Большая грудная мышца (M. Pectoralis Major), подключичная мышца (M. Subclavius).

 

Клиника. Большая грудная мышца.

 

Синдром передней стенки грудной клетки (пекталгический синдром, ложная кардиалгия). Миофасциальное поражение мышц передней грудной стенки, особенно левой большой грудной мышцы может симулировать типичную сердечную боль по интенсивности, характеру и локализации, возникающую при коронарной недостаточности (боли в грудной клетке, отдающие в плечо и руку), при этом признаки сердечного заболевания могут отсутствовать. В отличии от истинных кардиалгий эти боли уменьшаются при движении, усиливаются в покое (ночью), на электрокардиограмме патологических изменений не обнаруживается). Боль при остром инфаркте миокарда или после него очень часто может объясняться (если не всегда) миофасциальным поражением. По мнению Travell J. G. et Simons D.G., окончательный диагноз такого поражения, основанный на их характеристических признаках и симптомах и устранении их местным лечением, однако, не исключает болезни сердца. Боли внесердечного происхождения могут вызывать транзиторные изменения зубца Т на электрокардиограмме. Поскольку возможно сочетание активности миофасциальных триггерных точек и расстройств сердечной деятельности, необходимо проведение соответствующих исследований сердца. Следует иметь в виду, что и боль сердечного происхождения можно снять временно или совсем орошением хладагентом и подкожным введением раствора новокаина в зону отраженной сердечной боли. Поэтому это лечебное мероприятие не нужно применять для исключения диагноза ишемии миокарда. С другой стороны, ослабление боли после приема нитритов не убеждает, что боль вызвана непосредственно недостаточностью коронарных артерий, потому что при грудной жабе иногда равно эффективно и плацебо (любое безвредное лекарство). К тому же нитриты расширяют как коронарные, так и периферические артерии, и могут уменьшать боль, исходящую из скелетных мышц. Синдром встречается как одно из последствий инфаркта миокарда, но встречается и при других заболеваниях, а в основе его возникновения одним из факторов является шейный остеохондроз. Значимы корешковая компрессия С5-Т1 позвоночно-двигательных сегментов, раздражение позвоночного нерва и патология симпатических образований шейного отдела. В клинике появляются тупые, ноющие, давящие, ломящие, иногда колющие боли по передней поверхности грудной клетки в зоне между окологрудинной и передней подмышечными линиями. Боли усиливаются при статических и динамических нагрузках на мышцах грудной клетки, могут продолжаться десятками минут, часами, днями, незначительно меняются по интенсивности от приема коронаролитиков. При объективном исследовании выявляют триггерные зоны на уровне 2-5 грудино-реберных суставов (места прикрепления грудино-реберной части большой грудной мышцы), по свободному краю большой мышцы, по окологрудиной линии на уровне 3-4 реберно-хрящевых суставов (места прикрепления малой грудной мышцы), в местах прикрепления нижней части передней зубчатой мышцы к ребрам. Во время приступа стенокардии или инфаркта миокарда обычно появляется разлитая болезненность мягких тканей передней грудной стенки. Боли, вызывающие болезненность в грудной клетке и могущие имитировать заболевание сердца могут появляться и при других заболеваниях: при поражении других мышц (малая грудная мышца, лестничные мышцы, паравертебральные мышцы на уровне Т2-Т4 слева, верхний отдел левой прямой мышцы живота), а также при поражении С8-Т1 и Т1-Т2 позвоночно-двигательных сегментов, невралгии межреберных нервов и радикулите, поражении бронхов, плевры и пищевода, пищеводной грыже с рефлюксом, растяжении желудка газом, медиастинальной эмфиземе, скоплении газов в левом изгибе ободочной кишки и раке легкого, синдромы Трейтца, грудной стенки, прекордиальный, скользящего ребра и «rib-tip». При поражении грудных мышц появляется нарушение движений верхних ребер.

 

Ключичная порция мышцы. При поражении мышцы появляется боль по передней поверхности плеча и подключичной зоне, а также ограничивается отведение плеча.

