовуються вправи в напрузі й розслабленні сідничних м'язів з одночасним втягуванням ануса.

Рішення останніх двох завдань 2-го триместри направленно безпосередньо на полегшення родового акту. Використовуються вправи в положенні коштуючи рачки, колінно-ліктьовій стійці - відведення й приведення прямої й зігнутої нижньої кінцівки, згинання й розгинання її, вигинання й прогинання спини, випади, напівприсідання з опорою однієї ноги на гімнастичну стінку. Значна увага приділяється вправам, що корригируют, для стоп (з метою профілактики плоскостопості) - перекати гімнастичного ціпка, піднімання й опускання дрібних предметів з вихідного положення сидячи. У другій половині цього триместру (для боротьби з набряками) 50% вправ виконуються лежачи або сидячи з піднятими нижніми кінцівками (згинання й розгинання стоп, попеременное підтягування коліна до живота).

В 3- м триместрі основні завдання занять фізичними вправами спрямовані на те, щоб усувати застійні явища в малому тазі й нижніх кінцівках, підтримати досягнутий рівень фізичної активності, виробити рухові навички, необхідні в родах, тому що в цей час відзначаються подальші утруднення функції зовнішнього подиху, кровообігу, травлення, венозні застои. Дно матки розташоване в реберної дуги, обмежується обсяг рухів у суглобах нижніх кінцівок. До кінця триместру матка трохи опускається, полегшуючи діяльність сердечнососудистой і дихальної систем. 90% вправ доцільно проводити сидячи й лежачи. За 4 тижні до пологів жінка вчиться тужитися: лежачи на спині, коліна зігнуті, кисті на колінах, підборіддя опущене на груди; глибоко вдихнути, затримати подих і тужитися як при твердому стільці. Навички цієї вправи полегшать потужную діяльність. Таким чином, виконавши всі рекомендації, жінка успішно підготує себе до родів.

При наявності вузького таза жінка займається за представленою методикою до 28-й тижня, а потім додаються вправи в положенні лежачи на спині на спеціальній під ставці, що коштує на столі. Куприк упирається у вершину підставки, ноги звисають, руки дотримуються об край стола. Проводиться піднімання й розведення ніг, розведення зігнутих колін, попеременное відведення зігнутих колін. Темп виконання вправ повільний і середній. При тазовому предлежании за допомогою спеціальних вправ можна додати плоду найбільш сприятливе положення для пологів. Ці вправи проводяться лежачи на боці на спеціальній підставці з опорою об великий рожен. На тлі глибокого подиху здійснюються рухи нижніми кінцівками. При позиції плода — спинка ліворуч, сідничне предлежание — жінка лежить на правому боці; при позиції — спинка праворуч, поперечне й косе предлежание — на лівому боці. Вправи: верхню ногу відвести убік — назад (розгинання) і швидко підвести коліно до живота. Якщо коліно зігнуте, здійснюється розгинання стегна й швидкий рух з півповоротом корпуса у вихідне положення. При сідничному предлежании вправа виконується 10—30 разів, при поперечних і косому — 12—25 разів. Всі вправи виконуються під строгим контролем лікаря.

В 3-м триместрі необхідні також спеціальні вправами при ожирінні. На тлі загального росту ожиріння серед населення, серед породілей страждає ним 5,2-15,9%. Вагітність і ожиріння є взаимоотягчающими факторами. При даному сполученні відзначається велика кількість оперативних втручань і травматизму в родах, а в післяпологовому періоді - запальні захворювання полових органів. Для вагітної жінки з ожирінням характерні слабка родова діяльність, кровотечі, травма м'яких родових шляхів. Відзначається запізніле становлення лактаційної функції.

У певній мері фізичні вправи дозволяють згладити ці процеси. Особлива увага приділяється динамічним дихальним вправам. Для збільшення енерговитрат у процесі виконання вправ доцільно виконувати їх у дистальних відділах з більшим числом повторень і у швидкому темпі. Показані також плавання, прогулянки на лижах, рекомендоване фізичне навантаження аеробного характеру, наприклад: ходьба на тредбане протягом 5 хв (по 2 підходи при ЧСС = 110-120 уд/хв).

Американські фахівці, скрупульозно вивчивши найбільш популярні (серед жінок) види рухової активності, рекомендують ті з них, які доцільно використовувати в період вагітності.

Джоггинг (швидка ходьба або семенящий біг) на дистанцію не менше 3,2 км (2 милі). Припустимо зміни в довжині дистанції залежно від строків вагітності: в 1-м триместрі - 4 км, в 2-м - 2,8 км і в 3-м - 1,6 км. Зменшення дистанції в 2-м і 3-м триместрах пов'язане з быстрорастущей масою тіла, що утрудняє біг. Крім того, більші навантаження для нижніх кінцівок у цей час можуть стати причиною варикозного розширення вен. Необхідно приділяти спеціальну увагу поверхні місцевості, на якій використовується біг, щоб не ушкодити зв'язування нижніх кінцівок. При високій температурі повітря або високої вологості джоггинг краще не використовувати.

Аэробика — вправи в комбінації з танцями, підібрані таким чином, щоб повністю уникнути надмірного розтягання м'язів, вони виконуються лежачи на спині. Поверхня, на якій виконуються вправи, не повинна бути твердої. Побудова комплексу повинне передбачати поступове розігрівання й охолодження тіла.

Катання на велосипеді може здійснюватися протягом всієї вагітності. Перевага віддається використанню стаціонарних велосипедів - велотренажерів, що дозволяють знизити ймовірність струсу під час їзди по пересіченій місцевості й не піклуватися про рівновагу. Інтенсивність навантаження в 1-м триместрі - 60% від МПК, в 2-м і 3-м (до 24-й тижня).- 65-70% від МПК. Тривалість 10-15 хв.

