Тема 4. Фізична реабілітація в травмотології

1. Поняття травми та травматичної хвороби. Основні принципи організації фізичної реабілітації.

2. Переломи кісток.Методи комплексного лікування переломів (види імобілізації, витяжіння, остеосинтез і ін.). Фізична реабілітація.

3. Ушкодження хребта.Методика реабілітаційних заходів у залежності від локалізації ушкоджень. Відновлювання рухових функцій на етапах реабілітації.

4. Опіки й відмороження.Основні клінічні вияви. сучасні методи лікування опікової хвороби.

Травма — це ушкодження з порушенням (або без порушення) цілісності тканин, викликане яким-небудь зовнішнім впливом: механічним, фізичним, хімічним і ін. Розрізняють виробничий, побутовий, вуличний, транспортний, військовий і спортивний види травматизму. Травми, що виникають відразу після одномоментного впливу, називаються гострими, а від багаторазових впливів малої сили — хронічними. Найчастіше зустрічаються механічні травми; залежно від того, чи ушкоджені шкірні покриви або слизуваті оболонки, розрізняють закриті травми (забиті місця, розтягання, розриви, вивихи, переломи костей) і відкриті травми (рани). Ушкодження опорно-рухового апарата приводить не тільки до порушення цілісності й функцій ураженого сегмента, але й викликає зміна діяльності центральної нервової системи, серцево-судинного, дихальної, шлунково-кишкового тракту, органів виділення, залоз внутрішньої секреції.

Сукупність загальних і місцевих патологічних зрушень, що розвиваються в організмі при ушкодженні органів опори й рухи, називається травматичною хворобою. При незначній травмі переважають локальні симптоми: почервоніння, набряк, біль; порушення функції ушкодженого сегмента. Загальний стан організму мало змінюється. Однак при великих травмах, поряд з місцевими, розвиваються загальні зміни настільки глибокі, що можуть привести до розвитку непритомності, колапсу й травматичного шоку. Непритомність - раптова втрата свідомості, обумовлена ішемією мозку. Спостерігаються нудота, запаморочення, дзенькіт у вухах, похолодання рук, ніг, різка блідість шкірних покривів, хворий падає, пульс слабкий, ПЕКЛО знижується. Такий стан виникає через біль, страху, частіше на тлі вегетососудистой дистонії. На відміну від непритомності, колапс - форма гострої серцево-судинної недостатності, стан хворого характеризується ослабленням серцевої діяльності в результаті падіння судинного тонусу або зниження маси циркулюючої крові, що приводить до зменшення венозного припливу крові до серця, зниженню ПЕКЛО й гіпоксії мозку. Розвивається.загальна слабість, запаморочення, виступає холодний піт, свідомість збережена або затуманене.

І нарешті, травматичний шок — важкий патологічний процес, що виникає як реакція на механічну травму й проявляющийся "наростаючим гнобленням життєво важливих функцій через порушення нервової й гормональної регуляції, діяльності серцево-судинної, дихальної й іншої систем організму. У розвитку шоку виділяють дві фази. Эректилъная фаза (фаза порушення) виникає в момент травми в результаті болючих імпульсів, що йдуть із зони ушкодження, характеризується психомоторним порушенням, занепокоєнням, балакучістю. Збільшується ЧСС і АД. Через 5—10 хв порушення переміняється станом гноблення, розвивається наступна — торпидная фаза шоку. Для неї характерні: блідість, холодний піт, слабкий пульс, падіння АД, поверхневий подих, потерпілий байдужий до навколишнього при збереженій свідомості. Пригноблено діяльність всіх систем організму, різко зменшується приплив крові до органів, підсилюється кисневе голодування - все це може привести до загибелі потерпілого. Залежно від ваги плину торпидная фаза шоку підрозділяється на 4 ступені. Прояву шоку багато в чому залежать від просторості, характеру ушкоджень і їхньої локалізації. Найбільше шок проявляється при травмах костей таза й нижніх кінцівок. Це пов'язане з подразненням і ушкодженням великих нервових стовбурів, размозже-нием великих м'язів, значними кровопотерями. При легких травмах опорно-рухового апарата шок не розвивається зовсім або проявляється в стертих формах. Своєчасна й грамотно зроблена долікарська й лікарська допомога може запобігти розвитку або поглиблення шоку.

Після виведення потерпілого з гострого стану й початку лікування травматична хвороба розвивається й має свою специфіку й симптоми. Тривалий постільний режим і іммобілізація при травмах опорно-рухового апарата поліпшують стан хворого, зменшують інтенсивність болів. Однак тривале збереження змушеного положення, пов'язане з вытяжением, гіпсовою пов'язкою, остеосинтезом, приводить до того, що з різних нервових рецепторів у ЦНС надходить величезну кількість імпульсів, які викликають підвищену дратівливість хворих, порушують їхній сон. Знижена рухова активність (гипокинезия) при постільному режимі впливає на функціональний стан різних систем організму потерпілих. Порушення функції шлунково-кишкового тракту зв'язані зі зниженнями перистальтики кишечника. При цьому вповільнюється евакуація переробленої їжі, продукти розпаду всмоктуються в кров, викликаючи інтоксикацію організму. У силу того, що хворий змушений лежати, екскурсія грудної клітки зменшується, у легенях розвиваються застійні явища, сприяючи розвитку пневмонії. Гипокинезия викликає зміни діяльності й серцево-судинної системи, застійні явища у великому колі кровообігу й веде до утворення тромбів, а надалі й тромбоэмбомш. Всі ці негативні явища проявляються ще більшою мірою, якщо хворий піддавався наркозу при оперативному методі лікування.

