Диссоциативное расстройство идентичности

(В прошлом Множественное Личностное Расстройство)

Интерес и к до настоящего времени редко диагностируемому диссоциативному расстройству идентичности (ДРИ) отчётливо нарастает. Это, в частности, находит отражение в основании в 1988 г. журнала "Диссоциация", выходящего под редакцией Richard`а Kluft`а (Ridgerview Institute, Smyrna, Georgia, USA), появлении профессиональной организации для исследований этого расстройства – Международное Общество Исследования Множественной Личности и Диссоциации в Skokie, Illinois. Кроме проведения ежегодных конференций, общество публикует Бюллетень (Newsletter), а также имеет свои филиалы и исследовательские группы в США и Канаде. Упоминания о "множественной личности" зарегистрированы еще в 1646г., когда Парацельс описал женщину, амнезировавшую другое ego-состояние, в котором она сама украла у себя деньги (Bliss, 1980).

В 1989 г. Ross'ом по отношению к МЛР/ДРИ был предложен термин "Комплекс Озириса". В древнем Египте существовал миф об Изис – Озирисе. Озирис был убит своим ревнивым братом Сетом, который разрезал его на куски и разбросал их на большой территории. Сестра Озириса Изис собрала фрагменты его тела, сложила их вместе и воскресила Озириса в новой форме (реинтеграция травмированного Self'а является задачей терапевта). Несмотря на то, что Изис и Озирис были сиблингами, они поженились, и у них родился сын Хорус, который вырос и убил своего дядю Сета в сражении. Идея, заложенная в термине "Комплекс Озириса", заключается в том, что инцест и другие психосоциальные травмы могут стать причиной тяжёлого психического расстройства.

В DSM-III-R нарушения идентичности выделялись как множественное личностное расстройство. Диагноз нарушений идентичности в DSM-III-R учитывал наличие двух критериев.

1. Критерий A включал наличие двух или более отдельных идентичностей или личностных состояний.

2. Критерий В характеризовал личностные состояния, которые рекуррентно контролируют поведение.

DSM-IV характеризует нарушения идентичности в связи с добавлением к критериям А и В критериев С и D.

3. Критерий С-неспособность человека вспомнить определённую личностную информацию, содержание которой слишком велико, чтобы это можно было объяснить обычной забывчивостью. Речь идёт о том, что пациент не может сообщить о себе важных сведений, несмотря на отсутствие у него какой-либо патологии интеллектуально-мнестической сферы. Специалистами выявляется несоответствие между неспособностью пациента вспомнить необходимую информацию и отсутствием у него органических изменений, выраженных настолько, чтобы до такой степени амнезировать события своей жизни.

4. Критерий D-нарушения идентичности не являются следствием прямого физиологического воздействия какого-то вещества, их невозможно объяснить наличием у пациента какой-либо болезни, например, повышением температуры, связанной с инфекционным заболеванием.

Нарушения идентичности, встречающиеся в детском возрасте, могут быть связаны с игрой фантазии ребёнка, уходящего в мир сказки со своим участием в виде воображаемого героя. Такие нарушения идентичности не отражаются обычно на поведении и не исключают реальной оценки себя в любой необходимый момент, они не относятся к ДРИ.

ДРИ может включать в себя несколько личностных состояний. Каждое из них выражается уникальностью, присущей только этому состоянию, со своей историей, захватывающей разные сферы пациента- идентичность, собственный имидж, отдельное имя, фамилию, отличные от настоящей. Человек обозначает себя в этом состоянии как вполне обособленную личность.

Согласно DSM-IV-TR (2000), ДРИ характеризуется наличием двух и более сепаратных идентичностей или личностных состояний, повторно захватывающих контроль над поведением. Присутствует неспособность вспомнить важную личностную информацию, количество которой слишком велико, чтобы это можно было бы объяснить обычной забывчивостью. Каждая идентичность может переживаться как будто она имеет отдельную жизненную историю и отдельное Self – состояние, что включает и свои формальные данные (имя, фамилия, возраст и др.). Как правило, наряду с исходной, первичной идентичностью, на сцене появляются альтернативные идентичности, часто с личностными характеристиками, противоположными чертам первичной идентичности. Альтернативные идентичности могут отрицать существование других идентичностей, включая первичную. В другом варианте альтернативные идентичности вступают в конфликтные отношения друг с другом.

Пациенты/пациентки с ДРИ могут относиться к своим диссоциированным ego-состояниям ("другим") как к системе, используя такие термины, как "мои друзья", "мои внутренние дети", или "собрание", "комитет". "Другие" возникают в разных вариантах, включая фрагменты личности, развернутую личность, они могут играть роль "внутренних защитников, обладающих большой силой". "Другими" бывают животные и, даже, неодушевленные объекты. Не все "другие" имеют имена, они могут называться по функции, которую выполняют или по основной личностной черте, как, например, "разрушитель", "проститутка", "тот, кто знает", "злой", "грустный", "религиозный" и др.

В процессе возрастного развития возможно появление новых "других", что обычно связано с возникновением угрожающих ситуаций.

Пациенты с ДРИ переживают провалы в памяти, затрагивающие события своей жизни на отдалённое прошлое и относительно недавний период. К настоящему времени большинство пациентов с ДРИ посещают врачей различных специальностей и имеют множественные диагнозы. По данным Ross (1996), в среднем ставится семь ошибочных диагнозов до установления наличия ДРИ. Подобная ситуация, очевидно, ещё в большей степени типична для России, где диагноз ДРИ не акцептирован большинством психиатров.

ДРИ возникает в том случае, когда какая-то скрытая часть личности начинает действовать независимо, перенимает контроль, совершает неадекватные поступки, нарушает нормальное, соответствующее реальности, функционирование. Этой скрытой частью может быть то, что принято в клинической психологии называть "внутренним ребёнком".

ДРИ, по мнению ряда авторов (Steinberg, Schnall, 2000 и др.), значительно более распространено в общей популяции, по сравнению с депрессией и тревогой. Лица с ДРИ обычно не придают достаточно серьёзного значения состояниям, в которых они, например, не чувствуют себя реальными или чувствуют себя отделёнными от своего Я (эти состояния остаются обычно в памяти), и в результате по этому поводу не обращаются к специалистам. Следует констатировать, что до настоящего времени не только общество в целом, но и психиатры фактически не способны идентифицировать ДРИ, что приводит к тому, что это расстройство становится "молчаливой эпидемией нашего времени" (Steinberg, Schnall, 2000). Более плохой новостью является то, что многие пациенты, страдающие ДРИ, не просто оказываются недиагностированными, но получают ошибочные диагнозы и, соответственно, неадекватную терапию.

Актуальность привлечения внимания к ДРИ как к клинической реальности, которая не только существует, но имеет достаточно широкое распространение в популяции, несомненна. Диагностика ДРИ затруднена его замаскированностью, предвзятостью и отсутствием информированности о настораживающих признаках наличия расстройства и его динамики.

Индикаторами ДРИ являются, прежде всего, следующие проявления:

• Самоотчёт пациента, свидетельствующий о хаотическом стиле его/её жизни.