Плавання завжди корисно, але якщо жінки не вміють плавати, добре використовувати вправи у воді. Зміни в дихальній системі можуть зробити скрутним плавання на пізніх строках вагітності. Вправи у воді сприяють підтримці сили й гнучкості тіла. Плавання не повинне проводиться в дуже холодній або гарячій воді — температура вище 38,5°С може завдати шкоди плоду. Доцільно плавати на короткі дистанції, відпочиваючи й виконуючи вправи у воді.

Перераховані види рухової активності мають ті або інші обмеження в різний термін вагітності. Вуста-

новлено, що два види фізичної активності можна не припиняти протягом всієї вагітності: гольф і вправи по системі йоги, популярної в жінок по двох причинах: перша — вправи дають гарний розслаблюючий ефект і друга — здатність зберігати м'язовий тонус і гнучкість при використанні різноманітних поз. Вправи можуть бути модифіковані для вагітних з використанням стільців, подушок і інших допоміжних предметів, що полегшують їхнє виконання.

У гінекологічній практиці лікувальна фізкультура є методом відбудовної терапії й застосовується для зміцнення мускулатури черевного преса й тазового дна, відновлення нормального положення матки в перед- і післяопераційному періодах. При порожнинних операціях заняття проводяться в перед- і післяопераційному періодах. У передопераційний період за допомогою фізичних вправ здобуваються навички ритмічного й глибокого подиху, зміцнюють м'язи тазового дна, навички самообслуговування, крім того, заняття є засобом психопрофилактической підготовки. Заняття проводяться лежачи на спині, застосовуються загальрозвиваючі й спеціальні вправи. До останнього ставляться: відведення й приведення нижніх кінцівок, ротація стегна, вправи із втягуванням ануса, відомість і розведення зігнутих колін, повороти зігнутих колін уліво, вправо. Виключаються вправи в натуживании. Темп виконання вправ - повільна й середній, кількість повторень 4-8 разів. Доцільно проводити заняття 2-3 рази в день.

Післяопераційний період підрозділяється на ранній і пізній. Відповідно до даному розподілу розрізняють особливості методики ЛГ у ранньому післяопераційному періоді (до зняття швів) і в пізньому післяопераційному періоді (з моменту зняття швів до виписки). Серед найпоширеніших запальних захворювань жіночих полових органів зустрічаються аднексит — запалення придатків матки, позначок- роэндометрит — запалення матки, цервицит — запалення шийки матки, ерозія шийки матки, кольпит — запалення піхви, вульвит — запалення зовнішніх полових органів. Причинами цих захворювань є влучення хвороботворних організмів у полові шляхи жінок при недотриманні правил особистої гігієни й гігієни полового життя. Більшість захворювань (клінічно) проявляється болями в низі живота, рясними тривалими, іноді хворобливими менструаціями, підвищенням температури. При лікуванні широко використовується медикаментозна терапія в сполученні з лікувальною гімнастикою. Іншим засобом, що широко використовується при запальних захворюваннях жіночих полових органів-, є масаж. Розрізняють вагінальний (проводиться тільки лікарем-гінекологом), вібраційний, сегментарно-реф-лекторный і крапковий види масажу.

Неправильне положення полових органів (загин матки кзади й кпереди) пов'язане з порушенням тонусу матки, перерозтяганням зв'язкового апарата, що підвішує, і м'язів тазового дна. Може виникати після запальних захворювань жіночих полових органів, що викликали утворення спайок (губиться рухливість матки). Профілактика даного стану полягає у своєчасному лікуванні запальних захворювань, регулярному спорожнюванні сечового міхура, тому що шкідлива звичка затримувати сечовипускання також сприяє виникненню загину. Важливу роль у профілактиці й лікуванні неправильного положення матки грають фізичні вправи. Опущення й випадання матки. Розрізняють три ступені даного захворювання: 1-я — шейку матки в піхву, але матка зміщена донизу; 2-я — зовнішній зев шейки в предверии піхви або нижче його, а тіло матки в піхву — «часткове випадання»; 3-я — випадання всієї матки й у значній мірі стінки піхви поза половою щілиною.2-я й 3-я ступеня вимагають оперативного втручання. ЛФК застосовується тільки при 1-й ступеня захворювання. Причини захворювання — у зниженні тонусу або порушенні цілісності (розрив промежини при пологах) м'язів тазового дна, які втримують внутрішні полові органи в нормальному положенні, розслабленні зв'язкового апарата матки й м'язів передньої черевної стінки. Клінічна картина: тягнучі болі внизу живота, порушення сечовипускання (повне або неповне нетримання сили при кашлі, фізичному навантаженні, підйомі ваг), виникнення засікши, при 3-й ступеня — утруднене сечовипускання. За допомогою загальрозвиваючих і спеціальних вправ, спрямованих на зміцнення м'язів тазового дна й черевного преса, можна перешкоджати прогресуванню захворювання.

Оскільки основною причиною даного захворювання є пологи, варто вчасно виділяти жінок, що утворить групи ризику, з наступним їхнім призначенням на заняття лікувальною гімнастикою. До групи ризику ставляться: первістки жінки, що мали травми промежини в родах 2-й ступеня; первістки, що мали плід великих розмірів, у тазовому предлежании або перенесшие оперативне втручання при пологах. Через 6-8 днів після часткової регенерації тканин в області рубця можна починати заняття лікувальною гімнастикою в домашніх умовах. Протипоказані вправи з натуживанием, широким розведенням нижніх кінцівок. Ефективним засобом у цьому випадку є гінекологічний масаж, а також вправи із системи йоги: пози «берізка», «бумеранг», «плуг», «кобра», «риба».