Терапия личностных расстройств при двойном диагнозе

Термин "двойной диагноз" относится, в частности, к лицам, страдающим личностными расстройствами и аддиктивной проблемой. Такого рода лица нуждаются в терапевтических подходах, учитывающих два вида нарушений, что значительно затрудняет эффективность вмешательства. В ряде исследований обращается внимание на то, что лица с психическими расстройствами, включая личностные нарушения, имеют повышенный риск развития аддиктивных расстройств (Kessler et al., 1997; Regier et al., 1999; Longabaugh et al., 1993 и др.).

Имеются данные, указывающие на то, что устранение или снижение злоупотребления аддиктивными веществами приводит к улучшению или устранению нарушений настроения и тревоги, но в значительно меньшей мере к изменению основных симптомов самого личностного расстройства. Сам по себе этот факт свидетельствует о том, что личностные расстройства являются независимой нозологической категорией и требуют добавочных терапевтических вмешательств (Ball, 2004).

Ряд авторов приводит данные о том, что сосуществование злоупотреблений веществами, изменяющими психическое состояние, и личностных расстройств ассоциируется как с усилением психиатрических симптомов, так и с более деструктивным характером самих аддиктивных реализаций (Brooner et al., 1997; Rutherfad et al., 1997 и др.).

Links (1998) и Target (1998) устанавливают в таких случаях повышенный риск суицида, частые госпитализации, юридические и трудовые проблемы поведения.

Пациенты/пациентки с двойным диагнозом более подвержены развитию неудержимого влечения к различным формам аддиктивных реализаций, в том числе и к употреблению веществ с аддиктивными свойствами. У них чаще возникают эмоциональные и соматические нарушения. Им свойственны частые межличностные конфликты (Nace et al., 1991; Smyth, Washousky, 1995 и др.). У лиц с личностными расстройствами недостаточно интенсивная антиаддиктивная терапия редко приводит к предотвращению рецидивов.

Thomas, Melchert и Banken (1999) указывают в этом контексте на следующие данные: при стандартном внутрибольничном лечении после одного года у 94% пациентов с личностными расстройствами произошел рецидив, в то время как у аддиктов без личностных расстройств рецидив диагностировался в 56% случаев.

В то же время Nace и Davis (1993) отмечают, что прогноз у аддиктов с пограничным личностным расстройством (ПЛР) выглядит лучше (по сравнению с антисоциальным расстройством). Результаты интенсивной внутрибольничной терапии алкоголизма у них были не хуже, чем у аддиктов без признаков ПЛР.

Несмотря на преобладающую точку зрения о "неизлечимости" антисоциального личностного расстройства (АЛР), Evans и Sullivan (2001) считают целесообразным разработку стратегий и тактик, которые могут быть эффективными в ряде случаев. Эта позиция строится на наблюдениях, свидетельствующих о том, что АЛР не является одинаковым по своей выраженности, а представляет континуум, на котором располагаются АЛР различной глубины: от очень интенсивной на одном полюсе до нарушения поведения и оппозиционного расстройства на другом. Так, например, сравнительно мягкие формы АЛР более подвержены возникновению реакций страха и имеют лучшие шансы на их корректирование (Gacono, Meloy, Berg, 1992).

Одним из важных предикторов успеха терапии является возраст. Терапевтические вмешательства в детском и раннем подростковом возрасте более эффективны, что объясняется меньшей фиксированностью на антисоциальном поведении и большей контролируемостью детей и подростков авторитетными фигурами (Holland et al, 1993). Лица с АЛР в среднем периоде жизни бывают мотивированы к терапии развитием длительных аффективных нарушений. Penick et al. (1996) наблюдали у лиц с АЛР и алкоголизмом в состоянии депрессии и тревожного расстройства положительный эффект лечения антидепрессантами. Авторы пришли к выводу, что АЛР необязательно блокирует лечение коморбидного расстройства.

Evans и Sullivan (2001) подчёркивают, что целью терапии при АЛР не является превращение пациента/пациентки в высоко сенситивного, эмпатического человека, так как такая цель недостижима. Целью является адаптация индивидуума с АЛР, формирование у него/неё убеждённости в том, что выполнение социальных правил поведения позволит им добиваться больших успехов, "лучше выглядеть" в социальном плане и уменьшить количество неприятностей в жизни.