Тривала іммобілізація ушкодженого сегмента опорно-рухового апарата викликає ряд специфічних місцевих змін. В іммобілізовані (обездвиженных) м'язах розвивається атрофія, що проявляється в зменшенні розмірів, сили й витривалості. Відсутність або недостатність осьового навантаження при травмах нижніх кінцівок приводить до розвитку остеопороза - зниженню щільності кістки в результаті зменшення кількості кісткової речовини й втрати кальцію костями, що надалі може привести до деформації костей і виникненню патологічних процесів. При тривалій бездіяльності виражені дегенеративно-дистрофічні зміни наступають також у тканинах суглоба й у навколишніх його утвореннях, супроводжуючись обмеженням рухливості в суглобах - контрактурами. Залежно від участі тої або іншої тканини в утворенні контрактур различа ют: дерматогенные (шкірні, що утворилися внаслідок стягнення шкірних покривів); десмогенные (сморщивания анонев-рожеве); тендогенные (укорочення сухожиль); миогенные (укорочення й фляки в м'язах) контрактури.

Принципи реабілітації в травматології не відрізняються від викладеного в першому розділі (раннє застосування реабілітаційних засобів, їхня індивідуалізація, комплексність і т.д.). Найважливішими засобами є фізичні вправи, масаж і фізіотерапія (тобто фізичні фактори), особливо оптимальні їхні сполучення. Крім цього, велике значення мають раціональні строки й види іммобілізації, лікування положенням, вытяжение, відновлення побутових навичок самообслуговування й трудотерапія. При травмах використовуються, як правило, три етапи реабілітації: стаціонарний, реабілітаційний центр і поліклінічний. Хоча при легких травмах досить поліклінічного етапу реабілітації.

Лікувальне й дія, що реабілітує, фізичних вправ здійснюється за рахунок основних механізмів: тонізуючого впливу фізичних вправ (особливо при важкому стані потерпілого й тривалому постільному режимі), трофічної дії фізичних вправ, механізму формування тимчасових і постійних компенсацій і механізму нормалізації функцій. Фізичні вправи, масаж, фізіотерапевтичні процедури при травмах опорно-рухового апарата, поліпшуючи в зонах ушкодження кровообіг, трофіку, розслаблюючи м'яза, знімаючи хворобливість, впливають на регенерацію тканин, загоєння, повне відновлення морфологічних структур.

При важкому порушенні функцій ушкодженого органа, наприклад, при ампутації ноги, велике значення має формування компенсації: ходьба за допомогою милиць і на протезі. Або інший приклад: створення тимчасової компенсації оволодіння деякими побутовими навичками лівою рукою при ушкодженні правої кисті. Нарешті, велике значення при реабілітації після травм опорно-рухового апарата має механізм нормалізації функцій. За рахунок фізичного тренування, масажу й фізіотерапії (электростимуляция й ін.) вдається відновити силу м'язів, нормальну амплітуду рухів у суглобах, координацію рухів і загальну працездатність потерпілого.

Переломи — це порушення анатомічної цілісності кістки, викликане механічним впливом, з ушкодженням навколишніх тканин і порушенням функції ушкодженого сегмента тіла. Переломи, що є наслідком патологічного процесу в костях (пухлини, остеомиелит, туберкульоз), називають патологічними. Розрізняють відкриті переломи, що супроводжуються ушкодженням шкірних покривів, і закриті, коли цілісність шкіри збережена. Залежно від локалізації переломи трубчастих костей ділять на диафизарные, метафизарные, эпифизарные й внутрісуглобні. Стосовно осі кістки розрізняють поперечні, косі, поздовжні, гвинтоподібні, убиті переломи Якщо кістка ушкоджена з утворенням осколків, то виникають оскольчатые переломи. При утворенні великої кількості дрібних осколків перелом називається роздробленим. Під впливом зовнішньої сили й наступної тяги м'язів, більшість переломів супроводжується зсувом отломков. Вони можуть зміщатися по ширині, довжині, під кутом, по периферії (мал. 3). При незначній силі агента, що травмує, отломки можуть утримуватися окістям і не зміщатися - поднакостичные переломи. У костях, що мають губчату будову (хребет, п'яткова кістка, епіфізи довгих трубчастих костей), при травмі відбувається взаємне впровадження зламаних трабекул і виникає компресійний перелом.

При механічних ушкодженнях залежно від їхнього обсягу розрізняють ізольовані (перелом однієї кістки), множинні (кілька костей), сочетанные переломи (перелом і ушкодження іншого якого-небудь органа). Так, наприклад, перелом костей таза часто сполучається з розривом сечового міхура. Якщо виникла травма внаслідок дії двох і більше видів агентів, що ушкоджують, то неї називають комбінованою. Прикладом комбінованої травми може бути перелом якої-небудь кістки й відмороження стопи, тобто дія механічного й термічного факторів.

Діагноз перелому ставиться на основі відносних (біль, припухлість, деформація, порушення функції) і абсолютних (патологічна рухливість, крепітація) ознак. Висновок про наявність і характер перелому одержують по рентгенограмі. Лікування переломів складається з відновлення анатомічної цілісності зламаної кістки й функції ушкодженого сегмента. Рішення цих завдань досягається: 1) раннім і точним зіставленням отломков; 2) міцною фіксацією ре-понированных отломков до повного їхнього зрощення; 3) створення гарного кровопостачання області перелому; 4) сучасним функціональним лікуванням потерпілого. Для лікування захворювань і ушкоджень опорно-рухового апарата суще-

ствуют два основних методи: консервативний і оперативний. Незважаючи на розвиток хірургічних методів лікування в травматології, консервативні способи до останнього часу є основними. При консервативному методі лікування виділяють два основних моменти: фіксацію й вытяжение. Засобами фіксації можуть бути гіпсові пов'язки, різні шини, апарати й ін. Правильно накладена гіпсова пов'язка добре втримує зіставлені отломки й забезпечує іммобілізацію ушкодженої кінцівки. Для досягнення нерухомості й спокою ушкодженої кінцівки гіпсова пов'язка фіксує два або три прилеглих суглоби. Все різноманіття гіпсових пов'язок (мал. 4) розділяють на гіпсові лонгети й циркулярні пов'язки. Циркулярні пов'язки можуть бути окончатыми й мостовидными.