• Пропуск назначенных встреч без каких-либо причин и объяснений.

• Внезапные смены настроения.

• Забывчивость, без наличия органических нарушений.

• Периоды амнезии части детского периода и амнезии текущих событий.

• Противоречивая информация о себе при повторном собирании анамнеза (например, "У меня в детстве всегда было много друзей", "В детстве я всегда находилась/находился в одиночестве").

Ross`ом (1996) для диагностики ДРИ была предложена "триада множественности". Элементы триады включают диссоциации, обычно рассматриваемые в качестве индикаторов шизофрении: симптомы убеждённости в том, что мысли, чувства и/или действия контролируются кем-то со стороны. Они также представлены убеждением, что другие способны читать мысли пациентов, что мысли изымаются из их психики или что голоса комментируют их действия. Все вышеперечисленные симптомы входят в первую часть триады. Второй частью являются слуховые псевдогаллюцинации – внутренние голоса. Третьей – наличие в анамнезе суицидных попыток.

Автор считает, что отличительным признаком, разграничивающим ДРИ и шизофрению, является то, что голоса локализованные внутри себя, не вызывают потерю контакта с реальностью. Пациенты воспринимают эти внутренние голоса как часть себя. Более того, многие пациенты с ДРИ сообщают, что они живут с внутренними голосами так долго, как, вообще, себя помнят. Их удивляет утверждение о том, что другим людям такие переживания несвойственны.

Следует обратить также внимание на соматические симптомы, присутствующие в течение длительного периода жизни. Пациенты с ДРИ часто сообщают о наличии у них в течение жизни необъяснимых болей в области живота, урологических проблем, головных болей, обычно диагностируемых как "мигрень". Психоаналитически ориентированные специалисты придают специальное значение выявляемому у этих пациентов отвращению к некоторым пищевым продуктам и нарушение глотательного рефлекса, поперхивания, затруднение дыхания при приёме пищи. Подобные расстройства расцениваются как связанные с сексуальным насилием, оральным сексом в детском возрасте.

Затруднения диагностики ДРИ обусловлены тем, что после психической травмы, ведущей к возникновению патологии, формируются различные ego-состояния, несущие в своих клинических проявлениях содержания психической травматизации. Наличие у одной/одного пациентки/пациента различных патологических проявлений объясняет разные диагнозы, зависящие от конкретного ego-состояния, в котором наблюдается пациент/пациентка. В зависимости от содержания стрессовой ситуации во время обращения может быть, например, диагностирована депрессия, генерализованное тревожное расстройство или апатия, что вызывает большие трудности у психиатра, не фиксирующего наличие диссоциативной патологии.

Следует учитывать, что потеря памяти при ДРИ не наблюдается у пациентов с пограничным личностным расстройством, во всяком случае, не в таком размере, чтобы вне осознания индивидуумом возникал феномен захватывания контроля частью психики над всем поведением.

Диагностика ДРИ должна включать использование психологических тестов. К ним относятся:

1) MMPI. Для позитивных результатов характерно повышение f (шкала валидности) и повышение Sc (шкала шизофрении). Обычно пациенты проявляют полисимптомность и значительные нарушения в результатах тестирования. Они часто интерпретируются как указывающие на шизофрению или (вторая ось) на пограничное личностное расстройство. Более точная информация может быть получена при использовании нового варианта теста – MMPI – 2.

2) SCID – D – R, предложенный Marlene Steinberg (1994). В тесте производится идентификация наличия пяти признаков диссоциации. Этими признаками являются: 1 – диссоциативная амнезия; 2 – деперсонализация; 3 – дереализация; 4 – спутанная идентичность; 5 – нарушение идентичности. ДРИ переживается его носителями как спутанность идентичности, в то время как недиссоциированные пациенты переживают жизнь более интегрировано. Переживания при ДРИ характеризуются часто чувством разрыва связи с окружающим миром, иногда чувством нахождения во сне.

O`Reagan (1985) описал диссоциацию как "бессознательный защитный механизм, при котором группа психических активностей отщепляется от главного потока сознания и функционирует в форме сепаратной единицы". Целью диссоциации является захват памяти или эмоций, непосредственно связанных с травмой, их инкапсуляция, отделение от сознательного Self`а.

Haddock (2001) выделяет ряд свойственных диссоциации функций:

• Диссоциация является творческим способом удерживания неприемлемого для осознания психического материала.

• Это способ внутренней системы ДРИ защищать секреты и обучаться адаптироваться к окружающему.

• Это защита, сохраняющая каждодневное функционирование.

• Диссоциация позволяет сохранить привязанность к агрессору.

• Диссоциация позволяет сильным и часто конфликтующим эмоциям храниться в отдельных участках психики.

Национальный Институт Психического Здоровья (NIMH) в США проводил исследование 100 пациентов с ДРИ. Было установлено, что в среднем потребовалось 6 – 8 лет между первым наблюдением пациентов и окончательным правильным диагнозом (Putnam et al., 1983).

Американский психиатр Brаndee (1991) устанавливает, что множественное личностное расстройство (в настоящем ДРИ) имеет две причинных детерминанты:

1) Способность к глубокой диссоциации. Пациенты обнаруживают тенденцию к глубокой гипнабельности.

2) Историю обычно тяжёлой и хронической травматизации в детстве, представляющей комбинацию эмоционального, физического и сексуального насилия.

Steinberg (1994) предложила вопросники для выявления и количественной оценки нарушений, входящих в признаки ДРИ. Так, например, вопросник для диагностики амнезии состоит из следующих вопросов:

(1) У меня есть затруднения в воспоминании моего детства до 4-х летнего возраста.

(2) Когда я оглядываюсь назад на свою жизнь, она выглядит как проблема с недостающими звеньями.

(3) У меня имеются трудности с воспоминаниями моей каждодневной деятельности.

(4) Перед выступлением я беспокоюсь, что забуду сказать о чем-то важном.

(5) У меня бывает чувство, что я переживаю прошлое повторно.

(6) Я забываю личную информацию, такую, как мое имя, возраст, адрес или дату рождения.

(7) Когда я веду машину по знакомой дороге и прибываю в место назначения, я обнаруживаю, что я не осознавал/осознавала течения времени во время поездки.

(8) Могут проходить часы или дни, которые я не помню.

(9) Я обнаруживаю себя в неожиданных местах и не способен/способна вспомнить как или почему я здесь оказался/оказалась.

(10) Я забываю где я оставил/оставила свои ключи, очки или другие личные вещи.

(11) Я чувствую, как будто воспоминания о моем детстве спрятаны внутри меня.

(12) Я нахожу в своем доме вещи, принадлежащие мне, но я не могу вспомнить как и где я их приобрел/приобрела.

(13) Когда я читаю книгу или смотрю кино, я теряю чувство времени.

(14) У меня есть навыки, но я не помню, как я им обучился/обучилась.

(15) Я чувствую, что у меня происходят "выпадения" в памяти (не связанные с употреблением алкоголя).

В случаях наличия какого-то (каких-то) из приведенных переживаний следует ответить на три вопроса:

1) Мешало ли это переживание (переживания) Вашим отношениям с друзьями, членами семьи или сотрудниками по работе?