Терапия при АЛР с двойным диагнозом (плюс алкогольная аддикция) имеет ряд специфических особенностей. Evans и Sullivan называют их "тремя С": corral (ограждение), confront (конфронтация) и consequences (последствия). Ограждение подразумевает необходимость нахождения пациентов/пациенток в закрытой системе без права свободного передвижения. В противном случае эти лица не будут систематически (или вообще) посещать сеансы. Конфронтация подразумевает устранение психологических защит, используемых при АЛР. При этом важно, прежде всего, прорваться через барьер отрицания, используя когнитивные подходы.

Индивидуумы с АЛР должны понимать, что их лживые утверждения, объяснения распознаются специалистом. В то же время последнему следует не выступать в критической авторитарной роли, а прибегать к тактике разговора в форме "взрослый-взрослый" в модели трансактного анализа. Имеет значение способность специалиста разобраться в скрываемых лицами с АЛР мотивациях, стремлениях к определённым местам проведения времени, контактах с конкретными людьми, алкоголиками, наркоманами и другими антисоциальными лицами. Специалисту следует также обсуждать вопрос о том, какие дивиденды пациент/пациентка стараются извлечь для себя из консультации и терапии. Это может быть, например, смягчение меры наказания у осуждённых лиц; стремление сохранить семейную жизнь, особенно в случаях, когда в ней создан "статус наибольшего благоприятствования" для употребления алкоголя или других веществ, изменяющих психическое состояние. Таким образом, могут быть найдены какие-то точки взаимного понимания на почве демонстрации пациенту/пациентке ошибок в их мышлении, которые объективно приводят не к получению удовольствия, а к ухудшению их социального положения и уменьшению возможностей гедонистических реализаций. К ошибкам в мышлении относятся часто встречающиеся минимизация негативных моментов, рационализация, обычная ложь. Evans и Sullivan находят, что в процессе групповой терапии сильное воздействие на лиц с АЛР имеет дискуссия на тему о конкретных ошибках в мышлении.

Авторы акцентируют значение в злоупотреблении алкоголем лицами с АЛР синдрома "Королевского Ребёнка", заключающегося в раздутости ego без действительно высокой самооценки. "Я уникален/на и Я выше других людей" – такой девиз ассоциируется с противоположным "Я ничего собой не представляю/Я – ничто". Такая конструкция провоцирует влечение к алкоголю. Последствия поведения в оценке лиц с АЛР ограничиваются антисоциальной установкой получить удовольствие, кайф, возбуждение, немедленное удовлетворение желаний. Отдалённые негативные последствия при этом не учитываются, не принимаются во внимание. Отсутствует страх негативных последствий. Лица с АЛР не анализируют связь постигшего их наказания со своим антисоциальным поведением, хотя, казалось бы, такая связь очевидна. Несмотря на то, что обучение лиц с АЛР пониманию большой вероятности или неизбежности отрицательных последствий антисоциального поведения всегда трудно, оно является важным элементом терапии.

Алкогольные аддикты с АЛР имеют ту особенность, что они не употребляют алкоголь так систематически, как обычные алкогольные аддикты. Тем не менее, в состоянии алкогольной интоксикации они причиняют, в общем, больше вреда (Longabaugh, 1993). Характерным для них является резкое усиление антисоциальных активностей при опьянении.

Коррекция созависимости входит в структуру терапии в качестве чрезвычайно значимого блока. Она направлена на разрушение ситуации "enabling'а" – создания статуса наибольшего благоприятствования для аддикта с АЛР, который метафорически иногда называют "тепличной обстановкой". Члены семьи аддикта с АЛР – обычно созависимые лица, которые используют неадекватные стратегии с целью удержать пациентов от злоупотребления веществами. Они включают контроль, протекцию и конкуренцию (Roche, 1989) и объективно приводят лишь к отрицательным последствиям, стимулируя усиление чувства безнаказанности, безответственность, проективные идентификации, отрицание проблемы.