Вытяжение. Основними принципами кістякового вытяжения є розслаблення м'язів ушкодженої кінцівки й поступовість навантаження з метою усунення зсуву кісткових отломков і їхня іммобілізація (обездвиживание). Кістякове вытяжение (мал. 5) використовують при лікуванні переломів зі зсувом, косих, гвинтоподібних і оскольчатых довгих, трубчастих костей, деяких переломів костей таза, верхніх шийних хребців, костей в області гомілковостопного суглоба й п'яткової кістки. У цей час найпоширенішо вытяжение за допомогою спиці Киршнера, що розтягується в спеціальній скобі. Спицю проводять через різні сегменти кінцівки залежно від показань. До скоби прикріплюють за допомогою шнура вантаж, величину якого розраховують за певною методикою. Після зняття кістякового вытяжения через 20-50 днів залежно від віку хворого, локалізації й характеру ушкодження накладають гіпсову пов'язку.

Оперативне лікування переломів. Остеосинтез — хірургічне з'єднання кісткових отломков різними способами. Для фіксації кісткових отломков застосовують стрижні, плас-

тинки, шурупи, болти, дротові шви, а також різні компресійні апарати (Илизарова й ін.). Гарний лікувальний ефект дає металлоостеосинтез за допомогою компрессион-але-дистракционных апаратів (мал. 6). Їхнє використання дає можливість не тільки зіставити й міцно фіксувати отломки, але й при необхідності подовжити (дистракция) укорочену кістку на 20-22 див. Достоїнством хірургічного методу лікування є те, що після фіксації отломков можна робити рухи у всіх суглобах ушкодженого сегмента тіла, що неможливо робити при гіпсовій пов'язці, що звичайно захоплює 2-3 суглоби.

Переломи хребта

В анатомічному відношенні хребет являє собою складний кістково-суглобної апарат, що є основною віссю тіла людини. Він складається з окремих хребців, межпозвонковых дисків і добре розвиненого связочно-мышеч-ного апарата. Хребетний стовп має велику міцність, пружністю, рухливістю й переносить значні статичні й динамічні навантаження. Можна виділити наступні функції хребетного стовпа: кістковий футляр для спинного мозку, орган опори й рухи, ресорна функція, обумовлена наявністю межпозвонковых дисків і фізіологічних кривизн хребта, які охороняють тіла хребців, головний мозок, внутрішні органи від надмірних компресійних впливів, різких струсів і поштовхів. Ушкодження хребта бувають у шийному, грудному, поперековому й крижовому відділах. Їх підрозділяють відповідно до наступної класифікації.

Залежно від стану нервової системи:

—с ушкодженням спинного мозку;

—без ушкодження спинного мозку.

У справжній главі будуть розглядатися тільки другі. Залежно від локалізації ушкодження:

—переломи остистих і поперечних відростків, переломыдужек хребців;

—переломи тіл (компресійні) хребців;

—вивих і подвывих хребців;

—розтягання й розриви зв'язувань;

— ушкодження межпозвонковых дисків. Ушкодження хребта можуть бути множинними

(переломи декількох хребців) і комбіновані (переломи хребців сполучаються з переломами інших костей кістяка). Ізольовані вивихи й переломо-вивихи виникають, як правило, у шийній частині хребта, тому що вона найбільш рухлива.

Переломи остистих відростків зустрічаються в шийному, грудному й поперековому відділах хребта. Значного зсуву, як правило, не спостерігається. Переломи супроводжуються сильними болями в місці травми, особливо при поворотах голови, шийної локалізації, у хребті й спробах нахилитися вперед.

Лікування починається з місцевої анестезії перелому 1 %-ным розчином новокаїну в кількості 3—5 див³ (на один хребець) і іммобілізації на твердому ліжку протягом 10—14 днів, при переломі в шийному відділі накладається ватно-марлевий нашийник на 3—4 тижні.

До фізичної роботи такі хворі можуть приступати через 2-2,5 місяці після ушкодження.

Переломи поперечних відростків, як правило, зустрічаються в поперековому відділі й часто супроводжуються переломом XII ребра, тому що квадратний м'яз попереку починається від гребінця подвздошной кости й прикріплюється до XII ребра й до поперечних відростків чотирьох верхніх поперекових хребців. Раптове різке скорочення цих м'язів викликає перелом поперечних відростків. Переломи можуть бути однобічні й двосторонні. У навколишніх м'яких тканинах поперекової області утвориться більша гематома, м'язи, фасції, апоневроз надірвані, посудини ушкоджені, чутливі нерви, що проходять у цій області, розтягнуті або надірвані. Відразу після травми такі хворі намагаються триматися дуже прямо, тому що спроби зігнутися убік ушкодження ви зывают сильні болі. При пальпації визначається різка хворобливість в області поперечних відростків.

Лікування починається зі знеболювання переломів (10 мол 0,5- 1 %-ного розчину новокаїну), а потім здійснюється іммобілізація хворого на ліжку із щитом до зникнення гострих болів. Анестезію повторюють протягом 6-7 днів. Переломи з невеликим зсувом зростаються. Працездатність хворих відновлюється через 3-6 тижнів.

Найчастіше при подібних травмах виникають компресійні переломи тіл хребців, звичайно в нижніх шийних, нижніх грудних і верхньому поперековому відділах, тобто в тих місцях, де більше рухлива частина хребта переходить у менш рухливу. Такі ушкодження хребта викликають падіння з висоти на голову, сідниці, ноги; різке надмірне згинання або розгинання хребта - при обвалах, падіннях важкого предмета, при автомобільних аваріях (удар позаду) і ін.; дія обертаючої сили; надмірна раптова напруга м'язів, що прикріплюються до остистих або поперечних відростків; дія прямої травми (удару). Про ступінь компресії тіла хребців судять по рентгенограмі. Визначається ступінь зниження (на 1/4, на 1/3, на 1/2) висоти тіла ушкодженого хребця стосовно вище- і нижележащим хребців Лікування компресійних переломів може здійснюватися тривалим вытяжением методом одномоментной або поступової реклинации хребетного стовпа з наступним накладенням гіпсового корсета; комбінованим методом (вытяжение й гіпсова іммобілізація) і оперативним методом - різним способом фіксації сегмен- тов хребетного стовпа в зоні ушкодження. При всіх способах лікування застосування фізичних факторів (ЛФК, масажу й фізіотерапії) є обов'язковим, тому що вони інтенсифікують регенеративні процеси в хребті, запобігають наслідку тривалої гіподинамії, зміцнюють м'язовий корсет, зберігають нормальну рухливість і рессорность хребетного стовпа й ін. На завершальному етапі реабілітації фізичні вправи забезпечують необхідну адаптацію потерпілого до побутових і професійних навантажень.