 

Грудинная порция. При поражении мышцы появляется интенсивная боль в области передней грудной стенки (слева в прекардиальной области), распространяющаяся вниз по внутренней поверхности руки (боль наиболее выражена в области внутреннего надмыщелка), при выраженном поражении боль распространяется дальше по ладонной поверхности предплечья и по локтевой стороне кисти до 4 и 5 пальцев. Такая боль может сопровождаться чувством сдавления грудной клетки в покое или при физическом напряжении, что нередко путают с симптомами стенокардии, часто эта боль не дает спать ночью. Реберная и абдоминальная порции. Поражение мышцы чаще всего локализуется двумя зонами. Зона с симптомом поражения молочной железы. Поражение мышцы вдоль наружного края мышцы вызывает боли и диффузную болезненность молочной железы с гиперчувствительностью соска, чувство переполнения, увеличения и уплотнения молочной железы, связанные с компрессией лимфатического протока уплотненной большой грудной мышцей (подобные ощущения могут быть и у мужчин), непереносимость прилегания тканей одежды, и нередко — боли при дыхании. Такой дистресс-синдром наиболее часто встречается у женщин. Зона с симптомом соматовисцеральной сердечной аритмии. Зона аритмии располагается на правой стороне грудной клетки между 4 и 5 ребрами (пятое межреберье), ниже точки пересечения нижнего края 5 ребра с вертикальной линией, проходящей посередине расстояния между краем грудины и соском. При этом пальпируется очаг болезненности, который сочетается с нарушением сердечного ритма, но без предъявления жалоб на боли. При этом могут определяться рядом расположенные болезненные точки над или между ребрами, не ассоциированные с сердечной аритмией. Такая аритмия чаще всего проявляется эпизодами суправентрикулярной тахикардии и экстрасистолии или вентрикулярной экстрасистолии без других признаков поражения сердца.

 

Снижение функции сокращения большой грудной мышцы компенсируется перегрузкой передней порции дельтовидной и клювовидно-плечевой мышцами, что сопровождается их болевыми синдромами, впоследствии присоединяется перегрузочное поражение грудинной, грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышц. Так как укорочение большой грудной мышцы приводит к опусканию и сведению плеч кпереди, то компенсаторно перегружаются мышцы, сводящие лопатки сзади, а именно антагонисты большой грудной мышцы: передняя зубчатая, ромбовидная и трапециевидная мышцы, а также подключичной и малой круглой мышцах и задней порции дельтовидной мышцы. Такой конфликт мышц может привести к синдрому «замороженного» плеча.

 

Подключичная мышца. При поражении мышцы боль распространяется по передней поверхности плеча и предплечья, идет вниз вдоль лучевой стороны предплечья, но минует локоть и запястье, вновь появляясь на радиальной половине кисти. Она может отмечаться также по тыльной и ладонной поверхности большого, указательного и среднего пальцев. При поражении мышцы может появиться боль в лопатке, а также синдром замороженного плеча.

 

Компрессия вследствие развития ключично-реберного синдрома (компрессионная ангионевропатия плечевого сплетения и подкрыльцовой артерии, синдром высокого ребра, синдром Фолконера-Уэдла) вызывается компрессией одного или обоих образований (подмышечной артерии и дистального отдела плечевого сплетения) между ключицей и первым ребром вследствие аномально высокого первого ребра, деформаций ключицы, при гипертрофии подключичных мышц, профессиональных перегрузках и т.д.

 

Связь плексопатии с гипертонусом подключичной мышцы возникает у лиц с пикнической конституцией грудной клетки. Для диагностики выполняется положение по стойке «смирно» (грудь приподнята, плечи расправлены). Болезненность усиливается при опускании плечевого пояса. Напряжение подключичной мышцы определяется в подключичной ямке латеральнее места прикрепления передней лестничной мышцы.

 

Анатомия. Большая грудная мышца. Начинается четырьмя отдельными порциями: ключичными волокнами от внутренней половины ключицы (иннервируется в основном С5-С6 корешками), грудинными волокнами от передней поверхности грудины (иннервируются С5-С7 корешками), реберными волокнами от хрящевых частей 2-7 ребер (иннервируются С7-С8) и абдоминальными от поверхностного апоневроза (передней стенки влагалища) наружной косой и прямой мышц живота (С8-Т1). Вся мышца прикрепляется к проксимальной части плеча в области гребня большого бугорка плечевой кости. Подключичная мышца. Начинается коротким сухожилием от суставного хряща первого ребра, проходит под ключицей сверху первого ребра и прикрепляется области желобка к нижней поверхности акромиальной части ключицы. Мышца иннервируется С5 корешком.

