Тема 5. Фізична реабілітація в клініці нервових хвороб

1. Реабілітація при основних клінічних формах захворювань. Основні клінічні дані про порушення й змінах, які відбуваються при захворюваннях і ушкодженнях нервової системи.

2. Судинні ураження головного й спинного мозку.Синдроми цереброваскулярної недостатності (порушення мозкового кровообігу, інсульт, прогресивні порушення кровообігу головного й спиного мозку). Система етапної реабілітації хворих.

3. Парези й паралічі.Етіопатогенетичні особливості розладу рухів: спастичні й в'ялі паралічі й парези. атаксії. Лікувально-відновлювальні заходь при різних видах розладу рухові.

 

При ушкодженнях або захворюваннях нервової системи в людини виникають різні порушення в діяльності організму, які проявляються у вигляді рухових, чутливих і координаційних розладів, порушеннях трофічних функцій, мовних і психічних розладів, порушеннях функції тазових органів.

Рухові порушення відзначаються при ушкодженні зв'язку між руховою зоною кори головного мозку (передня центральна звивина) і м'язами. При цьому, поза залежністю від того, на якому рівні порушується зв'язок, м'яз втрачає здатність скорочуватися— розвивається її параліч, характер якого залежить від того, який руховий нейрон ушкоджений — центральний або периферичний. При ушкодженні центрального рухового нейрона, що частіше відбувається при порушеннях мозкового кровообігу, у хворих розвивається центральний або спастический параліч, що характеризується підвищенням м'язового тонусу (м'язовою гіпертонією або спастикой), мимовільними содружественными рухами (синкинезиями), високими сухожильними рефлексами, патологічними рефлексами й дегенеративною атрофією паралізованих м'язів. Стан м'язового тонусу є однієї з головних характеристик центрального паралічу. У гострій стадії крововиливу в мозок частіше спостерігається гіпотонія м'язів однієї половини тіла (гемиплегия), що через кілька днів може змінитися стійкою м'язовою гіпертонією з розвитком пози Вернике-Манна (різке підвищення тонусу м'язів-згиначів верхньої кінцівки й м'язів-разгибателей нижньої кінцівки). У паралізованих кінцівках відзначаються вазомоторно-трофічні розлади: похолодання, ціаноз, набряклість, артропатия з різкою хворобливістю суглобів, що веде до оберігання їх від рухів і тим самим до розвитку контрактур.

Гострий період розладу мозкового кровообігу проявляється також симптомами загальмозкового кризу (порушенням свідомості й діяльності органів серцево-судинної системи й подиху) і ознаками осередкових порушень. При динамічному порушенні мозкового кровообігу на відміну від геморрагического інсульту, викликаного розривом посудини й крововиливом у мозок, виникають минущі моно- або геміпарези, або параліч кінцівок, афазические симптоми, але ці явища можуть досить швидко проходити.

При мозкових інсультах, викликаних тромбозом або спазмом посудин, клінічні симптоми порушення мозкового кровообігу розвиваються повільно, без втрати свідомості. При ушкодженні периферичного рухового нейрона розвивається периферичний млявий параліч, що характеризується різким зниженням м'язового тонусу (атонією), повним випаданням рефлексів (арефлексією) і атрофією паралізованих м'язів. При млявому паралічі відсутні не тільки довільні, але й рефлекторні рухи. Млявий параліч без розладів чутливості свідчить про поразку кліток переднього рога спинного мозку, а з порушенням чутливості — про ушкодження периферичного нерва. Поразка як периферичного рухового нейрона, так і пірамідного шляху може бути неповним, і тоді у хворого відзначається не параліч м'язів, а їхня слабість або парез. Парез м'язів однієї кінцівки називається монопарезом, двох — па-рапарезом, чотирьох — тетрапарезом, при половинній поразці тіла — геміпарезом.