Реабілітація при компресійних переломах шийних хребців. Найчастіше травмуються найбільш мобільні хребці З₅ — З₆, супроводжуючись змушеним положенням голови, спастическим скороченням і напругою м'язів. Хворий не може повертати й згинати шию. Найнебезпечніші й важкі для лікування й реабілітації переломи перших і другого шийного хребців. Лікування оперативне, по закінченні операції хворого укладають на щит, подкла-дывая під шию м'який еластичний валик, щоб голова була злегка закинута. Протягом 5-7 днів здійснюється вытяжение металевою скобою за звід черепа з вантажем 4- 6 кг. На 6- 8-й день накладають гіпсову пов'язку з опорою на надплечья й захопленням голови строком на 2 місяці.

При нескладних компресійних переломах тіл середніх і нижніх шийних хребців рекомендується консервативне лікування. Хворий повинен лежати на щиті. При порушенні осі хребта з кутом, відкритим попереду, під плечі під-кладывают щільну еластичну подушку, завдяки чому голова закидається назад, вытяжение здійснюється в напрямку долілиць. Якщо порушення осі хребта супроводжується кутом, відкритим позаду, під голову варто підкласти дві звичайні подушки, вытяжение здійснюється догори. Для вытяжения використовується петля Глиссона, на 1- 2 год головний кінець ліжка піднімається на 50 див від підлоги. Як тільки вісь хребта відновлюється (визначають рентгенологически), головний кінець ліжка трохи опускають (до 30 див від підлоги). Деякі дослідники (В.В. Го-Риневская, Е.Ф. Древинг) рекомендують здійснювати вытя-

жение протягом 4-6 тижнів, інші (А.В. Каплан, А.Л. Ци-Вьян) - уважають більше доцільним протягом 3-5 днів, а потім накладати «нашийник» на 6 тижнів, а в більше важких випадках - підлоги корсет на 8-10 тижнів.

Переломо-Вивихи й вивихи середніх і нижніх шийних хребців вимагають якнайшвидшої надійної стабілізації (різними варіантами заднього спондилодеза). Після операції протягом 3-4 доби необхідно вытяжение металевою скобою за звід черепа з вантажем 4-6 кг. Потім накладають гіпсову пов'язку (напівкорсет із захопленням голови строком на 2 місяці). При роздроблених компресійних переломах тіл шийних хребців рекомендується при відсутності екстрених показань операція переднього спондилодеза на 3- 5-й день після травми. Після операції хворої повинен лежати на щиті, із щільним еластичним валиком під шиєю, що підтримує голову в злегка закинутому положенні. Протягом 6-7 днів металевою скобою за звід черепа виробляється вытяжение вантажем масою 4-5 кг. На 7- 8-й день після операції накладають гіпсову пов'язку з опорою на надплечья й захопленням голови (строком на 3 місяці).

Після операції на шийному відділі хребта після виходу хворого зі стану наркозу, йому рекомендують кожні 2-3 години робити 5-6 глибоких дихальних рухів і відкашлювати мокротиння. Наступного дня після операції або накладення вытяжения петлею Глиссона при консервативному лікуванні хворі починають займатися лікувальною гімнастикою.

Завдання ЛФК: стимуляція регенеративних процесів в ушкодженому сегменті, поліпшення діяльності серцево-судинної, дихальної й травної систем, профілактика застійних явищ, атрофії м'язів тіла й кінцівок, зміцнення м'язів шиї.

Примітка: 1. Число повторень, темп, амплітуда вправ відповідають незначному загальному навантаженню.

2. Велика увага приділяється навчанню хворих правильному подиху: грудному й черевному. Співвідношення дихальних вправ до загальрозвиваючої 1:1, 1:2, Динамічні дихальні вправи виконуються з неповною амплітудою - нижче рівня плечей.

3.Руху ногами хворий виконує по черзі, перший тиждень не відриваючи їх від площини постелі.

4.Руху в плечових суглобах активні, з неполнойамплитудой нижче рівня плечей.

5.Виключаються вправи в прогинанні тулуба, повороти й нахили голови.

Цей комплекс вправ хворі виконують або до накладення гіпсової пов'язки, або при консервативному веденні хворого методом вытяжения протягом 3-5 тижнів.

У період іммобілізації гіпсовою пов'язкою або напівкорсетом руховий режим розширюється, хворому дозволяють сидіти й ходити. Завдання ЛФК у цей період наступні: підготувати хворого до вертикальних навантажень, попередити атрофію м'язів тулуба, шиї й кінцівок, відновити побутові навички й навички ходьби, поліпшити кровообіг в області перелому з метою стимуляції регенерації. У заняття ЛГ включаються загальрозвиваючі вправи для м'язів тулуба, верхніх і нижніх кінцівок, виконувані в положеннях лежачи, сидячи, коштуючи, вправи на рівновагу й координацію руху, а також ходьба й вправи в ходьбі, вправи на підтримку правильної постави. Для зміцнення м'язів шиї використовуються ізометричні напруги м'язів від 2-3 до 5-7 з, заняття проводяться 3-4 рази в день кожне тривалістю 15-20 хв (В. А. Епифанов). Руху тулуба вперед протипоказані. Через 8-10 тижнів іммобілізацію знімають.

Після зняття гіпсу завданнями ЛФК є: відновлення рухливості в шийному відділі хребта, зміцнення м'язів шиї й верхнього плечового пояса, усунення координаційних порушень, адаптація до побутових і професійних навантажень.

