Терапия личностных расстройств

ТЕРАПИЯ ПОГРАНИЧНОГО
ЛИЧНОСТНОГО РАССТРОЙСТВА (ПЛР)

В течение длительного периода времени пациенты/пациентки с ПЛР относились к категории "неанализируемых", чрезвычайно трудных для психотерапии. В последнее десятилетие ситуация изменилась, в связи с появлением новых подходов, подготовленных исследованиями Balint'а об "основной недостаточности". Koenigsberg, Kernberg, Stone et. al. (2000) подчёркивают реальную возможность оказания этим лицам психотерапевтической помощи. Авторы акцентируют способность индивидуумов с ПЛР, несмотря на тяжесть симптомов, их драматический и "турбулентный" характер, хорошо функционировать, использовать свои интеллектуальные способности в зонах, свободных от конфликтов. Представляется реальным использование в терапии выраженной сенситивности в межличностных отношениях и развитой эмпатии. В то же время психотерапевты, работающие с такими лицами, всегда должны проявлять настороженность в отношении риска суицида (около 10% лиц с ПЛР совершают завершённый суицид), следует обращать особое внимание на суицидные попытки в прошлом и агрессивные, угрожающие жизни действия по отношению к другим, наличие выраженных депрессивных эпизодов.

Терапевтический оптимизм обусловлен расширением терапевтических возможностей, развитием новых подходов, таких как: модифицированная психодинамическая психотерапия, подчёркивающая психотерапия (Rockland, 1992), различные варианты когнинтивно-бахевиоральной терапии, в особенности диалектическая поведенческая терапия (Linehan, 1993).

Одновременно расширились возможности психофармакологической терапии, связанные с использованием современных антидепрессантов и нейролептиков. Koenigsberg, Stone et al. разработали форму психодинамической психотерапии, предназначенную специально для лиц с ПЛР, которая получила название "психотерапия, фокусированная на переносе". Пациенты/пациентки стимулируются в направлении оживления в сознании главных интернализированных объектных отношений прошлого, которые оказывали и оказывают влияние на их отношения с собой и окружающим миром.

По данным опыта, полученного в Институте Личностных Нарушений Корнуэльского Университета и Нью-Йоркского Пресвитерианского Госпиталя (Clarkin, Yeomans, Kernberg, 1999), пациентки/пациенты с ПЛР по-разному реагируют на лечение: некоторые принимают участие в терапии с большим трудом, другие после начального, казалось бы, успешного периода входят в патовое состояние отсутствия какого-либо прогресса. Часть пациентов/пациенток вообще выпадают из терапии на раннем этапе; у отдельных лиц наблюдается отчётливый психологический регресс. Авторы проекта показывают, что во многих случаях фокусированная на переносе психотерапия оказывалась эффективной для ранее терапевтически резистентных индивидуумов.

Фокусированная на переносе психотерапия концептуально основывается на понятии пограничной личностной организации (ПЛО), развитом Kernberg'ом (1967). ПЛО отличается от ПЛР и характеризуется: 1) механизмами примитивной психологической защиты; 2) диффузией идентичности; 3) в целом ненарушенной оценкой реальности. Следует обратить внимание на то, что примитивные защиты, как и диффузная идентичность типичны для лиц с ПЛО, что отличает их от лиц с невротической личностной организацией (НЛО). Ненарушенная оценка реальности отличает лиц с ПЛО от индивидуумов с расстройствами психотического уровня. Концепция ПЛО относится не только к ПЛР и приближающимся к нему нарушениям меньшей выраженности, но охватывает также антисоциальное, нарцисстическое, параноидное и шизоидное расстройства, а также близкие к ним нарушения. Концепция позволяет использовать модель объектных отношений в ряду нарушений психологического функционирования, которые могут корригироваться с помощью психодинамически ориентированной психотерапии, фокусированной на переносе.

Основанная на особенном внимании к переносу психотерапия исходит из положения, что индивидуумы переживают внешнюю реальность через структуру своего внутреннего мира интернализированных диад объектных отношений. При нормальном развитии человек в его раннем периоде воспринимает других людей как объекты, обладающие как положительными, так и отрицательными свойствами, т.е. как более или менее реалистическую смесь хороших и плохих черт (с возможным преобладанием тех или иных в каждом конкретном случае). Это позволяет справляться со сложностью и неоднозначностью окружающего мира.

При ПЛР (или в меньшей степени при ПЛО) такая интеграция не происходит. Внутренний мир оказывается разделённым в результате расщепления. Диадические противоположные друг другу репрезентации сосуществуют безо всякого соответствия друг другу, но в то же время имея большой потенциал психической энергии положительного или отрицательного содержания. В результате эмоциональное отношение к другому/другим зависит от конкретной ситуации, конкретного момента и не может прогнозироваться.