2) Нарушало ли оно (они) Вашу способность работать?

3) Вызывало ли оно (они) у Вас дискомфорт или напряжение (дистресс)?

При скорировании учитывается частота переживаний: (никогда, 1-2 раза, иногда, почти все время), возникновение переживаний только под воздействием алкоголя или других веществ. Наличие амнезии устанавливается от 11-ти "очков". Тяжелая амнезия при 31-50.

Значение высокой самогипнабельности заключается в том, что лица с ДРИ имеют в своём распоряжении особый защитный механизм, который недоступен другим жертвам насилия. Диссоциация позволяет пациентам с ДРИ избегать необходимости иметь дело с непереносимыми эпизодами из прошлого и настоящего, передавая переживания альтернативной личности (другому Self – состоянию). Лица, лишённые возможности диссоциации, могут использовать вместо неё такие формы психологической защиты, как отрицание или репрессию, что приводит к развитию других видов расстройств.

Исследование истории жизни пациентов с ДРИ показывает наличие сексуального насилия в детском возрасте, и более редко психическую травму, содержанием которой являлось присутствие при неожиданной смерти кого-либо из наиболее близких людей.

Наиболее ранние сообщения о ДРИ касаются двойных личностей. Тем не менее, по данным Bliss (1980), Coons et al. (1988), среднее количество личностей варьирует от 6 до 16. Многие из них, судя по описаниям авторов, представляют скорее фрагменты личности. Ross (1989), в связи с этим, высказывает точку зрения, что создание большого количества фрагментов может даже не быть диссоциативным феноменом, индивидуум скорее присваивает отдельные названия различным воспоминаниям.

Переход между личностными состояниями занимает от одной/нескольких секунд до нескольких минут и может быть как неосознанным так и осознанным, обусловленным волевым актом. Putnam (1989) суммирует общие черты такого перехода:

"Во многих, но не во всех, случаях…начало переключения сигнализируется морганием или закатыванием глаз. Могут наблюдаться быстрые трепетания глазных яблок. Транзиторные лицевые подёргивания или гримасничение часто сопровождают переключение. Кроме того, могут иметь место судороги тела, дрожь, или внезапные изменения позы. Если переключение занимает несколько минут для его завершения, индивидуум может войти в трансоподобное состояние без реакции на внешние раздражители, с пустыми, ничего не видящими глазами". У некоторых лиц имеют место "судорожноподобные переключения, которые, периодически, принимаются за эпилептические припадки" (с. 120 – 121).

Stout (2002) приводит клиническое наблюдение ДРИ у пациента Гарретт, 41 года, маляра по профессии, посвятившего себя гуманитарной деятельности в Центральной Америке. Пациент обратился за помощью, в связи с тем, что "другие" часто неожиданно вторгались в его жизнь во время работы, когда он общался с людьми. "Они" называли себя по имени, грубо вмешивались; проявляя себя в контакте в ином ego-состоянии. Гарретт постоянно рисковал испортить отношения, в том числе с непосредственным начальством. Пациент говорил, что он всегда знал, что "они" здесь, но никогда о "них" особенно не думал. "Они были в большей или меньшей степени моим личным делом". И только когда они стали "выступать перед другими людьми, и я увидел, как эти люди на это реагировали, это стало главным". Гарретт вначале называл "других" "Джеймсом" и "Гордоном". Анализируя постоянно происходящее, пациент пришел к заключению, что, если бы "другие" появились "на сцене", не обозначали себя вслух, большинство людей никогда бы не поняли в чем дело и думали, что это он сам позволяет себе такие выходки. Когда в действительности во время одного из таких эпизодов его шеф рассвирепел, пациент обратился за психиатрической помощью. Его главной целью при этом было не избавление от "других", а приобретение возможности "их" контролировать, "удерживать внутри себя", по крайней мере, во время значимых для пациента межличностных контактов.

Интересно, что первый специалист, к которому обратился пациент, поставила диагноз: "Большая рекуррентная депрессия у шизотипической личности". Психиатр была уверена в наличии галлюцинаторных расстройств.

Только третий психиатр (Stout) установила в истории жизни пациента наличие хронической тяжелой психологической, физической и сексуальной травматизации в детском периоде, начиная с 5-ти летнего возраста.

В это время после трагической гибели его отца в автокатастрофе в их доме поселился старший брат отца. Дядя пациента терроризировал всю семью: мать, Гарретта и его младшего брата, которому был всего 1 год. Гарретт любил брата, всячески опекал его, обучил ходить, пытался защитить его от дяди, стараясь переключить на себя его агрессию. Дядя подвергал Гарретта сексуальному насилию, часто избивал его и брата. Во время одного из таких избиений, когда младшему брату было шесть лет, дядя избил его до смерти. Дядя привлекался к ответственности, но не был осужден, так как единственным свидетелем был Гарретт, который взял на себя вину и постоянно настаивал на том, что он убил брата.

В процессе терапии пациента у него удалось раскрыть наличие большого количества диссоциированных ego-состояний. Некоторые из них возникали редко, другие постоянно "прорывались на сцену". Создавалось впечатление, что сам Гарретт не знает всех присутствующих в его психике "других".

"Джеймс" выступал в качестве одной из ведущих фигур – в виде маленького беспомощного беззащитного ребенка. "Гордон", наряду с "Джеймсом" присутствовал в роли защитника. Кроме того, часто возникал "Вилли", который представлял собой глубоко верующего, погруженного в Библию религиозного человека. "Вилли" посещал церковь по воскресеньям, хотя сам Гарретт не был верующим. У прихожан не возникало подозрения, что они встречаются в церкви с человеком в диссоциированном ego-состоянии.

В дальнейшем Stout обнаружила наличие "Эйби" – "другого", который был убежден, что Гарретт убил своего младшего брата и настаивал на том, что единственно правильным решением, расплатой должно быть самоубийство пациента.

Открылось наличие еще одного "другого", который называл себя "Большим Джеймсом", и представлял собой вариант более старшего "Джеймса". "Большой Джеймс" так же, как и оригинальный "Джеймс" говорил детским голосом и испытывал страх, что "Эйби" убедит Гарретта покончить с собой. Если Гарретт покончит с собой, то "Большой Джеймс" также умрет, а он умирать не хочет. В этом случае у "других" не было согласия между собой и с самой "личностью хозяина" – Гарретта.

Stout наблюдала различные варианты ДРИ. У некоторых пациентов/пациенток контролирующие поведение диссоциированные ego-состояния идентифицировали себя именами. В других вариантах они, вообще, себя "не предъявляли". Автор подчеркивает, что, в отличие от Большой Депрессии или Шизофрении, ДРИ может очень долго не распознаваться, даже в случаях значительного изменения физиологического функционирования при появлении на сцене "другого".

Stout видела пациентов/пациенток, у которых "наблюдающее ego" личности хозяина знало о существовании "других", во всяком случае, о главных "персонажах" (как в приведенном случае). В то же время, пациенты/пациентки, находясь в каком-то из присущих им диссоциированных ego-состояний, могут не знать о наличии других диссоциированных состояний и даже не осознавать наличие "личности хозяина".