У перші дні після припинення іммобілізації для зменшення навантаження на шийний відділ заняття проводяться тільки в положенні лежачи, а потім сидячи й коштуючи. Для зміцнення м'язів шиї тривають ізометричні напруги її м'язів, у тому числі з опором (рукою методиста або самого хворого). Корисні також вправи в утриманні піднятої голови в положенні лежачи на спині, животі, на боці. Використовуються всілякі вправи для кінцівок, особливо верхніх кінцівок, у тому числі вправи на верхню частину трапецієподібного м'яза, м'язів, що піднімають лопатку, і сходових м'язів. Для цього використовують рухи руками вище горизонтального рівня, піднімання надплечья, Відведення рук від тіла на 90° з обтяженням різними вантажами. Використовується також трениров- ка на блокових і інших тренажерах. Для збільшення рухливості хребта в заняття включають нахили, повороти тулуба, голови і її обертання. У цей період важливо виконувати вправи на рівновагу, координацію рухів і на поставу.

Заняття повинні проводитися не тільки в залі ЛФК, але й у басейні.

У реабілітації хворих з переломами хребта значиме місце приділяється масажу й фізіотерапевтичним процедурам.

Для профілактики утворення пролежнів застосовують поглаживания, розтирання шкіри шиї, верхньої частини спини. Призначають також масаж верхніх кінцівок, сегментарно-реф-лекторньш масаж шийних і верхніх грудних сегментів. Масаж сполучать із пасивними вправами. Широко використовуються й физиопроцедуры.

Працездатність хворих вертається через 3-6 місяців, залежно від ваги ушкодження.

Ушкодження тканин організму, що виникає в результаті місцевої дії високої температури, а також хімічних речовин, електричного струму або іонізуючого випромінювання, називають опіками. Протягом останніх десятиліть масштаби поразки опіками в усьому світі безупинно зростають. За даними ВІЗ, термічні поразки посідають третє місце серед інших травм, а в деяких країнах, наприклад у Японії, - друге місце, уступаючи лише транспортним травмам. Це певною мірою пояснюється високою енергооснащеністю сучасного виробництва, транспорту, широким використанням струмів високої напруги, агресивних хімічних і вибухонебезпечних речовин. Варто підкреслити, що до 70% опіків виникають у домашніх умовах, а не на транспорті й виробництві.

Під впливом опіків в організмі потерпілого відбуваються різноманітні зміни, виразність і вага яких визначається глибиною, площею й локалізацією поразки. Для характеристики глибини поразки тканин прийнята четырехстепенная класифікація, відповідно до якої I ступінь опіку характеризується ушкодженням поверхневого шару шкіри (эпидермиса) і супроводжується набряком, почервонінням, хворобливістю; II ступінь — у товщі эпидермиса утворяться міхури із прозорою рідиною. Опіки I і II ступені ставляться до поверхневого. Лікування консервативне. Опіки III ступені підрозділяються на ступені IIIА й III Б. При ступені IIIА некроз тканин частково захоплює паростковий шар эпидермиса, спостерігаються більші напружені з рідким умістом або вже, що лопнули міхури. Опіки ступеня IIIБ характеризуються некрозом шкіри на всю її глибину, тобто поразкою всього паросткового шару, виникають міхури з геморрагическим умістом. Якщо утвориться опіковий струп (кірка), то він жовтий, сірий або коричневий кольори. При опіку IV ступеня наступає некроз всіх шарів шкіри й глубоколежа-щих тканин. Є коричневої або чорний різної товщини й щільності опіковий струп. Якщо такий струп розташований циркулярно на грудній клітці або кінцівках, то він може здавити глубоколежащие тканини.

При опіках ступеня I-II і IIIА можлива эпителизация, тому що паростковий шар эпидермиса зберігається, і тому вони гояться через 1-3 тижні. При глибоких опіках ступеня IIIБ і IV самостійна эпителизация неможлива, щоб закрити опікову поверхню, застосовують хірургічне лікування - аутодермопластику, пересаджуючи шкіру зі здорової ділянки тіла на хворе місце. Лікування звичайно триває 3-6 місяців.

Більшості опіків властива мозаїчність поразки, коли на різних ділянках локалізуються опіки різної глибини. Другим фактором, що визначає вага поразки при опіках, є його площа, що звичайно виражається у відсотках до загальної поверхні тіла. Третім фактором, що впливає на вагу опіків, є вік. У дітей і старих шкіра більше тонка, аналогічні опіки викликають більше глибокі поразки й у силу фізіологічних особливостей організму протікають важче. Поряд із глибиною, віком і площею на вагу опіків впливають місце розташування опіку й стан здоров'я потерпілого.

При поверхневих опіках, що займають до 10—12% поверхні тіла, а при глибоких — до 5—6% поверхні тіла, опік протікає переважно як місцеве страждання. При більше великих поразках спостерігаються різні порушення діяльності органів і систем, сукупність яких прийняте розглядати як опікову хворобу (ПРО) — патологичес- який стан організму, що розвивається внаслідок великих і глибоких опіків і сопровождающееся порушень функцій ЦНС, серцево-судинної й дихальної систем, погіршенням обмінних процесів, ендокринними розладами.

У патогенезі ОБ важливу роль грають порушення білкового й водно-сольового обміну. Підвищений розпад білків приводить до зниження захисних сил організму, нагромадженню токсичних речовин і є однією із причин розвитку опікового виснаження. Зміни, спостережувані в організмі при ПРО, і різке зниження рухової активності хворого приводять до порушення функції життєво важливих систем організму: серцево-судинної системи (явища токсичного міокардиту, перикардит, тромбоз посудин), дихальної (пневмонія, мікроателектази), шлунково-кишкового тракту (виразки, панкреатит, парез кишечника), бруньок (нефрит, пиелит, утворення каменів). Неповне відновлення після глибоких опіків шкірного покриву й підлягаючих тканин приводить до розвитку опікових деформацій: контрактур, що довгостроково не гояться трофічних виразок.