При поразці спинного мозку по його поперечнику (запалення, травма, пухлина) вище шийного стовщення у хворого відзначається спастический параліч всіх 4 кінцівок — спастическая тетраплегия. Якщо у хворих відзначається спастическая параплегія нижніх кінцівок, то можна припускати, що вогнище поразки перебуває в грудних відділах спинного мозку. Якщо вогнище на рівні шийного стовщення, частіше спостерігається млявий параліч, або парез, рук і спастический параліч, або парез, ніг. Вогнище поразки в поперековому відділі обумовлює млявий параліч нижніх кінцівок з розладом функцій тазових органів. Різні поразки спинного мозку поряд з паралічами м'язів ведуть до порушень і розладів чутливості різного ступеня: повній відсутності чутливості — анестезія, знижена — гипостезия, підвищена — гиперстезия. При підвищеній чутливості часто відзначаються болі: в иннервационной зоні нерва — невралгія, біль характеру, що оперізує, або идущая уздовж кінцівки - корінцевий біль, каузалгія - пекучий біль.

Порушення проприоцептивной (глибокої або мышечно-су-ставной) чутливості веде до того, що довільні рухи втрачають точність, наступають розладу координації й порядку рухів — атаксія.

У хворого з порушенням мозжечковых зв'язків спостерігається атактическая мозжечковая хода, при якій він широко розставляє ноги і його хитає зі сторони убік. У важких випадках хворі не в змозі не тільки ходити, але й стояти й сидіти. До мозжечковым симптомів ставиться й своєрідна зміна мови. Хворий говорить як би по складах, його мова скандована. При крововиливі в мозок часто спостерігається тотальна афазія, коли хворої не розуміє розмовної мови, не може говорити, читати й писати.

Як при порушеннях мозкового кровообігу, так і особливо при ушкодженнях спинного мозку, коли у хворої пари-, тетра-, або гемиплегия має характер млявих паралічів з повною відсутністю всіх рефлексів, швидко розвивається «твердий набряк». Шкіра стає напруженої, глянсової, має восковидный відтінок. Швидко розвиваються пролежні в області хрестця й пяток, порушується функція тазових органів, що проявляється або нетриманням природних відправлень, або (рідше) їхньою затримкою.

Відповідно до міжнародної класифікації судинні поразки головного мозку діляться на початкові прояви недостатності кровопостачання мозку, минущі порушення мозкового кровообігу й інсульти. Причиною початкових проявів недостатності кровопостачання мозку є атеросклероз, гіпертензія, вазомоторні дистонії. В основі захворювання — церебральний атеросклероз. Поразка нервової системи не має чіткої певної симптоматики. Минущі порушення мозкового кровообігу (ПНМК) є провісниками інсульту. Захворювання протікає по типі загальмозкового кризу або осередкових порушень у певному судинному басейні. Інсульти — найважча форма судинних порушень мозку, при них найбільш виражені рухові розлади. Розрізняють крововилив у мозок (геморрагический інсульт) і ішемічний інсульт.

Причиною ішемічного інсульту, як правило, буває атеросклероз посудин головного мозку. Закупорка посудин відбувається за рахунок облітерації їхніх стінок відкладеннями холестерину або за рахунок тромбу. При тромбозі ішемія мозку може розвиватися остроинсультообразно, мало чим відрізняючись від крововиливу в мозок. Крововилив у мозок, на відміну від поступової облітерації посудин відкладеннями холестерину або зростаючим тромбом, відбувається раптово й супроводжується втратою свідомості. Як правило, крововилив у мозок є наслідком артеріальної гіпертонії.