Stout подчеркивает жизненно важное значение способности к диссоциации. Подвергающиеся хронической травматизации, насилию дети во многих случаях находятся на грани выживания. Психологический защитный механизм диссоциации позволяет отвлечься хотя бы временно от невыносимой реальности.

В процессе терапии ДРИ защитные диссоциативные ego-состояния могут быть интегрированы в личность, расширяя ее адаптивные возможности в различных трудных, включая экстремальные, ситуациях.

Специальный интерес представляют психопатологические симптомы, регистрируемые в структуре ДРИ. К ним относятся депрессивные симптомы, тревога и фобические симптомы, галлюцинации, нарушения мышления, бредовые идеи.

Allison (1972), Putnam et al. (1986) устанавливают, что наиболее частым симптомом ДРИ является депрессия. В исследованиях NIMH (Putnam) выявлено, что у 88% пациентов обнаруживались симптомы, свойственные депрессии, что приводило к ошибочной диагностике Большого Аффективного Нарушения. Вероятность ошибочного диагноза возрастала, в связи с наличием, кроме депрессии, различных элементов суицидального поведения: суицидных высказываний и попыток, суицидальной или самодеструктивной идеации. Первичная личность, называемая часто личностью "хозяина", обычно характеризуется низкой самооценкой, ангедонизмом, сверхозабоченностью. Пациенты жалуются на затруднения в концентрации внимания, усталость, сексуальные затруднения, приступы слезливости.

Инсомния или другие нарушения сна чрезвычайно часты. Что представляют эти нарушения? Они отличаются от наблюдаемых при тревожном расстройстве или обычной депрессии, для которых характерны затруднения засыпания или раннее пробуждение. ДРИ характеризуется нарушениями сна, регистрируемыми при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Имеют место ночные кошмары, устрашающие гипнагогические и гипнапомпические галлюцинации.

В отличие от Большого Аффективного Расстройства, настроение изменяется чересчур часто, несколько раз в течение дня или даже часа. Bloss (1984) констатирует, что симптомы фобии, тревоги или панического расстройства часто входят в общую клиническую картину ДРИ. Приступы тревоги у личности хозяина могут сохраняться при переключении на другие альтернативные личности. Так, у личности хозяина регистрируются такие соматические симптомы, как сердцебиение, нарушение дыхания, затруднение глотания, парестезия, слабость, тремор до и после переключения на другую личность. Соматическая "заданность" может оказаться ключевым фактором, вызывающим прорыв на сцену личности с фобическим поведением. Этому способствуют определённые средовые факторы: социальные ситуации, произнесённые слова, объекты, места. Все они играют роль триггеров, подобно тому, что происходит при ПТСР.

Bliss (1988), Coons (1984), Putnam et al. (1986) обращают внимание на то, что большинство пациентов с ДРИ переживают слуховые и / или зрительные галлюцинации. Слуховые галлюцинации характеризуются голосами, осуждающими и унижающими пациента (как правило, личность хозяина). Голоса могут приказывать совершать самодеструктивные действия и/или акты насилия. Голоса обсуждают жизнь пациента, его поведение, чувства и мысли, говоря о нём/ней в третьем лице. Пациенты могут слышать крики, стоны, плач или издевательский смех. Putnam нашёл, что во многих случаях они слышат плач ребёнка. Иногда голоса выражают поддержку, сочувствие, что-то советуют.

Содержание голосов и их длительность часто приобретают характер дискуссии, которая кажется пациентам логичной и интересной. В последнем варианте отражается участие "вторичного процесса". Если переживающая голоса личность не осознаёт наличия у неё других личностных состояний, этот феномен может вызвать состояние страха.

Зрительные галлюцинации представляют смесь галлюцинации и иллюзий, они часто сочетаются с деперсонализацией. Пациенты часто сообщают, что видят себя в зеркале в виде другого человека.

Sutcliffe, Jones (1961) выделяют у пациентов с ДРИ синдром "бреда идентичности". Coons (1974) называет этот синдром "псевдо, квази-бредом". Речь идёт о фиксированном убеждении пациентов, что в одной из возникающих идентичностей они являются сепаратными, совершенно особыми и способны причинить физический вред другим альтернативным идентичностям безо всякого ущерба для себя. Обычно это относится к идентичности "хозяина". Пациенты часто переживают чувство воздействия, контроля над своей психикой со стороны, что, очевидно, объясняется активностью скрытого в бессознательном присутствия других идентичностей.

Суицидальное и самоповреждающее поведение очень типично при ДРИ. 3/4 пациентов совершали одну или более серьёзных суицидных попыток, самоповреждающее поведение возникало, по крайней мере, в 1/3 случаев (Coons, 1984).

Putnam et al. (1986) приводят данные NIMH, свидетельствующие об актуальности проблемы злоупотребления субстанциями, изменяющими психическое состояние. В 1/3 случаев ДРИ пациенты злоупотребляли многими веществами, что относится к алкоголю, стимуляторам, седативным средствам. Coons (1984) обнаружил, что злоупотребление веществами часто начинается с приёма анальгетиков, выписываемых врачами, в связи с беспокоящими этих пациентов головными болями.

Steinberg и Schnall (2000) при анализе ДРИ специально останавливаются на подробном описании стержневого синдрома нарушения – диссоциации. Авторы определяют диссоциацию как: "адаптивную защиту в ответ на тяжёлый стресс или травму, характеризующуюся потерей памяти и чувством нарушения связи с самим собой и своим окружением". Для пациентов типичны объяснения следующих содержаний:

"Я не чувствую себя самим собой", "Я чувствую себя каким-то другим человеком", "Это похоже на просмотр фильма в моей голове, когда Вы смотрите кино и поглощены им, и Вы забываете, кто Вы, забываете о времени, о том, что происходит в Вашей жизни", "Это, когда Вы знаете, что Вы что-то делаете, но Вы чувствуете, что это делаете не Вы, а кто-то другой".

Steinberg и Schnall подчёркивают, что диссоциация в принципе является здоровой адаптивной защитой, используемой людьми в ответ на тяжёлый стресс или угрожающую жизни опасность. У многих нормальных индивидуумов лёгкие диссоциативные симптомы возникают в случаях эмоционального возбуждения, ситуациях потрясения, под воздействием сильных впечатлений. Другие лица переживают диссоциации умеренного уровня, что также не приводит их к нарушениям функционирования.

Диссоциация сопровождается переживанием ряда феноменов, в число которых, прежде всего, входят:

• чувство отстранённости от своего психического и/или физического Я;

• чувство нереальности;

• притупление эмоций;

• обострение ощущений;

• изменение восприятия окружающего мира;

• замедление переживания времени, чувство остановки времени ("время застыло");

• ускорение мыслей;

• автоматические движения;

• оживание скрытых репрессированных переживаний;

• чувство отсоединения от собственного тела с ощущением полёта;

• чувство как-будто вся жизнь проходит перед глазами;

• чувство наблюдения за собой "как в кино".