У плині ПРО розрізняють 4 періоди: опіковий шок, гостра опікова токсемія, септикотоксемия й видужання. Опіковий шок виникає при наявності глибоких опіків на площі більше 15—20% поверхні тіла. Тривалість його — до 2 доби. У цей період можливі гострі порушення діяльності серцево-судинної, дихальної системи, бруньок, печінки, від яких гинуть до 20% потерпілих. Опікова токсемія розвивається після виходу потерпілого зі стану опікового шоку. На перше місце виходять явища інтоксикації (отруєння) організму продуктами розпаду некроти-зированных тканин, а також вступниками в кров токсинами бактерій, які інтенсивно розмножуються на омертвілих тканинах.

Основним клінічним проявом цього періоду є лихоманка, коли температура піднімається до 39°С и більше. При цьому спостерігаються зміни діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, атонія кишечника), центральної нервової системи (сплутаність свідомості, марення, гал-

люцинации, порушення). Частим ускладненням ПРО є пневмонія, особливо при опіках в області грудей, спини й живота, коли істотно знижується екскурсія грудної клітки. Тривалість періоду опікової токсемії — від 2 до 14 днів. При легких поразках тканин, а також при вдалій пластичній операції хворої починає видужувати; глибокі поразки або несприятливий результат операції (шматок не прижилася) можуть викликати опікову септикотоксемию, і наступає третій період ПРО.

Опікова септикотоксемия супроводжується розвитком запалення й нагноєння в опіковій рані, втратою значної кількості білка. Загальний стан хворих важке: млявість, втрата ваги, відсутність апетиту; нерідко — запалення легенів і запальні вогнища в різних органах і тканинах (абсцеси, флегмони). Порушується функція шлунково-кишкового тракту (атонія, виразка, кровотеча). Змушене обездвиженное положення хворого супроводжується виникненням пролежнів, розвитком контрактур великих суглобів, атрофією м'язів, утворенням стягуючих фляків. Важким ускладненням цього періоду може бути розвиток опікового виснаження — кахексії, коли опірність різко падає й хворий може загинути від сепсису. Тривалість цього періоду - від 1,5 місяця до 1 року. Застосовується інтенсивне консервативне й оперативне лікування.

Четвертий період ОБ - період видужання. Починаючись із моменту загоєння глибоких опікових ран при успішному оперативному відновленні шкірного покриву, воно триває 2-4 місяці.

При утворенні стягуючих фляків на шкірі надалі застосовуються пластичні операції.

Методика ЛФК при опіках. ЛФК показана всім хворим незалежно від ступеня опіку, його локалізації й площі поразки. Протипоказаннями для ЛФК є: опіковий шок; важкий загальний стан хворого (наприклад сепсис); важкі ускладнення: гепатит, інфаркт міокарда, нефрит, набряк легенів); небезпека кровотеч (якщо опіки локалізуються в області магістральних посудин); підозра на сховані кровотечі.

Завдання ЛФК у стадіях гострої токсемії й септикотоксе-мии: 1) нормалізація діяльності ЦНС, ССС і дихальної системи; 2) профілактика ускладнень (пневмонії, тромбозу, атонії кишечника); 3) поліпшення трофічних процесів в ушкоджених тканинах; 4) збереження рухливості в суглобах ушкоджених сегментів тіла; 5) попередження порушень функції в неуражених кінцівках (профілактика контрактур, атрофії м'язів, що стягають фляків). Різна локалізація опіку, неоднакові глибина й площа поразки, різноманіття індивідуальних клінічних проявів ПРО не дозволяє використовувати в клініці які-небудь типові комплекси лікувальної гімнастики. Однак існують загальні положення при застосуванні Л Г при ПРО.

На початкових етапах розвитку ОБ особливу увагу необхідно приділити положенню хворого в постелі (лікування положенням). Спочатку сам потерпілий приймає позу, що зменшує болючі відчуття, але при цьому створюється, як правило, порочне й невигідне для функціонального лікування положення (приведення руки до тулуба, згинання у великих суглобах і т.п.), тому що поступово воно закріплюється й контрактура в міру загоєння ран і розвитку рубцювання перетворюється в дерматогенную, м'язову або сухожильну. Так, наприклад, опіки в області плеча часто викликають контрактуру, що приводить, у плечовому суглобі, тому з перших днів після опіку плечу надають положення максимального відведення. При опіках кисті після виконання вправ на розведення пальців необхідне наступне їхнє укладання.

Особливу роль у профілактиці розвитку контрактури грають спеціальні вправи. Вони можуть виконуватися активно або пасивно, з полегшених вихідних положень, у похилих площинах, з використанням гамачков для підвішування кінцівок і т.д. Якщо виконання динамічних спеціальних вправ неможливо, застосовуються статичні й ідеомоторні. Раннє й систематичне виконання спеціальних вправ сприяє загоєнню опікових ран, попереджає розвиток контрактур і м'язових атрофій. Для профілактики часто зустрічається при ОБ ускладнення - пневмонії - обов'язкове виконання статичних і динами-

ческих дихальних вправ. Залежно від локалізації опіку (груди, живіт) перевагу віддають диафрагмальному або грудному типу подиху. Залежно від стану хворого на всіх етапах опікової хвороби застосовують різної інтенсивності загальрозвиваючі вправи для неуражених м'язових груп кінцівок і тулуба. Гарний ефект в опікових хворих дає гидрокинезотерапия. Виконання вправ у теплій ванні (36—38°С) дозволяє використовувати невелику силу атрофованих м'язів і тим сприяти профілактиці різних видів контрактур.