Повне видужання після ішемічного інсульту через наступаючий розпад позбавленого харчування мозкової речовини спостерігається рідко, особливо якщо вогнище розм'якшення велике. При цьому можуть бути уражені не тільки нервові клітки, але й провідні шляхи. У гострий період порушення мозкового кровообігу стан хворого звичайно важке й супроводжується розладом свідомості, серцевої діяльності й подиху. Залежно від області мозку з порушеним кровообігом можуть виникати рухові, чутливі або мовні розлади. У паралізованих кінцівках у перші дні відзначається зниження сухожильних рефлексів і м'язового тонусу. Потім розвивається стійка гіпертонія з порочною позою Вернике-Манна: рука звичайно зігнута в ліктьовому й лучезапястном суглобах, пронирована, пальці стислі в кулака. На нижній кінцівці, навпаки, більше напружені м'язи-разгибатели, за рахунок чого паралізована нога як би стає трохи длиннее здоровою. Щоб при ходьбі не зачіпати підлогу, хворий, не маючи сили піднімати ногу догори, як би «косить» нею, тобто, відводячи убік, описує стопою по землі півколо: це типова гемиплегическая хода.

У паралізованих кінцівках відзначається ряд вазомоторно-трофічних розладів:похолодання, ціаноз, набряклість, артропатия з різкою хворобливістю в суглобах, що веде до розвитку контрактур. Досить важкі випадки захворювання з великим вогнищем розм'якшення мозку. Часто такі хворі не піднімаються з ліжка, особливо якщо в них розвивається рання сгибательная (флексорная) контрактура в паралізованій нозі, на жаль, що слабко піддається лікувальному впливу. При великих розм'якшеннях лівої півкулі непохитно тримається й тотальна афазія.

У період постинсультных станів у хворих можуть відзначатися зміни з боку психіки. Прогностически найнебезпечніші масивні крововиливи в мозок. Причиною крововиливу в мозок можуть бути також різні травми голови.

Система поетапної реабілітації хворих із церебро-васкулярной патологією Реабілітація хворих при інсульті здійснюється по 4 етапам. Відбудовне лікування на I етапі. Робота, спрямована на відновлення постраждалих функцій у хворих з порушенням мозкового кровообігу, вимагає більших зусиль як від фахівців з реабілітації, так і від самого хворого. У комплексі відбудовної терапії важливе місце займає лікувальна фізкультура, при її призначенні варто застосовувати строго дозовані зусилля, не допускати стомлення хворого, навантаження збільшувати поступово. Завдання лікувальної фізкультури на цьому етапі: підвищення загального тонусу організму; вироблення активних рухів шляхом розгальмовування й активної стимуляції тимчасово бездіяльних нервових

центрів; попередження патологічних станів: стійких рухових розладів, контрактур і анкілозів; боротьба з підвищенням м'язового тонусу й синкинезиями; профілактика ускладнень у зв'язку зі змушеною гіподинамією; виявлення й стимуляція ізольованого скорочення паралізованих м'язів кінцівок; відновлення й компенсація рухових навичок.

При побудов програми відбудовного лікування необхідно враховувати характер і ступінь важкості інсульту, стан серцево-судинної системи.

У процесі реабілітації застосовують лікування положенням, лікувальний масаж і пасивні вправи, активні вправи на розслаблення м'язів, вправи для зменшення синкинезий - мимовільних содружественных рухів, вправи по самообслуговуванню.

Правильне положення паралізованих кінцівок при постільному режимі хворого, а також проведення пасивних рухів має важливе значення для відновлення рухових функцій. Лікування положенням звичайно починають проводити на 2— 3-й день після мозкового інсульту. Тривалість лікування положенням у середньому 2,5 год, але залежить від суб'єктивних відчуттів хворого. Болючі відчуття й підвищення спастичности служать сигналом до припинення лікування положенням. Варіанти для руки в положенні хворого лежачи: рука за голову, рука відведена убік під прямим кутом, рука уздовж тулуба. У всіх випадках передпліччя супинировано, кисть выпрямлена, пальці выпрямлены або злегка зігнуті в середнім фізіологічному положенні, великий палець у положенні опозиції. При лікуванні положенням для ноги: стегно выпрямлено, ротація його (кнаружи або усередину) усунута, коліно зігнуте під кутом 5—10° (невеликий валик під коліном), стопа обов'язково в упорі під кутом не більше 90° (краще — 80°), опора під пальці. Використовують також пляжну позу: здорова нога зігнута в коліні й опирається на п'яту, хвора нога ротирована кнаружи, коліно зігнуте під прямим кутом, стопа зовнішньою частиною лежить на коліні здорової ноги. Це положення приводить до поступового зниження тонусу м'язів, що приводять, стегна.