Особенно значимой в терапевтической ситуации оказывается переживание пациентами терапевта как "другого" в каждом моменте сессии. Идентифицируется внутренний Self и объектные репрезентации, возникающие в процессе их возникновения при терапевтическом общении. Пациенты достигают осознания этих диадных прошлых ситуаций и пытаются разобраться в их глубинных причинах. Терапевт помогает интегрировать их в более сложные внутренние репрезентации. Процесс встречает сопротивление, так как разрушает прежнюю привычную структуру, в которой присутствуют имиджи идеальных объектов.

Терапевт, работающий по методу фокусированной на переносе терапии, должен учитывать наличие трёх каналов коммуникации с пациентами: 1) вербальные послания пациентов; 2) их невербальные послания; 3) контрперенос самого терапевта. Особенностью пациенток/пациентов с ПЛР и ПЛО является то, что в начальном периоде терапии наиболее значимая информация получается по второму и третьему каналам. Лица с ПЛР/ПЛО обычно относятся к терапевту как к части диады объектных отношений. Терапевту по механизму проекции могут атрибутироваться роли агрессора или преследователя. Более того, возникают ситуации, когда пациенты/пациентки стараются провоцировать терапевта на агрессию по отношению к ним, с целью доказать правильность своих проекций.

Диада объектных отношений у лиц с ПЛР имеет всегда тенденцию к внезапным изменениям оценок, что происходит у пациентов на бессознательном уровне. Так, в отношениях с терапевтом пациент/пациентка переживают (воспринимают) себя как слабого, беззащитного ребёнка, а терапевта как мощную авторитетную, доминирующую фигуру. Затем внезапно происходит смена ролей: пациент/пациентка воспринимают себя в роли родителя, а терапевта как слабого некомпетентного человека. Такие ситуации следует принимать в расчёт как некие неизбежные и учитывать их заранее в процессе терапии. Терапевтический контакт может быть затруднён, в связи с прежним отрицательным опытом пациентов, их разочарованиями в других людях, которые вначале идеализировались, а потом оказались несовершенными, незаслуживающими доверия.

Для лиц с ПЛР характерна сверхподозрительность, периодически доходящая до паранойи. Страх предательства приводит их к формированию позиции, когда возможность положительных отношений исключается и пациенты защищаются от их налаживания (чтобы потом не разочароваться). Терапевту следует показать, что позиция пациента имеет защитный характер, что восприятие терапевта в негативном плане блокирует возможность вхождения в зону длительных положительных, доставляющих удовольствие контактов.

Clarkin, Yeomans, Kernberg (1999) включают в процесс психотерапии следующие элементы:

• Выбор приоритетной для состояния пациента темы.

• Защита терапевтической рамки (время сеанса, его продолжительность, место, оплата и др.).

• Сохранение технической нейтральности в большей части терапевтического времени, принимая каждый раз решение о необходимом уходе от нейтральности.

• Установление общей основы разделённой реальности между терапевтом и пациентом перед дискуссией и интерпретацией нарушения реальности, присутствующей у пациента.

• Анализ как положительных, так и негативных элементов переноса для избежания застревания в хроническом позитивном или негативном переносах.

• Наблюдение и анализ примитивных защит, когда они появляются в переносе.

• Мониторинг контрпереноса. Как должен вести себя психотерапевт во время терапии пограничных индивидуумов в рамках фокусирования внимания на переносе? Составной частью аналитической терапии, как известно, являются интервенции во время сеанса.

Koenigsberg, Kernberg, Stone et al. (2000) определяют три принципиально важные интервенции:

1) Выяснение ("клярификация"). Психотерапевт старается получить от пациента/пациентки выяснение тех моментов в сообщённой информации, которые неясны, хаотичны, допускают разное толкование. Таких эпизодов много, что связано со спутанностью во внутреннем мире пациентов.

2) Конфронтация. Психотерапевт привлекает внимание пациента/пациентки к противоречивым элементам в их мыслях, эмоциях и поведении. Конфронтация с этими противоречиями стимулирует самоанализ и может способствовать интеграции дезинтегрированного внутреннего мира.

3) Интерпретация. Предшествовавшие интервенции (выяснение и конфронтация) способствуют эффективной интерпретации. Психотерапевт оказывается в состоянии связать уже осознанный пациентами материал с бессознательными содержаниями, очевидно, влияющими на психическое состояние пациента/пациентки, их чувства, мотивации и поведение в целом.

Интерпретация может продемонстрировать пациентке/пациенту, что её/его доминирующая во время беседы с аналитиком Self-объектная диада носит защитный характер, защищаясь перед присутствующей в бессознательном Self-объектной диадой противоположного содержания. Например, пациент/пациентка демонстрируют своим поведением отстранённость, независимость, полную самостоятельность. В то же время, в ходе предшествующего сеанса на первый план выступал страх одиночества, страх покидания, страх даже кратковременного перерыва в терапии. Интерпретация может содержать в себе не только сопоставление этих противоречащих содержаний, но и объяснение, что демонстрируемый "уход в независимость" не случаен, а отражает убеждённость в невозможности установить с кем-либо глубокие эмоциональные отношения на фоне выраженного желания получить от кого-то поддержку, теплоту, быть любимым/любимой.