Якщо хворому роблять операцію по пересадженню шкіри, те, як при всіх оперативних втручаннях, існують перед-і післяопераційні періоди. Завдання ЛФК у передопераційному періоді: зняття емоційної напруги у хворого перед операцією; поліпшення функціонального стану серцево-судинної й дихальної систем; поліпшення кровообігу в ураженому й донорському сегменті тіла; навчання грудному типу подиху при необхідності змушеного положення тіла на животі після операції. Застосовуються дихальні, загальрозвиваючі й спеціальні вправи (залежно від локалізації опіку). Завдання післяопераційного періоду: 1) профілактика післяопераційних ускладнень (пневмонії, тромбофлебіту, атонії кишечника); 2) поліпшення діяльності серцево-судинної й дихальної системи; 3) активізація кровотока в донорському сегменті тіла й у місці пересадження тканин для прискорення загоєння; 4) профілактика тугоподвижности суглобів і атрофії м'язів.

Після операції в заняття включають статичні й динамічні дихальні вправи й нескладні загальрозвиваючі вправи для дистальних відділів кінцівок. Фізичні вправи починають виконувати в суглобах неушкодженої кінцівки, поступово утягуючи суглоби, шкірні поверхні яких обпалені. Однак рух в оперованій області варто починати не раніше чим на 6- 7-й день після хірургічного втручання, щоб не викликати напруга м'язів і не змістити пересаджені шкірні трансплантати. У зоні операції після 6- 7-го дня руху повинні бути спочатку тільки пасивні або активні, потребуючі

невеликої амплітуди й зусилля. При утворенні спаечного процесу припустимі вправи, що розтягують, а після повного формування фляків - і механотерапія. У ці строки рекомендується широко використовувати й трудотерапію.

Успішне приживлення шкірних аутотрансплантатов визначає початок наступної стадії ПРО - період видужання. Провідну роль у комплексному лікуванні на цій стадії займає ЛФК. Функціональне лікування буде сприяти відновленню функції опорно-рухового апарата й кар-диореспираторной системи. Заняття ЛФК проводяться у формі ранкової й лікувальної гімнастики, самостійних занять, гімнастики у воді. Застосовуються механо- і трудотерапія, елементи спорту, рухливі ігри.

Результатом ПРО може бути повне видужання або необоротна інвалідність. В останньому випадку ЛФК повинна бути спрямована на формування компенсацій і навчання новим руховим навичкам.

Фізіотерапія при опіках. При термічних опіках у початковий період фізичні методи лікування призначають для знеболювання й попередження інфікування опікової рани. У пізній термін фізичні фактори застосовують для прискорення відділення некротических тканин і стимулювання утворення грануляцій і епітелію, поліпшення приживлення шкірних трансплантатів, попередження утворення фляків і контрактур.

При опіках I-II ступеня застосовується УФО ураженої ділянки із захопленням здорової шкіри: сегментарної зони (поперекової - при опіку нижньої кінцівки, коміркової або межлопаточной - при опіку верхніх кінцівок). Для знеболювання застосовують диадинамические струми. При відкритому способі лікування опіку хворому призначають місцеві электросветовые ванни протягом 2-3 год у добу, дробно, проводять аэроионизацию негативно зарядженими іонами. Опіки пальців кисті, стопи або суглобів лікують, використовуючи парафино-мас-ляную пов'язку (1 частина вітамінізованого риб'ячого жиру й 3 частини парафіну). Після шкірної пластики під час перев'язок проводять УФО в області трансплантатів.

Для рассасывания грубих фляків і контрактур застосовують парафінові, озокеритові або грязьові аплікації, а також радонові й сірководневі ванни.

Масаж. При термічних опіках у гострому періоді для усунення болючого фактора й запального набряку застосовується сегментарно-рефлекторний масаж. Локалізація опіку на верхніх кінцівках вимагає масажу паравертебральных зон верхнегрудных і шийних спинномозкових сегментів (поглаживание, розтирання кінцями пальців, штрихование, пиляння, зрушування, вібрація), м'язів спини, більших грудних і дельтоподібних. Із цією метою розтираються міжреберні проміжки, грудина, реберні дуги й гребені подвздошных костей. Застосовується стиск, розтягання й струс грудної клітки. При локалізації опіку на нижніх кінцівках масажують паравертебральные зони поперекових і нижнегрудных спинномозкових сегментів, сідничні м'язи, застосовуючи розтирання гребенів подвздошных костей, області хрестця й тазостегнових суглобів, струс таза. При локалізації опіку на тулуб масаж проводять на кінцівках, впливаючи на неуражені ділянки шкіри.

До масажу поверхні опіку приступають у стадії його рубцювання. Після впливу теплових парафино-масляних аплікацій застосовують: поглаживание, розтирання кінчиками пальців, штрихование, пиляння, пошлепывание, поздовжнє й поперечне разминание, розтягання, зрушування, при стійких контрактурах - редрессирующие руху. Тривалість процедури - 5-20 хв щодня або через день. При опіках ефективний підводний душ-масаж.

Відмороження — це ушкодження тканин, викликане їхнім охолодженням. Відмороження найчастіше носить місцевий характер, однак при тривалому впливі низьких температур можливо загальне охолодження організму — замерзання. В умовах мирного життя відмороження частіше спостерігаються в північних полярних регіонах, де вони становлять 1—2% від числа всіх травм. У воєнний час частота Холодових травм зростає до 2—16% всіх санітарних втрат. Особливо часто холодова травма зустрічається на море й може виникнути не тільки при негативній температурі навколишнього середовища. дія, Що Ушкоджує, холоду на тканині особливо сильно проявляється під впливом ряду несприятливих факторів навколишнього середовища: сильного вітру, підвищеної вологості повітря. Виникненню й вазі ускладнення сприяють, крім того, недостатньо теплий або мокрий одяг, тісне й промокле взуття, а також ослаблення організму внаслідок голоду, перевтоми, хвороби, крововтрати, алкогольного сп'яніння. Під впливом відмороження порівняно рідко наступає загибель тканини, частіше спостерігається порушення життєдіяльності функціональних систем при зниженні температури тіла до 30— 35°С, а при температурі 22—25^СС розвиваються необоротні зміни й наступає смерть.