Интересно, что пациенты с диссоциативными расстройствами, не достигающими уровня ДРИ, способны сохранить какой-то контакт с реальностью во время диссоциативных эпизодов. Об этом свидетельствует, в частности, употребление ими выражений типа "как бы", "это напоминает мне…". Языковые обороты отражают наличие чувства, что то, что происходит с ними, совершается на другом уровне сознания, который не задействован в обычном состоянии. В нормальном состоянии диссоциированный материал мало доступен осознанию, но присутствует повышенная готовность к его прорыву на уровень сознания.

Hocking (1994) разделяет симптомы ДРИ на физические и поведенческие, он также указывает на злоупотребление веществами и сексуальное поведение (промискуитет или полное воздержание).

Физические симптомы включают головные боли, непредсказуемые реакции на медикаментозное лечение, изменение в переносимости боли, чрезвычайно быстрое излечение, парезы, слепоту; болезнь у одного "другого", но не у остальных "других", изменение артериального давления, изменения в результатах различных медицинских анализов.

Поведенческие симптомы выражаются в изменениях голоса – интонациях, акценте, модальности, меняется словарный запас. Изменяются навыки: в одном диссоциированном ego-состоянии пациент может рисовать, в другом – петь или что-то писать, могут наблюдаться фобии, приступы насилия. Пациенты могут восприниматься как патологические лгуны.

В определенных диссоциативных состояниях они слышат голоса в форме содержательной беседы или "словесной окрошки"; говорят о том, что "думают чьими-то мыслями" или "живут параллельными мирами"; используют обращения к ним в третьем лице, употребляют местоимения "мы", "она" или "он" вместо "я"; наносят себе повреждения, иногда не будучи в состоянии вспомнить о своих действиях. Имеют место суицидные попытки, не узнавание хорошо знакомых лиц. Характерны значительные изменения предпочтений к различным пищевым продуктам.

В отношении диссоциативных расстройств существует несколько мифологических представлений, под влиянием которых находятся многие специалисты, включая психиатров. Основные наиболее часто встречаемые мифы:

1) Миф о том, что диссоциативные симптомы всегда свидетельствуют о наличии серьёзной патологии, являются признаком "безумия". В действительности, диссоциативные симптомы как таковые могут быть недостаточными для диагностики ДРИ, представляют быстро проходящую естественную реакцию на стресс или травму.

2) Миф о том, что диссоциативные расстройства встречаются чрезвычайно редко. Специальные исследования опровергают это представление. Steinberg и Schnall (2000) пишут, что "30 миллионов людей (США) или 14% общего населения переживают возникновение отдельных диссоциативных симптомов". Авторы устанавливают ту особенность, что, чем более хронический характер приобретает возникновение диссоциативных симптомов, тем менее остро они воспринимаются, в связи с развитием адаптации к ним. Диссоциации являются болезнью современного общества. Установлено, что ДРИ имеет место у 1% общей популяции.

3) Миф о том, что появление "множественных личностей" легко устанавливается. На самом деле, диагностика ДРИ, появления альтернативных состояний требует специальных знаний, опыта, информированности об этом расстройстве.

4) Миф о том, что большинство воспоминаний о сексуальном насилии в детстве ложны. Этот миф опирается на концепцию Freud`а об Эдипальном/Электры комплексе, переживания которого связаны с "мышлением по желанию", фантастическими представлениями, сценариями, не основанными на реальных событиях. На самом деле, внимание исследователей в США к проблеме сексуального насилия над детьми было привлечено ещё в 1929 (Hamilton, 1929). Автор документировал совершение сексуального насилия над детьми женского пола в 24 – 37% случаев. Более современные исследователи подтверждают данные Hamilton`а. Так, Abel (1987) с сотрудниками проводили анонимное исследование сексуальных агрессоров и получили следующие результаты: 232 сексуальных агрессора сообщили о попытках совершения насилия к 55000 жертв в 38000 инцидентов, их жертвами оказались 17000 детей.

5) Миф о том, что женщина или мужчина, подверженные сексуальному насилию в детстве, никогда не забывают об этом. В действительности, сексуальная травматизация часто "забывается" в результате диссоциации и/ или репрессии.

6) Миф о том, что ДРИ не является "настоящей" болезнью. Данные изучения ДРИ показывают, что расстройство является болезнью, требующей профессионального лечения.

Анализ жизненной карьеры лиц с ДРИ показывает, что последняя может складываться по разному. Некоторые из них достигают успеха в различных областях: в литературе, искусстве, технике, науке. В тоже время значительная часть ведёт антисоциальный образ жизни, совершает правонарушения, злоупотребляет наркотиками, алкоголем, занимается проституцией. Возможно сочетание двух или более противоположных друг другу стилей жизни, в которых каждый участник имеет своё собственное имя. В книге Sineson'а (2002) приводятся соответствующие наблюдения. Например, Джейн, читающая успешно лекции в университете и пользующаяся авторитетом среди студентов, в диссоциативном состоянии, под именем Иния, выступает в качестве хозяйки садомазохистского дома свиданий; как Мил совершает мелкие кражи; как Джанет работает программистом и как Аннет является химическим аддиктом. Каждая из этих персонажей имеет свой стиль поведения, одежду и отдельную квартиру (дом).

Содержание травм, приводящих к развитию ДРИ, подробно анализировались North et al (1983). Было установлено, что это расстройство связано не только с сексуальным насилием в детском, но и во взрослом возрасте. Putnam (1986) в США исследовал 100 пациенток/пациентов с ДРИ и установил, что 97 из них пережили большую раннюю травму, при этом почти 50% были свидетелями насильственной гибели близких для них людей.

Bentovim (1995) предлагает оперировать понятием "Травмо-организующей системы" (ТОС). ТОС включает в себя следующие факторы:

1) ТОС в своей основе система активного взаимодействия. Ключевыми "актёрами" здесь являются агрессор (А) – лицо, совершающее/совершившее насилие и травмированная жертва (Ж).

2) Отсутствует защитник или же лица потенциально способные защитить нейтрализованы.

3) А. находится во власти импульсов, стремления к физическому, сексуальному или эмоциональному насилию. Эти стремления связаны с предшествующим опытом совершения насилия.

4) Причина насилия часто атрибутируется к Ж., которая, в соответствии с её семейными и культуральными ожиданиями, считается ответственной за чувства и интенции А.

5) Любое действие со стороны Ж., возникающее вследствие насилия, или стремление избежать насилие, интерпретируется А. как причина насильственных действий или оправдание дальнейшего насилия.

6) У Ж. и А. присутствует чувство предопределённости нахождения в безвыходной ловушке; они считают, что невозможно вырваться за пределы возникшей модели поведения, которая не имеет другой альтернативы.

7) Любая потенциально защитная фигура оказывается нейтрализованной, в связи с секретностью, минимализацией вреда, причинённого А; осуждением Ж. Процессы умалчивания, диссоциации распространяются на Ж., на А. и тех, кто мог бы потенциально защитить Ж.

8) Мыслительные процессы как Ж., так и А. характеризуются стиранием мыслей, минимализацией переживаний, игнорированием травмирующих событий. Процесс диссоциации, отделения части Selfґа от травматического переживания становится стилем, моделью поведения, позволяющим индивидууму продолжить существование в реальном мире.