 

Функция. Большая грудная мышца.

Все порции. Внутренняя ротация плеча, приведение плеча к туловищу и смещение плеча поперек грудной клетки совместно с большой и малой круглой мышцей, подключичной и длинной головкой трехглавой мышцы плеча и дельтовидной (передняя порция при сокращении смещает плечо поперек грудной клетки). Большая грудная мышца переносит руку через грудную клетку лишь до противоположной половины груди. Движение заканчивает дельтовидная мышца без подключения других мышц.

Ключичная порция. Движение плеча косо по направлению вверх, вперед и кнутри (прижимание руки к грудной клетке), сгибание плеча, перенос предплечья к противоположному уху, помогает отводить плечо выше горизонтального уровня совместно с передней порцией дельтовидной мышцы (основная мышца), клювовидно-плечевой, подключичной, передней лестничной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы той же стороны (эти мышцы образуют т. н. группу «мышцы атлета»).

Грудинная, грудино-реберная и абдоминальная порции. Опускание плеча совместно с нижними пучками широчайшей мышцы спины, нижних частей трапециевидной и передней зубчатой мышц, а также подключичной и малой грудной мышцами. Приведение плеча против действия надостной идельтовидной мышц. Разгибание плеча и препятствование его переразгибанию. Отведение лопатки совместно с передней зубчатой, малой грудной и подключичной мышцами. Главными антагонистами грудинной порции большой грудной мышцы являются ромбовидная мышца и средняя порция трапециевидной мышцы.

 

Подключичная мышца. Смещение плеча (ключицы) вперед, вниз и медиально, удерживая ключицу в грудино-ключичном суставе. Поднятие первого ребра при фиксированной ключице. Тянет ключицу вниз и медиально, удерживая её в грудинно-ключичном суставе.

 

Диагностика.

 

Большая грудная мышца — Наружный осмотр. При укорочении мышцы отмечается небольшое ограничение движений и боль в плечевом суставе. Поражение мышцы не вызывает ограничения сгибания пальцев (такое ограничение появляется при поражении лестничных мышц). Наблюдается легкая разница в величине и уплотнение одной из молочных желез, определяемое при пальпации, с жалобами на болезненность и чувство переполнения молочной железы, как признаками нарушенного оттока лимфы возникшие вследствие сдавления или рефлекторного ухудшения перистальтики лимфатических сосудов.

 

Большая грудная мышца — Пальпация. Пациент отводит руку до 90 градусов. Выполняется поверхностная или глубокая пальпация нажимом в вентро-дорзальном направлении, пальпация продольными движениями по ходу волокон, а также клещевая пальпация, когда латеральный край мышцы захватывается между пальцами. Для пальпации зоны «сердечной аритмии» сначала локализуют верхушку мечевидного отростка, затем на этом уровне справа по вертикальной линии, проведенной посередине промежутка между краем грудины и соском, пальпируют пятое межреберье, посредством надавливания по нижнему краю 5 ребра.

 

Лечение. До выполнения лечения большой грудной мышцы необходимо выполнить диагностику и при необходимости соответствующее лечение подлопаточной (особенно при лечении нижней части большой грудной мышцы) и передней части дельтовидной мышц (особенно при лечении верхней и средней части большой мышцы).

 