Образование членов семьи в этом контексте может оказаться полезным, хотя ситуация осложняется, если сами члены семьи имеют черты, свойственные АЛР. У созависимых членов семьи присутствуют обычно признаки тревоги и депрессии, которые усиливаются невозможностью корригировать аддиктивное поведение их близких. Члены семьи антисоциальных аддиктов в буквальном смысле используют себя, свои эмоции, активность, мотивации, финансы и здоровье в безрезультатных попытках корригировать ситуацию.

Аддикты с АЛР проявляют чёткую тенденцию обвинять в своих аддиктивных проблемах созависимых лиц, для чего используются, в зависимости от ситуации, разные формулировки типа: "Я делаю это в знак протеста против твоего мелочного контроля"; "Ты меня доводишь постоянной слежкой"; "Твоя защита унижает меня перед родственниками/соседями поэтому я напиваюсь"; "Я не могу выносить эти постоянные упрёки" и т. д.

Антисоциальные аддикты, как правило, ведут паразитический стиль жизни и когда это исчерпывает себя, разрывают брачные отношения, переходя в ситуацию поиска очередного созависимого партнёра/партнёрши. Такого рода отношения нередко устанавливаются между родителями (чаще матерью) и детьми и реализуются с использованием девиза: "Что мне остаётся делать, я его/её мать. Он/она без меня окончательно сопьётся, погибнет на улице". Все эти темы очень актуальны для терапии и семейная коррекция является методом выбора.

Evans и Sullivan полагают, что в коррекции антисоциальных аддиктов возможно использование 12-ти шаговой модели, с учётом их личностных особенностей. Подчёркивается важность Первого Шага как стержневого элемента в терапии: "Я признаю своё бессилие перед алкоголем" (или другим аддиктивным агентом). Признание бессилия обусловлено тем, что аддикты должны понять, что они не в состоянии контролировать как употребление, так и его последствия. Важна идентификация потери контроля над поведением во время употребления алкоголя, идентификация своего бессилия, а также распознавание ошибочных умозаключений, используемых для оправдания употребления аддиктивных агентов и других форм антисоциального поведения (манипулирования, обмана, безответственности, сваливания собственной вины на других и т. д.). Внимание антисоциальных аддиктов фиксируется на опознавании ими негативных последствий антисоциального поведения.

Лица с пограничным личностным расстройством (ПЛР) обнаруживают тенденцию к периодическому злоупотреблению веществами, изменяющими психическое состояние, что негативно влияет на их профессиональный рост (Stewart,1996).

Сохранение трезвости, таким образом, является основной задачей для лиц с ПЛР, страдающих алкогольной аддикцией или периодическим злоупотреблением алкоголем, что относится и к употреблению других аддиктивных веществ. Evans и Sullivan приравнивают трезвость у этих пациенток/пациентов к безопасности. Они считают, что 12-ти шаговая модель в состоянии многое предложить пограничным аддиктам, в частности, способствовать избавлению от негативного Self-имиджа. Положительное значение может иметь написание автобиографии и её анализ, использование свободного рассказа о своей жизни (нарратив), несмотря на наличие в анализе драматических и психотравмирующих событий.

Аддиктивные тенденции у лиц с ПЛР проявляются, в особенности, в случаях их воспитания в аддиктивных семьях, где в повседневной жизни присутствовал алкогольный сценарий. Интенсивное употребление алкоголя у лиц с ПЛР может входить в структуру импульсивного поведения, ограничиваясь рамками последнего, но может также выступать как способ устранения неприятных переживаний, изменения общего фона неудовлетворённости собой и окружающим миром. В последнем варианте наблюдается нередко смена компульсий с фиксацией на еде (переедание), азартной игре, сексе и др.

Links et al. (1995) показали, что использование лицами с ПЛР веществ, изменяющих психическое состояние, приводит к усилению симптомов нарушения, в том числе самоповреждающего поведения. Увеличивается риск физической травматизации, сексуального насилия, несчастных случаев.