9) Повторяющийся характер насилия приводит к изменению восприятия реальности участниками ситуации, включая потенциальных защитников и профессионалов, которые оказались включёнными в семейную ситуацию.

10) Патологически организованная реальность оказывает постоянное давление в соответствии с установкой: не видеть, не слышать, не говорить, что блокирует способы выхода из травмирующей ситуации. У Ж. могут возникать различные диссоциативные идентификации противоречивого характера: от функционирующего или ранимого бессильного Self – состояния, к состоянию всемогущества, идентификации с агрессором.

Hocking (1994) устанавливал, что в 95% случаев ДРИ было вызвано тяжелой и повторяющейся сексуальной травматизацией, которая обычно начиналась до пятилетнего возраста. В оставшихся случаях имели место физическое или эмоциональное насилие, ритуальное насилие или пренебрежение (с. 7). Сексуальное насилие включало половые контакты, оральный секс, сексуальные прикосновения или принуждение к наблюдению сексуальных актов, взаимную мастурбацию. Имели место также принуждения к раздеванию перед агрессором, лишение всякой приватности при купании, туалете и др.

Finkelhor (1987), анализируя влияние сексуального насилия в детстве, обнаруживает многоуровневые эффекты травмы. Автор называет последние "травмогенными динамическими ответами", задействующими разные Self – состояния. Bentovim (2000) рассматривает травмогенные ответы в соответствии с его концепцией системного взаимосвязанного процесса с тремя эффектами:
1) "воспроизведения", 2) "избегания" и 3) "возбуждения". Каждый из этих ответов ведёт к другому – воспроизведение – к избеганию, или гипервозбуждению; гипервозбуждение к избеганию, последнее к воспроизведению по типу круговых реакций. Воспроизведение по своему содержанию является вторжением нежелательных, болезненных и стрессирующих воспоминаний в мысли ребёнка, что отражается в темах рисунков, разговоров и игровой деятельности. Развитию ДРИ противодействует наличие прочного Selfа достаточно когезивной идентичности. Формирование нормальной идентичности, здоровое чувство Selfґа, обусловлены усилиями со стороны родителей, обеспечивающих адекватную заботу, удовлетворяющих потребности, конструктивно реагирующих на эмоциональное состояние ребёнка. Если этого усилия не происходит, наступает искажение развития чувства Selfґа, формируется диффузия идентичности, а в некоторых случаях (при наличии тяжёлой психической травмы) развитие ДРИ.

Bentovim (2002) пишет, что дети, воспитывающиеся в обстановке насилия, характеризуются "глубоким отсутствием Self'а". Имидж и присутствие осуществляющих насилие родителей занимают всё психологическое пространство ребёнка. Имеет место идентификация с ролью Ж., интенсивная спутанность идентичности, отсутствие чувства ответственности, чувство ранимости, угрозы. Характерно развитие чувства вины (если меня наказывают, значит я заслужил/заслужила это наказание), самоосуждение, стремление к самоповреждению как к самонаказанию. Самоповреждение становится инструментом отвлечения от эмоциональной боли, и приобретения иллюзорного чувства контроля над собой и окружающей обстановкой, в связи с уходом от роли пассивного наблюдателя, ждущего очередного унижения, наказания и/ или насилия. Чувство себя как жертвы, или отсутствие чувства "Я" (Selfґа) ассоциируется со спутанным, диссоциированным аффектом, фиксацией (attachment) на связь с агрессором. Это может приводить к идентификации с последним (одно из возможных диссоциированных Self – состояний в структуре ДРИ).

Возможно переключение от одной ранимой идентичности, с отсутствующим чувством интегрированного Self'а к другой, защищённой от травматизации, т. е. от бессилия к всевластию. Всевластная идентичность может проявлять агрессию, осуждать других, проявлять повышенную сексуальную активность, развязность, грубость. Полярность, смена противоположных идентичностей формируют основу стиля поведения. При прохождении стадий детско-подросткового периода происходит постепенная кристаллизация основных идентичностей с совершенствованием интернализуемых ролей жертвы и агрессора.

В литературе по ДРИ (прежнем МЛР) получила признание теория Kluft'а (1984), под названием "теория четырёх факторов", которая останавливает внимание на:
1) способности к диссоциации; 2) всепоглощающими переживаниями детства, с которыми нельзя справиться, используя другие защиты; 3) идея о том, что диссоциативная защита очерчивает формирование личности, будучи интегрально связанной с другими интрапсихическими структурами; и 4) отсутствием благоприятных, поддерживающих лечебных факторов помощи до того периода, когда процесс становится относительно фиксированным. Braun и Sаchs (1985) развивают концепцию Kluft'а, предлагая теорию трёх факторов (на английском языке "теорию трёх P": Predisposing, Precipitаting and Perpetuating) – предрасположенности, провокации и продолжаемости.

Hinschelwood (2000) разбирает феномен расширения ego, при котором его части не находятся во взаимодействии, как первичные или вторичные защитные образования, что эквивалентно термину "диссоциация". Тем не менее, на практике, по мнению автора, термин "расщепление" часто используется ошибочно как синоним "репрессии", что вызывает путаницу в представлениях о существе процесса. Люди находятся под влиянием двух вариантов самооценок: 1) кем они думают они являются и 2) как они определяют свою идентичность. Эти оценки связаны с давлением со стороны окружающих и внутренней системой ценностей. В том случае, если человек время от времени ведёт себя по-разному, вследствие социального влияния, происходящее следует рассматривать не в границах отдельных идентичностей, а называть это явление изменением идентификации. Основные отличия от ДРИ заключаются в том, что индивидуум с сепаратными идентификациями имеет возможность функционировать в целом как интегральная личность.

В механизмах ДРИ Hinshelwood (2000) выделяет следующую специфику:

1) Очевидно, имеет значение первичное состояние психики в младенческом возрасте, в котором присутствуют разделения. Это состояние может сохраниться вследствие недостаточности нормального интегративного процесса как результат внутренней патологии развития.

2) Разделение индивидуума с возникновением альтернирующих состояний сознания может возникнуть в более поздних стадиях развития в виде защитного механизма после перенесённой тяжёлой травмы.

3) Определённые процессы приводят к появлению по-настоящему некоммуницирующих друг с другом "субличностей" или "других". Эти состояния психики могут быть стабильными с периодическим возрастанием разных Self – состояний.

4) В структуре нарушения выступает влияние бессознательных процессов, которые воздействуют на отдельные субличности пациента.

5) Некоторые субкультуры в связи с прессингом на депривированные социальные группы, могут стимулировать возникновение состояния изменённого сознания (психики) с определёнными негативными содержаниями.

6) Появление дезинтегрированных состояний психики может стимулироваться также в специальных ситуациях медицинского, судебно-психиатрического характера.