Большая грудная мышца – Мобилизация растяжением, антигравитационное растяжение и постизометрическая релаксация – положение лежа на спине или сидя. Пациент: лежит на спине (предпочтительнее) или сидит. Для растяжения ключичной порции мышцы – выполняется наружная ротация и отведение (обычно до 45 градусов, локоть расположен ниже плечевого пояса) и горизонтальное разгибание плеча, для растяжения средней порции мышцы – выполняется отведение плеча до 90 градусов с последующей наружной ротацией, для растяжения нижней порции мышцы – плечо сгибается и затем ротируется наружу (плечо расположено выше плечевого пояса), обычно до 135 градусов. Врач: стоит сбоку, лицом краниально. Одноименная с пораженной мышцей рука фиксирует туловище пациента на грудной клетке, предупреждая его ротацию и пальцами контролируя натяжение мышцы или эта рука подложена под плечевой сустав пациента. Другая рука фиксирует верхнюю треть предплечья пациента. Выполнение: Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения, горизонтального разгибания и тракции плеча. Антигравитационное растяжение. Пациент в положении лежа на спине в течение 20 с держит руку за краем кушетки. Перерыв 20-30 с. Прием повторяется 5-8 раз. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, увеличивая амплитуду первоначального смещения плеча, выполняя горизонтальное разгибание и тракцию плеча небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается привести плечо в нейтральное положение с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая амплитуду первоначального смещения плеча минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: растяжение мышцы предпочтительнее выполнять в положении лежа на спине, при этом необходимо следить за тем, чтобы лопатка не фиксировалась к кушетке прижатием (для правильного выполнения приема необходимо смещение лопатки кзади по задней грудной стенке, чтобы в растяжении мышцы участвовали все три сустава). Для этого врач может подложить одноименную руку или валик под плечевой сустав пациента. При проведении приема может появиться болезненность в плечевом суставе из-за перегрузки суставных элементов. В таких случаях надо прервать процедуру или изменить направление движения.

 

Большая грудная мышца, все приводящие мышцы и внутренние ротаторы плеча – Самостоятельная мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение стоя. Пациент: стоит в узком дверном проеме, положив предплечья на боковые косяки открытой двери, кисти ладонями наружу упираются о дверной проем. Для растяжения различных порций больших грудных мышц положение предплечий на дверных косяках меняется: низкое положение рук – для растяжения ключичной порции большой грудной мышцы; среднее положение рук – грудинной порции; смещение рук как можно выше — реберной порции и более вертикальные абдоминальные волокна, образующие латеральный край большой грудной мышцы. Голова удерживается в выпрямленном положении, пациент смотрит прямо перед собой, не вытягивая шею, поясница разогнута (усилен поясничный лордоз). Одна нога расположена впереди другой, ее колено согнуто. Выполнение:

 

Самостоятельная мобилизация растяжением. Пациент сгибает ногу, расположенную впереди, при помощи этого движения пациент плавно смещается в дверной проем на несколько секунд. Затем пациент расслабляется и делает дыхательные движения перед следующим растяжением. Постизометрическая релаксация. Для выполнения приема пациент стоит, сместившись в дверной проем для растяжения большой грудной мышцы. 1. Пациент выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, усиливая смещение туловища в дверной проем небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и сокращает мышцу несколько смещаясь из дверного проема с минимальным усилием в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцу и переводит взгляд вниз и выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи дальнейшего смещения или наклона туловища в дверной проем минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: при выполнении приема осуществляется пассивное растяжение больших грудных мышц, всех приводящих мышц и внутренних ротаторов плеча.

 

Подключичная мышца – Постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, ближе к краю кушетки, руки вытянуты вдоль туловища. Врач: стоит у головного конца кушетки. Большим пальцем одной руки врач фиксирует ключично-грудинное сочленение, кисть другой руки располагается над акромиальным концом ключицы с одноименной стороны. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, смещая плечо кзади и латерально небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в латеральную сторону (в сторону релаксируемой мышцы) или вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сместить плечо вперед и медиально с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в медиальную сторону (в сторону от релаксируемой мышцы) или вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, отводя плечевой сустав кзади и несколько в сторону и вверх минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца или сустав фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: при размещении кисти на животе и большем смещении в краниальном направлении происходит растяжение также малой грудной мышцы.

 

Подключичная мышца – Постизометрическая релаксация – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку. Врач: стоит на уровне верхнегрудного отдела. Выполнение: Постизметрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, смещая плечевой пояс в краниальном направлении небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая смещение плеча в краниальном направлении минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца или сустав фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется подобным образом. Максимальное смещение плеча кверху достигается при опоре на локоть на стороне поражения. Примечание: врач удерживает преднапряжение во время всего выполнения приема, так используются дыхательные синергии.