Evans и Sullivan (1995) предлагают некоторую специфику в применении 12-ти шаговой программы для пограничных аддиктов. Они подчеркивают наличие "ужасной комбинации", при которой ПЛР смешивается с химической зависимостью. Помимо прочего, в таких случаях задерживается приобретение новых навыков. По Первому Шагу, с точки зрения авторов, важно фокусировать внимание на неуправляемости по отношению к алкоголю и другим аддиктивным веществам. Необходимо идентифицирование пациенткой/пациентом ситуаций, когда употребление оказывалось вне контроля и вызывало проблемы. Термин "бессилие" ужасает пограничных аддиктов, так как они воспринимают его не как метафору, а как что-то очень конкретное, относящиеся к их ego.

Второй Шаг, по существу является декларацией Веры. "Мы пришли к убеждению, что Сила большая, чем наша может вернуть нас к здоровью". Проблема в том, что для лиц с ПЛР Вера и связь с Высшей Силой бывают трудно достигаемыми. Эти лица живут текущим моментом, они мало способны к будущностной протекции. Поэтому Вера и надежда на улучшение в будущем для них трудно достижимы. Учитывая данную особенность, Второй Шаг разделяется на небольшие фрагменты. Для этого пациенткам/пациентам предлагается обсудить, в чём их выпивка/злоупотребление веществ носили ненормальный характер; привести несколько примеров положительных переживаний, происшедших во время неприбегания к аддиктивным средствам; учесть даже незначительные положительные события в их жизни со времени воздержания.

Специального внимания требует концепция Высшей Силы. Нужно выяснить особенности индивидуального проявления религиозного чувства, его проекций в плане веры в Бога, в Природу, во Что-то неопределяемое, но Присутствующее, в Целесообразность, в Смысл жизни.

В проработке Третьего Шага ("мы приняли решение доверить нашу волю и наши жизни заботе Бога, как мы Его понимаем ") пациентки/пациенты обучаются избавляться от навязчивых мыслей, прекращать бессмысленные попытки сверхконтроля других людей, событий. Используются символические действия, как, например, написание на бумажках вещей, от которых наиболее трудно избавляться, их сожжение и захоронение пепла; привязывание таких бумажек к воздушному шарику и отпускание его в воздух. Здесь учитывается тот факт, что многие пограничные пациенты верят в силу символических ритуалов.

Лица с двойным диагнозом (ПЛР + аддикция) нуждаются в консультациях и терапии высококвалифицированными специалистами, имеющими опыт быстрого реагирования на возможность деструктивных импульсивных действий. Требуется знание семейной ситуации, значимых интимных отношений, зон риска, предрасполагающих к самоповреждениям, суицидам и агрессии.

Зонами риска для пограничных аддиктов (как и в целом для лиц с ПЛР) являются переживания покидания, касающиеся, прежде всего, интимных отношений, включая сам страх покидания, конфликты со значимым, находящимся в "тандемных" отношениях партнёром/партнёршей, и реальное покидание. Эмоциональная поддержка в таких состояниях крайне важна, она способна предотвратить деструктивное реагирование, в том числе и аддиктивные реализации.

Ball (2004) предложил в случаях личностных расстройств, отягощённых аддикцией, модель терапии названной Схемой Терапии Двойного Фокуса (СТДФ). Она основывается на гипотезе, согласно которой ядром патологии при личностных расстройствах является взаимодействие двух обширных когнитивно-бихевиоральных конструктов: 1) ранних дезадаптивных схем и 2) дезадаптивных стилей поведения, отражающих эти дезадаптивные схемы. Первичной целью терапии являются вмешательства, направленные на снижение интенсивности влияния дезадаптивных схем и развитие более адаптивных способов поведения. Идеальной целью СТДФ является достижение контроля над поведением и получение пациентами возможности удовлетворения значимых общечеловеческих потребностей. Используются различные методы снижения нарушений как на Первой Оси (аддикция, кратковременные психические расстройства), так и на Второй Оси (симптомы личностных расстройств).