В заключение отметим, что чрезвычайно важной для понимания проблемы ДРИ является ориентация на теорию фиксации (attachment theory), развиваемую John'ом Bowlby (1969,1973,1980), Mary Ainsworth (1985) и Peter Fonagy et al. (2002). В упрощённом виде теория фиксации – аттачмента рассматривает отношения, возникающие между детьми и первичными лицами, осуществляющими о них заботу (primery cavergivers). Важность аттачмента заключается в том, что он создаёт среду, в которой ребёнок может исследовать окружающий мир, находясь в безопасности. Для этого важно, чтобы человек, осуществляющий заботу, оставался психологически и физически постоянным. Такие отношения являются "базой уверенности". В то же время возможны ситуации, когда такие базы разрушаются. Например, при воспитании детей родителями, которые находятся в депрессивном состоянии, обнаруживают симптомы посттравматического стрессового расстройства, психотического состояния, диссоциации и др.

Позитивный, безопасный аттачмент, таким образом, развивается в младенческом возрасте в процессе интеракций ребёнка и лиц, осуществляющих заботу, при постоянных позитивных адекватных реакциях на нужды и поведение ребёнка. Безопасный аттачмент формирует у ребёнка доверие, чувство уверенности, безопасности. Ребёнок чувствует, что его нужды будут удовлетворяться постоянно, что составляет важные ингредиенты в формировании когезивного спаянного Self'а.

В случаях ДРИ развитие аттачмента оказывается блокированным, вследствие насилия, пренебрежения или же непостоянных непредсказуемых реакций со стороны лиц, осуществляющих заботу. Дети обучаются тому, что нельзя надеяться на поддержку со стороны родителей и/или других людей. Поэтому важным компонентом коррекции ДРИ являются подходы, направленные на устранение дефицитов развития и аттачмента, появившихся в детстве.

Специалист по диссоциативным расстройствам D.Spiegel (Стенфордский университет, 1999), работающий в данном направлении, для пересмотра классификации DSM, пишет: "Мы хотим подчеркнуть, что критической проблемой было отсутствие интеграции, скорее, чем пролиферация личностей. Мы хотели, чтобы это состояние рассматривалось подобно другим психическим нарушениям, а не как неземное, фантастическое, культо – подобное явление".

Наряду с приведенными формами ДРИ, нами наблюдалось семь пациентов/пациенток, у которых расстройство характеризовалось отличительной чертой, значительно изменяющей всю клиническую картину и динамику. В состоянии присутствовала тотальная дезориентировка в собственной личности, избирательная амнезия своих формальных данных (имени, фамилии, адреса, места работы (учебы) и межличностных отношений всей прошлой жизни). Пациенты/пациентки "приходили в себя", как бы пробуждаясь. Это происходило внезапно в различных местах: на улице, на обочине дороги, между гаражами, около какого-то дома, на вокзале. В этот момент они могли идти, стоять, сидеть или лежать. Первой возникшей мыслью было "Где я?", вслед за которой сразу же "Кто я?". Все они не могли вспомнить, каким образом они оказались в незнакомом для них месте, что произошло с ними.

Понимая свою беспомощность, обращались к встретившимся людям, при нахождении на вокзале в мед пункт или милицию, после чего доставлялись в больницу. Исследования показали, что у пациентов/пациенток сохранена немедленная память на текущие события; после развития расстройства они социабельны, контактны, осознают необычность возникшего у них состояния. Диапазон амнезии включает не только формальные данные о своей личности, но и все предшествующие событию межличностные отношения. В то же время, обнаруживается наличие ряда навыков, приобретенных в процессе обучения, информированности об основных, не касающихся их непосредственно фактах и событиях. Пациенты/пациентки осознавали свою недостаточность и в трех случаях проявляли активные самостоятельные попытки "вспомнить себя", фиксируясь на поиске сохраненных профессиональных навыков, специальных знаний, интересов, привычек, предпочтений и др. В связи с этим следует отметить, что обозначение подобных состояний термином "автобиографическая амнезия", скорее, неудачно, поскольку амнезия не затрагивает в большей степени приобретенные в процессе жизни, обучения и работы знания и навыки.

Наблюдавшиеся состояния представляют интерес в следующих аспектах:

1. Имеет место потеря прежней идентичности с сохранением полного понимания наступившего события.

2. Потеря прежней идентичности воспринимается как необычное, чуждое по отношению к ego, болезненное явление.

3. Потеря прежней идентичности включает дезориентировку в собственной личности и амнезию всех межличностных отношений до возникновения нарушения при относительной сохранности общей информированности и профессиональных навыков.

4. У некоторых пациентов/пациенток обнаруживаются признаки амбивалентного отношения к ситуации: на сознательном уровне-стремление вернуться в прежнее состояние, на бессознательном уровне – психологическое сопротивление.

Длительность наблюдавшихся состояний потери идентичности была различной: от одних суток до нескольких месяцев и дольше с неизвестным сроком выхода. В случаях восстановления идентичности в анамнезе устанавливались тяжелые психические травмы в детстве и серьезная психическая травма непосредственно перед развитием потери идентичности. Данная динамика типична для диссоциативных расстройств. Ретроспективный анализ личностных характеристик позволял констатировать наличие признаков пограничного личностного расстройства (диффузная идентичность, импульсивность, эмоциональные колебания, самоповреждающее поведение и др.). Можно предполагать, что основными факторами, предрасполагающими к потере идентичности, являются особенности посттравматического развития и структуры личности, начиная с детского возраста. Последняя психическая травма оказывалась разрешающим событием, временно "стирающим" слабую, "неспаянную" (диффузную) идентичность.

Примером длительного ДРИ является следующее наблюдение. Пациент Н. молодого возраста "пришел в себя" на вокзале и обнаружил, что рядом с ним сидит какая-то женщина, которая проявляет к нему участие и говорит о необходимости обращения в медпункт. Вначале он не понимал, где находится, но вскоре по окружающей обстановке разобрался, что это вокзал. Как оказался на вокзале вспомнить не мог. Возникло состояние ужаса, так как "не мог сообразить кто он", не знал своего имени, фамилии, места жительства, вообще ничего, что с ним было до момента "прихода в себя". "Вся предшествующая жизнь исчезла". Осознавал необычность, странность, ситуации. При поступлении в клинику был коммуникабелен, просил помочь ему "найти себя". При психологическом обследовании обнаружил отсутствие нарушений немедленной и короткой памяти, на события после "прихода в себя" на вокзале, достаточно высокий интеллектуальный уровень. По MMPI-2 устанавливались черты, характерные для пограничного личностного расстройства. Через несколько дней на привокзальной территории был найден его паспорт и таким образом установлены его формальные данные (возраст 21 год) и место жительства. При встрече с матерью и братом проявлял сдержанность в поведении, их не узнал. Домой уехать отказался, объяснив, что "ему будет трудно играть роль члена семьи, которая ему незнакома". Узнавал себя на семейных фотографиях, но не мог идентифицировать своих близких. Со слов близких, было установлено, что пациент имеет высшее образование, увлекается Интернетом, тенденции к злоупотреблению алкоголем или другими веществами не проявлял. Отмечались обидчивость, неуравновешенность, смена увлечений. В девятилетнем возрасте после семейного конфликта уходил из дома и вернулся лишь на следующий день (не ночевал дома). Пациент находился в клинике более двух месяцев и согласился вернуться "домой" без восстановления нарушения.