Найважливіша роль у патогенезі відморожень належить порушенням нервової регуляції циркуляторных процесів в охолодженій тканині. Під дією холоду збільшується тонус гладких м'язів стінок кровоносних посудин, що приводить до звуження просвіту й зниженню кровотока в капілярах, ве-нулах і артеріях; збільшенню проникності посудин, через що підсилюється вихід плазми в межтканевое простір, розвивається набряк тканин, згущення крові. Підсумком цих процесів є гіпоксія тканин, а надалі - розвиток дистрофічних і некротических процесів у шкірі, м'язах і кістковій тканині (залежно від глибини відмороження).

По розвитку патологічного процесу в часі розрізняють 2 періоди відмороження: схований, дореактивный, тобто період експозиції холоду, протягом якого патологічні реакції, морфологічні й клінічні прояви мінімальні, спостерігається збліднення ділянок шкіри й втрата її чутливості; реактивний — наступаючий після зігрівання відмороженої частини тіла, протягом якого всі зміни, властиві відмороженню, проявляються повністю. Уже в перші мінути зігрівання до появи видимих запальних" явищ виникає біль, інтенсивність і тривалість якої залежить від ваги відмороження. Визначити глибину й вагу поразки, тобто ступінь відмороження, його поширеність по площі в перші годинники й навіть дні після зігрівання не представляється можливим. Явні ознаки некрозу з'являються лише через тиждень. У реактивному періоді залежно від глибини поразки розрізняють 4 ступеня відмороження.

Відмороження I ступеня виникає після відносно короткої експозиції холоду, при якій не розвивається значне зниження температури тканин. При цьому ступені загальний стан хворого порушується незначно. Відразу після зігрівання хворі скаржаться на пекучі болі в області поразки холодом, відчуття сверблячки, почуття колотья, гиперстезию (підвищена чутливість). Ці відчуття зберігаються кілька днів. Шкіра червоніє, припухає, особливо виражений набряк на особі, вухах і крайній плоті. Міхури не з'являються. Набряк і пастозность звичайно зменшуються через 5-8 днів, процес закінчується великим порушенням поверхневих шарів эпидермиса. Видужання наступає через 7-10 днів. Надалі потерпілі відзначають підвищену мерзлякуватість у зоні поразки, зміни пігментації шкіри.

Відмороження II ступеня викликає значні болючі відчуття. Жовтуваті міхури з'являються протягом 2-3 доби після поразки, іноді пізніше, до кінця першого тижня. Набряк значний, охоплює значну область, у тому числі не піддається безпосередньому охолодженню. Загоєння, якщо не ускладнюється нагноєнням, протікає 2- 3 тижня, фляків не залишається, тому що не зачеплений паростковий шар эпидермиса. Надалі, як і при I ступеня, зберігається підвищена чутливість.

Відмороження III ступеня супроводжується сильними болями, які в ряді випадків носять иррадиирующий характер. Губиться чутливість в ураженій області. Шкіра ураженої ділянки залишається холодної, приймає синюшне фарбування, що утворилися міхури наповнені геморрагическим умістом. Наприкінці першого тижня набряк поступово спадає, з'являються чітко обмежені області потемнілих некро-тизирующих тканин. При розвитку сухої гангрени утвориться струп, що відривається через 2-3 тижні, під ним виявляється поверхня, покрита грануляційною тканиною. Через кілька тижнів вона гоїться з утворенням глибокого рубця.

Відмороженню IV ступеня найчастіше піддаються кінцівки. Зона омертвіння може поширюватися на кисть і стопу, рідко — на дистальні відділи гомілки й передпліччя. Некроз може протікати по типі вологої гангрени або муміфікації. Зона омертвляння відмежовується звичайно через 2- 4 тижні.

Лікування відморожень I і II ступеня звичайно закінчується повним відновленням нормальних шкірних покривів. Після відморожень III ступеня утвориться рубець, тому що паростковий шар эпидермиса ушкоджений. Тому для відновлення шкірних покривів, як і при опіковій хворобі, застосовується аутодермопластика. Відмороження IV ступеня ведуть до ампутації кінцівок у межах ураженої кісткової тканини. Клінічна картина відморожень визначається виниклими ускладненнями й супутніми захворюваннями. Можуть виникнути гнійні інфекційні ускладнення (флегмона, лімфаденіт), артрит, остеомиелит, неврит, нефрит, пневмонія, різні розлади чутливості. В уражених холодом тканинах спостерігається порушення кровообігу, що приводить до поганого приживлення шкірних трансплантатів при оперативному лікуванні.

Завдання й методика лікувальної фізичної культури при відмороженні будуються по тимі ж принципам, що й при опіковій хворобі. Заняття ЛФК спрямовані на профілактику ускладнень, поліпшення кровообігу у відморожених ділянках тіла з метою активізації регенеративних процесів, на підготовку хворого до операції по пересадженню тканин.

Загальний прогноз для життя при відмороженні більше сприятливий, чим при опіковій хворобі. Однак слід зазначити, що при відмороженнях III і IV ступенів у значного числа хворих доводиться ампутувати постраждалі кінцівки. У зв'язку із цим найважливішим завданням лікувальної фізкультури є підготовка хворих до проведення операції, а після її - до навчання користуванням протезами за методикою., застосовуваної при ампутаціях кінцівок. В осіб, перенесших загальне охолодження, протягом тривалого часу спостерігаються розлади діяльності шлунково-кишкового тракту, пневмонії й інші ускладнення. Тому методика лікувальної фізкультури повинна будуватися відповідно до методик, застосовуваними при відповідних захворюваннях.

Фізіотерапія. Відігрівання відморожених ділянок досягається змазуванням їхнім спиртом, приміщенням у ванну на 20— 30 хв із поступовим підвищенням температури води з 20 до 37 ^РС. Зігрівання можна робити за допомогою электросветовой ванни й лампи солюкс. При відмороженні I і II ступеня застосовують ультразвук у безперервному або імпульсному режимі, при вираженому болючому синдромі призначають электрофорез новокаїну, дарсонвалізацію області поразки безпосередньо або через пов'язку. Для попередження розвитку контрактур і фляків при відмороженні III і IV ступеня призначають парафінові або грязьові аплікації й сірководневі ванни.