По определению Beck et al. (1990) и Young'а (1994), ранние дезадаптивные схемы представляют собой устойчивые отрицательные убеждения в отношении себя, других людей и окружающей среды. Вокруг этих дисфункциональных убеждений организовываются все основные переживания и поведение. Схемы формируются в раннем периоде жизни, приобретают постепенное развитие, становятся всё более сложными и распространяют своё влияние на всё более широкие области жизни. У лиц с личностными расстройствами дисфункциональность этих схем резко выражена, они чрезвычайно ригидны и резистентны к попыткам их изменения. Young (1994), Young et al. (2003) приводят следующие характеристики ранних дезадаптивных схем. Они:

1) развиваются во взаимодействии темперамента и повторяющихся отрицательных переживаний в контактах с наиболее близкими людьми (родители, сиблинги, сверстники);

2) генерируют высокий уровень аффекта, имеют самопоражающие последствия или приносят вред другим;

3) мешают основным потребностям в автономии, самовыражении и межличностных контактах;

4) глубоко внедряются в психику, становятся центральными в Self'е;

5) "запускаются" (активизируются) каждодневными событиями или состояниями настроения.

Young (1994), Ball, Schottenfeld (1997) не связывают специфические схемы с конкретными формами личностного расстройства, но приводят 18 основных схем. В каждом личностном расстройстве присутствует одна или более из них:

Кластер А:

(1) покидание/нестабильность; (2) недоверие/насилие; (3) эмоциональная депривация; (4) дефективность/стыд; (5) социальная изоляция/отчуждение. Все эти схемы объединяются в кластер "Нарушение связей и отталкивание".

Кластер Б:

(6) зависимость/некомпетентность; (7) ранимость к опасности; (8) смешивание/недоразвитый Self; (9) невозможность достижения. Эти схемы объединяются в кластер "Нарушение автономии и выполнения".

Кластер В:

(10) привилегированность/доминирование; (11) недостаточный самоконтроль/самодисциплина. Схемы объединяются в кластер "Нарушение границ".

Кластер Г:

(12) подчинение; (15) самопожертвование; (16) поиск одобрения. Кластер называется "Другая направленность".

Кластер Д:

(17) ранимость к ошибкам, негативность; (18) сверхконтроль/эмоциональное подавление. Признаки объединяются в кластер "Сверхбдительность и подавление".

На основе дезадаптивных схем формируются дезадаптивные стили поведения, включающие длительные, бессознательно возникающие когнитивные и поведенческие реакции. Эти реакции носят самопоражающий характер. Young et al. (2003) разделяют стили поведения на: а) подчиняющиеся ранней дезадаптивной схеме; б) избегающие схему и в) компенсирующие схему.

СТДФ идентифицирует аддикцию в качестве первичного расстройства, но также учитывает активацию дисфункциональной схемы и дезадаптивного избегания (избегание людей, ситуаций и настроений, активирующих схему) как факторов, увеличивающих риск рецидива у лиц с личностными расстройствами. В рамках модели аддиктивная реализация может возникнуть как непосредственное следствие активации различных дезадаптивных схем и личностных особенностей.

СТДФ проводится в течение 24 недель, она носит строго индивидуальный характер, концентрируясь на установлении основных ранних дезадаптационных схем с последующим терапевтическим воздействием на них. Проводится профилактика рецидивов возврата к дисфункциональным формам поведения, обусловленным автоматическим переключением на прежние алгоритмы (дисфункциональные схемы).

СТДФ представляет собой интегрированное коррекционное воздействие с двойным фокусом – на аддиктивные реализации и на личностное расстройство. У пациентов активизируется самоанализ, поиск самостоятельного решения проблем и навыков предупреждения реализации аддиктивных желаний и обострений проявления симптомов личностного расстройства (Marlatt, Gordon, 1985; Monti et al., 1989; Ball, 2004).

Литература

American Psychiatric Association (2001). Practice Guideline for the treatment of Patients with Borderline Personality Disorders. American Journal of Psychiatry (October Supplement) 158, 14.

American Psychiatric Association (2001). Practice Guideline for the treatment of Patients with Borderline Personality Disorders. American Journal of Psychiatry (October Supplement)
158, 36-37.

Arntz,A., Dietzel, R., Dreesen, L. (1999) Assumptions in Borderline Personality Disorder. Specifity, Stability and Relationship with Etiological Factors. Behavior, Research and Therapy, 37, 545-557.

Ball, S., Schottenfeld, R. (1997) A Five-Factor Model of Personality and Addiction, Psychiatric, and AIDS Risk Severity in Pregnant and Postpartum Cocaine Misusers. Substance Use and Abuse, 32, 25-41.