При вертикальному положенні хворого рука укладається на спеціальну підтримуючу пов'язку - косинку або зшитий для цього спеціальний «ліфчик». Передпліччя повністю супинировано, кисті, пальці розташовані так само, як при горизонтальному положенні хворого. Для ноги використовуються ортопедичні пристосування (лонгети, пов'язки, взуття).

Вправи в зміні положення передбачають стимулювання процесів відновлення, підготовку хворого до змін положення лежачи в положення сидячи, а потім - коштуючи. Зміну положень необхідно здійснювати через 15- 20 хв, чергуючи сгибательное й разгибательное положення суглобів.

З метою попередження контрактур, деформацій і суглобних болів уже в перший день занять проводять масаж і пасивні вправи. Пасивні вправи варто починати із проксимальних відділів, поступово включаючи в роботу дистальні відділи кінцівок. Вони проводяться в повільному темпі з можливо більше повною амплітудою й не повинні супроводжуватися різким болем або наростанням тонусу. Необхідно домагатися максимального розслаблення спастических м'язових груп, велике значення має оптимальна швидкість виконання цих рухів (досить швидка, але не зухвала спастики) і односпрямованість рухів, тобто виконання їх строго в одній площині. Дотримання цих правил необхідно для поступового відтворення у хворого адекватної проприоцептивной інформації в паретичных кінцівках з метою подальшого забезпечення активних рухових актів. Неприпустимі різкі пасивні рухи в момент розтягання спастически скорочених м'язів, тому що вони можуть викликати відповідне рефлекторне скорочення м'язів.

При спастических гипертониях особливу увагу приділяють наступним пасивним рухам: згинанню й зовнішній ротації плеча, розгинанню й супінації передпліччя, розгинанню кисті й пальців, відведенню й протиставленню великого пальця руки, згинанню й ротації стегна, згинанню гомілки (при розігнутому стегні); тильному згинанню й пронации стопи, все це лежачи на спині й животі (згинання гомілки при фіксації таза) і на боці (розгинання стегна, ротація плеча й т.д.). Пізніше хворому дозволяють сидіти, виконуючи пасивні рухи для плечового пояса. Всі пасивні рухи чергують зі спеціальним виборчим масажем розслаблюючого характеру в області спастичных груп м'язів і тонізую-щего, що зміцнює характеру для м'язів з низьким тонусом і ослаблених. Пасивні рухи закінчуються лікуванням положенням, приступаючи надалі до напівпасивних і активних рухів.

Слідом за цим послідовно додаються активні рухи спочатку здоровою кінцівкою, потім - паретичной (зі сторонньою допомогою) або вправи з посилкою імпульсів самим хворим при відсутності активних рухів. Застосовувані в першому відбудовному періоді активні вправи в основному повторюють пасивні й здійснюються або зі сторонньою допомогою, або в полегшених умовах. Надалі рекомендується включати в роботу м'яза паретичных кінцівок у різних режимах роботи (преодолевающий, статичний, що уступає, а також з різним ступенем напруги м'язів).

Поступово й неухильно треба переходити до завдання по підвищенню м'язової сили паретичных м'язів. Вони можуть бути одночасно спазмированными, а їхнє зміцнення за допомогою вправ не тільки не підсилює цю спастику, але, навпаки, сприяє її зниженню. Багаторазові повторення рухів з подоланням опору, у різних площинах і напрямках, у двох і більше суглобах - от основні види вправ для розвитку сили. З появою ознак підвищення тонусу в спастических групах м'язів необхідно знизити число повторень вправ і ступінь м'язової напруги. Не рекомендується в цей період застосовувати вправи з ручними еспандерами, тенісними м'ячами, тобто сприятливому гіпертонусу згиначів кисті й пальців.