Koenigsberg, Kernberg, et al. (2000) приводят основные моменты, отличающие фокусированную на переносе терапию (ФПТ) от "обычной" психодинамической терапии:

• ФПТ более жёстко связана с контрактом, заключённым с пациентами, и в её процессе часто возвращается к нему.

• ФПТ разрешает отклониться от технической нейтральности. Если пациенты отклоняются от терапевтической рамки или активно атакуют её во время лечения, психотерапевту нужно исследовать причины происходящего, активно участвуя в процессе. ФПТ предполагает возвращение к нейтральности после восстановления терапевтической рамки.

• ФПТ предполагает более активное поведение психотерапевта, которое не исчерпывается отклонениями от технической нейтральности. В контактах с пациентами аналитик не ограничивается "информативной" вербальной коммуникацией, но использует тональность, модуляции, изменение интенсивности голоса.

• При проведении ФПТ психотерапевт более зависим от невербального канала коммуникации, а также от контрпереноса. Он должен тщательно следить за манерой поведения, выражением глаз, нюансами голоса, мимикой пациентов во время сеансов терапии. Это даёт возможность улавливать активизацию диад Self-объектных отношений, которая не всегда находит выражение в вербальном компоненте.

• Психотерапевт исследует свои собственные эмоции и фантазии, касающиеся пациента как во время сеансов, так и в промежутках между ними (контрперенос).

При проведении психотерапии с пограничными пациентами приходится постоянно сталкиваться со внезапными изменениями их состояния, обусловленными появлением "на сцене" различных отщеплённых репрезентаций себя и других людей. Между этими репрезентациями не существует интеграции, каждая существует в экстремальной форме и определяет восприятие пациенткой/пациентом текущей терапевтической ситуации. В результате аналитику нужно заранее быть готовым к тому, что в процессе терапевтического сеанса пограничный индивидуум в её/его переносе периодически будет воспринимать специалиста в виде "плохого" объекта с различными проецируемыми негативными содержаниями ("незаслуживающий доверия", "предатель", "преследователь", "заговорщик" и др.). Такое восприятие способно вызвать негативный контрперенос у аналитика и в результате подобного взаимодействия негативного переноса (у пациента) и негативного контрпереноса (у аналитика) появляется реальная угроза прекращения терапии. Задачей терапевта является обучение работы с неизбежным негативным переносом и предотвращение выхода пациента из терапии. Здесь может помочь осознание аналитиком того, что негативный перенос пациента/пациентки отражает лишь какое-то из его/её личностных состояний и стимулирует к психотерапевтической работе со здоровой частью/частями психической структуры, даже, если последние менее представлены.

Классические требования нейтральности аналитика, как уже указывалось, при аналитической терапии пограничных индивидуумов практически невыполнимы, хотя призыв к "технической нейтральности" в смягчённом варианте входит в структуру ФПТ. Проявления враждебности со стороны пациентов, их агрессивность серьёзно угрожают продолжению лечения. Необходимость выхода за пределы вербальной коммуникации во многих ситуациях чрезвычайно важна, так как пограничные пациенты, начиная с раннего периода жизни, обучались доверять больше не словам, а эмпатически схватывать эмоциональное состояние других, их отношение к себе, что в контактах с психотерапевтом приобретает особое значение.

Терапевтический контакт с пограничными пациентами, в отличие от обычной психоаналитической рамки, должен включать анализ ряда состояний, представляющих серьёзную угрозу для терапии. К ним, прежде всего, относятся: самоповреждения, суицидальные попытки, злоупотребление веществами, изменяющими психическое состояние, сознательное сокрытие важной информации о состоянии.

Терапия ПЛР строится на стимуляции анализа пациентами их внутренних переживаний при одновременной поддержке со стороны психотерапевта.

В процессе самоанализа пациенты обучаются распознаванию бессознательного дезадаптивного поведения и стараются использовать как можно более эффективно сознательный контроль за своими поступками и импульсивностями. Позиция терапевта по мере развития этого процесса все более активизируется в плане "обратного питания", советов, ободряющих оценок, стимуляции приобретения пациентами необходимых навыков. Meares, Stevenson, Comerford (1999); Howard, Kopta, Krause, et al. (1986) приходят к заключению о том, что индивидуальная психодинамическая терапия, проводимая регулярно два раза в неделю в течение года оказалась очень эффективной для клинически тяжелых лиц с ПЛР. За год до начала псидинамической терапии эти индивидуумы часто госпитализировались, совершали акты насилия и самоповреждения, злоупотребляли наркотиками. Психодинамическая терапия в значительной мере корректировала эти нарушения. По данным Howard, Fonagy (1999), несмотря на то, что психодинамическая терапия при ПЛР требует большего времени, чем у других категорий пациентов, она дает хорошие результаты: 75% лиц с ПЛР обнаружили улучшение после одного года терапии и до 95% – после двух лет.