Ball, S. (2004) Treatment of Personality Disorders with Co-occurring Substance Dependence: Dual Focus Schema Therapy. In J. Magnavita (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken, NY, Wiley, 398-425.

Bateman, A., Fonagy, P. (1999) Effectiveness of Partial Hospitalization in the Treatment of Borderline Personality Disorder: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1563-1569.

Beck, A., Burns, D. (1976) Cognitive Therapy of Depressed Suicidal Outpatients. In J. Cole, A. Schatzberg, S. Frazier (Eds.) Depression. Biology, Psychodynamics and Treatment. New York and London. 199-211.

Beck, A., Rush, A., Shaw, B., Emery, G. (1979) Cognitive Therapy of Depression. New York. Guilford Press.

Beck, A., Freeman, A., Pretzer,J. et al.(1990) Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York. Guilford Press.

Beck, A., Butler, A. Brown, G., Dahlsyaard, K., Newman, C., Beck, J. (2001) Dysfunctional Beliefs Discriminate Personality Disorder. Behavior, Research and Therapy, 39, 1213-1225.

Brooner, R., King, V. et al. (1997) Psychiatric and Substance Abuse Comorbidity Among Treatment-Seeking Opioid Abusers. Archives of General Psychiatry, 54, 71-80.

Brown, M., Comtois, K., Linehan, M. (2002). Reasons for Suicide Attempts and Nonsuicidal Self-Injury in Women With Borderline Personality Disorder. Journal of Abnormal Psychology 111, 198-202.

Clarkin, J., Yeomens, F., Kernberg, O. (1999) Psychotherapy for Borderline Patients. New York. Guilford Press.

Coccaro, E., Siever, h., Klar, et al. (1989) Serotoninergic Studies in Patients with Affective and Personality Disorders. Archives of General Psychiatry 46, 587-599.

Coccaro, E., Kavoussi, R. (1997) Fenoxetine and Impulsive Agressive Behavior in Personality Disordered Subjects. Archives of General Psychiatry 54, 1081-1088.

Evans, K., Sullivan, J. (1995) Treating Addicted Survivors of Trauma. New York. Guilford Press.

Evans, K., Sullivan, J. (2001) Dual Diagnosis. New York. London. Guilford Press.

Frunces, A., Clarkin, J. (1981) No Treatment as the Presoription of Choise. Archives of General Psychiatry 38, 542-545.

Gacono, C., Meloy, J., Berg, J. (1992) Object Relations, Defensive Operations and Affective States in Narcissistic, Borderline and Antisocial Personality Disorder. Journal of Personality Assessment, 59, 32-49.

Greenberger, D., Padesky, C. (1995) Mind Over Mood: A Cognitive Therapy Treatment Manual For Clients. New York. Guilford Press.

Gunderson, J., Elliot, G. (1985) The Interface Between Borderline Personality Disorder and Affective Disorder. American Journal of Psychiatry 142, 277-288.

Holland, R., Moretti, M., Verlan, V., Peterson, S. (1993) Attachment and Conduct Disorder: The Response Program. Canadian Journal of Psychiatry, 38,420-431.

Howard, K., Kopta,S., Krause,R. et al. (1986) The Dose-Effect Relationship in Psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164.

Kessler, R. (1997) The Effects of Stressful Life Events on Depression. Annual Review of Psychology, 48, 191-214.

Kernberg, O. (1967) Borderline Personality Organization. Journal of the American Psychoanalysis Association, 15, 641-685.

Koenigsberg, H., Kernberg, O., Stone, M. et al. (2000) Borderline Patients: Extending the Limits of Treatability. New York. Basic Books.

Linehan, M., Tutek, D., Heard, H. (1992) Interpersonal and Social Treatment Outcomes in Borderline Personality Disorder. Paper Presented on the 20th Annul Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy. Boston.

Linehan, M., Heard, H., Armstrong, H. (1993) Naturalistic Follow-Up of a Behavioral Treatment for Chronically Parasuicidal Borderline Patients. Archives Оf General Psychiatry, 50, 971-974.