Важливі наступні методичні правила при відновленні сили: 1) спочатку вправи на збільшення сили м'язів проводяться в діапазоні малих амплітуд, а потім амплітуда збільшується аж до повної, фізіологічної; 2) після вправ на підвищення сили паретичных м'язів повинні випливати вправи в їхньому розтяганні зі збільшенням фізіологічної довжини м'язів; 3) при виконанні сочетанных рухів у двох і більше суглобах не повинні виникати порочні содружественные руху; 4) при виконанні вправ подих повинне быть'равномерным, особливо потрібно стежити ia цим у момент найвищої напруги, щоб виключити затримки подиху, а також натуживание.

Попередження й усунення порочних синергії й син- кинезий. При спастических парезах спостерігається симптом потрійного вкорочення (одночасне згинання стегна, гомілки й стопи), згинання ліктя й приведення плеча — при згинанні кисті або пальців; ротація стегна кнаружи, випрямлення коліна й підошовне згинання стопи при ходьбі (ходьба «косца»). Це далеко не повний перелік основних патологічних содружественных рухів. Попередження цих порочних содружественных рухів полягає: а) у правильному попереджувальному лікуванні положенням; б) навчанні хворого принципам і навичкам дозованої й диференційованої напруги окремих м'язів або м'язових груп, починаючи з мінімальних напруг, що перешкоджає появі синергії; в) у навчанні хворого контролю за можливою появою содружественных напруг і рухів у певних м'язах. Для цього необхідно: 1) свідоме придушення імпульсів у м'язових синкинетичес-ких групах; 2) ортопедична фіксація одного або двох суглобів, у яких найбільш виражені содружественные руху (лонгетой або эластическими бинтами); 3) активне розслаблення синергичных м'язів; 4) противосодруже-ственные вправи й рухи. При цьому слід дотримуватися принципу малих амплітуд.

При перекладі хворого в положення коштуючи необхідно перевірити опорну функцію паретичной ноги шляхом переносу ваги тіла з однієї сторони на іншу, послу чого изолированно для кожної групи м'язів виконуються спеціальні вправи, розраховані на зміцнення ослаблених і розтягування спастических м'язів. Якщо хворий задовільно виконує ізольовані рухи, йому пропонують серію вивчених рухів для імітації ходьби (на місці, коштуючи за спинкою стільця), а потім дозволяють просування вперед.

У процесі відбудовного лікування істотне місце займає масаж, у процесі якого механічна енергія рухів переходить в енергію нервового порушення й позитивно впливає на нервово-м'язовий апарат. Масаж також підсилює гальмові процеси в ЦНС, знижує болючі відчуття, збільшує обсяг і працездатність атрофованих м'язів, активізує кровообіг у паретич-ных кінцівках. Він призначається на 4- 6-й день після стихання гострих мозкових явищ. Спочатку використовується повільне поглаживание спастических м'язів і легеня разминание гипотоничных м'язів-антагоністів, масажні рухи повинні випливати від дистальних відділів кінцівок до проксимального. Процедура масажу займає спочатку 5-7 хв, поступовий час її доводять до 8-10 хв, потроху збільшуючи силу масажних рухів. Критерієм при цьому служить стан тонусу массируемых м'язів: чим він нижче, тим активніше проводиться масаж.

Реабілітація хворих після інсульту на II і III етапах. Після лікування в неврологічному відділенні в гострому періоді інсульту хворі з дефектами рухових і мовних функцій надходять для спеціального відбудовного лікування в реабілітаційні відділення в стаціонарі або в поліклініці. На II етапі вирішуються завдання психологічної, моторної й соціальної активації хворих, а також завдання, обумовлені реабілітаційною програмою з урахуванням наявних відхилень і змін. Особи з розвиненими руховими й мовними дефектами переводяться в спеціальну реабілітаційну палату. Устаткування палати: шведська стінка, крокова доріжка, стенди з набором побутових пристосувань, портативні трудові тренажери. Концентрація хворих у ранньому відбудовному періоді інсульту забезпечує крім створення психотерапевтичного середовища проведення групових занять по ЛФК. На цьому етапі вона включає індивідуальні й індивідуально-групові заняття в сполученні із крапковим масажем, аутогенной тренуванням, спрямованої на активне розслаблення й локальний стимулюючий вплив на ізольовані групи м'язів паретичных кінцівок. У режимі дня передбачаються багаторазові заняття ФУ: УГГ, Л Г, самостійне виконання вправ хворим. У міру збільшення його фізичної активності в комплекс занять додається тренування навичок самообслуговування й елементи трудової терапії.

Програма реабілітації спрямована на стимуляцію адаптивних і компенсаторних процесів, а також підвищення вольової активності хворих. Важлива психотерапевтична корекція, спрямована на зм'якшення й усунення невротичних розладів, наявних у більшості нейрососудистых хворих і реабілітаційних заходів, що утрудняють реалізацію. Програма включає диференційовані психотерапевтичні режими, створення психотерапевтичного середовища у відділенні, у домашніх умовах. Важливе місце приділяється сімейної психотерапії. Широко використовується терапія працею. Трудова терапія включає тренування навичок самообслуговування, використання виробничої діяльності, спрямованої на відновлення порушених функцій, професійну орієнтацію.

Реабілітаційні заходи на II-III етапах передбачають розширення рухового режиму за рахунок різних форм і методів ЛФК. Дозована ходьба й підйоми по сходам є одним із цих засобів. При достатній адаптації хворого до фізичних навантажень і під контролем або інструктори ЛФК, або медсестри хворі поступово збільшують дистанцію й швидкість пересування при дозованій ходьбі, висоту й швидкість підйому по сходам. Темпи наростання навантаження в підйомах по сходам установлюються для кожного хворого індивідуально залежно від його реакції на цей вид навантаження.

В умовах реабілітаційного центра з постинсультными хворими на III етапі проводиться лікувальна гімнастика в басейні. Водне середовище, у якій відбуваються лікувальні рухи, впливає на організм людини, тепла вода (36—37°С) знижує тонус мускулатури, зменшує ступінь контрактури, поліпшуючи трофіку тканин, зменшуючи застійні явища й підсилюючи кровообіг. Вправи у воді й плавання ефективні для постинсультных хворих, тому що опір води попереджає різкі рухи, робить їх плавн, регульованими й поступовими, дозволяючи регламентувати рухову активність хворого.

На цих етапах повною мірою використовуються також фізичні фактори. Наприклад, широко застосовується лікувальний электрофорез із йодом і бромом, що сполучить дія постійного струму й лікарської речовини, а також синосоидаль-ные модульовані струми (СМТ) з метою электростимуляции

і мікрохвильова терапія. У відбудовний період при гарному стані серцево-судинної системи хворого в умовах реабілітаційного центра або санаторію поряд з масажем, лікувальною фізкультурою можна застосовувати ванни (йодобромные, вуглекислі, хвойні, радонові).

Санаторно-курортне лікування (IV етап) є важливою ланкою в системі відбудовного лікування хворих, перенесших інсульт. Основними завданнями цього етапу реабілітації є: закріплення позитивних зрушень, досягнутих у стаціонарі й реабілітаційному центрі при лікуванні основного судинного захворювання головного мозку; ліквідація наслідків захворювання (парези, паралічі, розлади мови й т.д.) і попередження повторних порушень мозкового кровообігу; подальше підвищення психічної й фізичної активності хворого, адаптаційних можливостей організму до побутового самообслуговування, трудової й суспільної діяльності.

Для виконання цих завдань використовуються кліматичні фактори самого курорту, дієтотерапія, засоби лікувальної фізкультури, масаж, різні фізичні фактори, психотерапія, крім цього, при необхідності включаються заняття з логопедом і нейропсихологом. Важливим елементом курортного комплексу є ЛФК. При розширенні рухового режиму одномоментная дистанція ходьби становить 3- 5 км; швидкість ходьби 3-5 км/год (сумарний кілометраж за день 6-10 км).