Linehan, M. (1993) A Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. A. Franses (Ed.). New York. Guilford Press.

Linehan, M. (1993) A Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York. Guilford Press.

Linehan, M. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York. Guilford Press.

Linehan, M. (1995) Treating Borderline Personality Disorder. New York. Gnilford Press.

Links, P., Helgrave, R. et al. (1995) Borderline Personality Disorder and Substance Abuse: Consequences of Comorbidity. Canadian Journal of Psychiatry, 40, 9-14.

Links, P. (1998) Developing Effective Services for Patients with Personality Disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 43, 251-259.

Longabaugh, R., Beattie, M., et al. (1993) The Effects of Social Investment on Treatment Outcome. Journal of Studies on Alcohol, 54, 465-478.

Marlatt, G., Gordon, J. (1985) Relapse Prevention. New York. Guilford Press.

Mays, D. (1985) Behavior Therapy With Borderline Personality Disorders. In D. Mays, C. Franks (Eds.), Negative Outcome in Psychotherapy and What To Do About It. New York. Springer, 301-311.

Meare, R., Stevenson,J., Comerford,A. (1999) Psychotherapy with Borderline Patients: A Comparison Between Treated and Untreated Cohorts. Australia-New Zealand Journal of Psychiatry, 33, 467-472.

Monti, P., Abram, D., Kadden, R., Cooney, N. (1989) Treating Alcohol Dependence. New York. Guilford Press.

Nace, E., Davis, C. (1993) Treatment Outcome in Substance Abusing Patients with a Personality Disorder. American Journal of Addictions, 2, 26-33.

Penick, E., Powell, B., Campbell, J. et al (1996) Pharmacological Treatment for Antisocial Personality Disorder Alcoholics. Alcohol Clinical and Experimental Research, 20,477-484.

Pretzer,J. (2004) Cognitive Therapy of Personality Disorders. In J.Magnativa (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken,N.Y.Wiley,169-193.

Regier, D., Farmer, M., Rae, D., Locke, B., et al. (1990) Comorbidity of Mental Disorders with Alcohol and Other Drug Abuse. Journal of the American Medical Association, 264, 2511-2518.

Robins, C., Koons, C. (2004) Dialectical Behavior Therapy of Severe Personality Disorders. In J. Magnavita (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken, NY. Wiley, 221-253.

Roche, H. (1989) The Addiction Process. Health Communications. Deerfield Beach. Florida.

Rutherford, M., Cacciola, J., Alterman, A. (1944) Relationship of Personality Disorders with Problem Severity in Methadone Patients. Drug and Alcohol Dependence, 35, 69-76.

Sieves, L., Davis, k. (1991) A Psychobiological Perspective on Personality Disorders. American Journal of Psychiatry 148, 1647-1658.

Stewart, S. (1996) Alcohol Abuse in Individual Exposed to Trauma. Psychological Bulletin, 120, 83-112.

Stravinski, A., Marks, J., Yule, W. (1982) Social Skills Problems in Neurotic Outpatients: Social Skills Training With and Without Cognitive Modification. Archives of General Psychiatry, 38, 1378-1385.

Target, M. (1998) Outcome Research on the Psychosocial Treatment of Personality Disorders. Bulletin of the Menninger Clinic, 62, 215-230.

Thomas, V., Melchert, T., Banken, J. (1999) Substance Dependence and Personality Disorders: Comorbidity and Treatment Outcome in an Inpatient Treatment Population. Journal of Studies on Alcohol, 60, 271-277.

Watkins,P., Mathews,A., Williamson,D., Fuller,D. (1992) Mood Congruent Memory in Depression: Emotional Priming or Elaboration? Journal of Abnormal Psychology, 101,581-586.

Woody, G., McLellan, A., Luborsky, L., O'Brien, C. (1985) Sociopathy and Psychotherapy Outcome. Archives of General Psychiatry, 42, 1081-1086.

Young, J. (1994) Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.

Young, J., Klosko, J., Weishaar, M. (2003) Schema Therapy: A Practitioner's Guide. New York. Guilford Press.

 

Научное издание

 

Короленко Цезарь Петрович

Дмитриева Наталья Витальевна