В качестве иллюстрации кратковременного ДРИ приведем случай пациентки С., 19 лет, которая была доставлена "скорой помощью" в психиатрическую больницу. Она пришла в себя, лежа в траве на обочине дороги недалеко от Коммунального моста через реку Обь. Утверждала, что рядом с ней лежали еще двое неподвижных мужчин. Поднявшись с земли, не могла понять, как оказалась на этом месте и кто она. Остановила одну из проходящих машин и была доставлена в поликлинику, а оттуда в больницу. Вспомнила, что накануне вечером познакомилась с двумя молодыми мужчинами, выпила с ними небольшое количество алкоголя, после чего молодые люди предложили ей пойти к ним в гости, на что она согласилась. В этом месте произошел, по ее словам, "обрыв ленты" воспоминаний о событиях. Помнила только, что каким-то образом оказалась со своими знакомыми на проезжей части дороги, где их всех сбила машина.

В воспоминаниях пациентки о рассказанных ею событиях присутствовала дезориентировка в собственной личности – не знала: кто она, где живет, где учится или работает, кто ее родственники и знакомые. Потеря ориентировки в собственной личности продолжалась около 2-х суток. Затем вспомнила свое имя, фамилию и место проживания. Высказала беспокойство о судьбе знакомых, которых сбила машина, плакала, говорила, что они, наверное, погибли. Наличие дорожного инцидента, о котором рассказала пациентка, не подтвердилось.

Пациентка смогла сообщить о себе следующие анамнестические данные. В шестилетнем возрасте потеряла родителей, мать умерла от болезни, а отец погиб в автокатастрофе. Воспитывалась в детском доме, в дальнейшем работала по отделке квартир. Жила у подруги, приютившей ее. Вела свободный образ жизни, быстро разрывая контакт со знакомыми. Курила, употребляла алкоголь в умеренных дозах, с регулярностью 1-2 раза в неделю.

Имевшее место состояние потери идентичности оценивала как "странное", никогда прежде не испытанное состояние, в причине которого она не в состоянии разобраться. Можно предположить, что временной потере идентичности в данном случае предшествовало психотравмирующее переживание, содержание которого было вытеснено (репрессировано) из сознания и трансформировано в более приемлемую для ego-состояния фабулу. Имеющие место травматические переживания детского возраста, особенности последующей жизни привели к нарушению формирования достаточно спаянной идентичности, что явилось "почвой" для феномена потери идентичности после очередной, предположительно серьезной, психической травмы.

В качестве другой иллюстрации к проблеме диссоциативного расстройства идентичности приведем пример пациентки П., 34 лет, которая поступила в психиатрическую больницу по направлению психиатра "скорой помощи". При осмотре в приемном покое больницы пациентка назвалась Настей, говорила, что ей 12 лет, была правильно ориентирована в месте и времени. В отделении при беседе с врачом-психиатром была спокойна, внешне опрятна, держалась несколько замкнуто, практически ни с кем не общалась. О причинах поступления сообщила, что "она в течение недели слоняется по городу, живет среди бездомных, которые сказали ей, что ее родители утонули в реке, и ей некуда больше было идти, поэтому она пошла в милицию, чтобы ей помогли оформиться в детский дом". При рассказе на глазах у пациентки появлялись слезы, голос дрожал. Делясь с врачом деталями своей двенадцатилетней жизни, сообщила, что в 11 лет ее изнасиловал отец, который злоупотреблял алкоголем. При беседах держалась несколько неуверенно, была пассивно подчиняема; создавалось впечатление, что поведение пациентки соответствует подростковому возрасту, садясь на стул, она подгибала под себя ноги. В психическом статусе психопродуктивная симптоматика не выявлялась. У врача просила, чтобы тот оформил ее в детский дом, чтобы она могла иметь возможность учиться, несмотря на то, что знала содержание многих художественных книг, могла читать слова на английском языке. Настроение пациентки было сниженным, в беседах о родителях часто плакала. В мышлении без грубых отклонений, шизофренических признаков не обнаружено.

Больной был проведен курс индивидуальной психотерапии с созданием доверительного контакта между пациенткой и психотерапевтом, акцентом внимания на поиск и активацию личностных ресурсов больной и безусловным принятием со стороны психотерапевта, что было наиболее полезно при фрустрированной потребности в безопасности, которая выявлялась у пациентки. В то же время, работа психотерапевта характеризовалась малой директивностью и достаточным самораскрытием, с обозначением своих чувств. Психотерапевт старался не поддерживать невротические способы регуляции контакта и игнорировал регрессивное поведение пациентки. При работе были отмечены следующие доминирующие механизмы психологической защиты: диссоциация, регресс и отрицание. На третьей психотерапевтической сессии, на которой психотерапевт предложил обсудить взаимоотношения в семье пациентки, она попросила рассказать о своей семье, а позже произнесла фразу: "Никогда не отказывайтесь от своих детей", что явилось, по сути, первым признаком выхода из диссоциативного состояния. В следующий раз поведение пациентки отличалось достаточной активностью и уверенностью. Она первая вступила в контакт и рассказала, что "после прошлой беседы она пришла в себя", а также сообщила, что у нее совершенно другое имя, что ей 34 года и она в течение последних семи лет проживает с тетей, властной и жестокой по характеру женщиной, которая часто ее оскорбляет и унижает. Ранее у нее была своя семья и двое детей, но из-за того, что муж был алкоголиком и часто избивал ее, семья распалась. На протяжении жизни у нее неоднократно повторялись состояния, подобные тому, которое у нее было при поступлении в психиатрическую больницу, когда "сознание будто затуманивалось и мало что после этого помнилось". Родственники поэтому осуждали ее и считали странной. В результате семь лет назад от нее отказалась мать и выгнала из дома, пытается лишить ее родительских прав. Раньше пациентка работала швеей, но была уволена по сокращению, и теперь, оказавшись без жилья, находится на иждивении у тети, вынуждена терпеть грубое обращение с ее стороны. В день попадания в больницу она шла в магазин с тетей, и та в очередной раз оскорбила ее, после чего, с ее слов, она как будто "отключилась". Далее терапевтическая работа строилась в проработке различных планов на будущее, к психотерапии была подключена тетя пациентки; психотерапевт с помощью приемов конфронтации и поддержки, обеспечивая пациентке психологическую безопасность, демонстрировал возможность конструктивного диалога с родственницей. Через месяц пациентка была выписана из психиатрического стационара. В дальнейшем психотерапевтическая работа проводилась в рамках исследования травмирующей ситуации насилия из детства и выражения чувств, связанных с ней в условиях наличия поддержки и одобрения со стороны психотерапевта, с целью интеграции травматического опыта в структуру целостного "Я" пациентки.

Основную задачу психотерапии представляли осознание и коррекция механизмов дезадаптивной психологической защиты, проявляющихся в отрицании, диссоциации и регрессии. Регрессия сопровождалась повышенной, не соответствующей возрасту зависимостью больной от авторитетных фигур, тенденцией к установлению симбиотических отношений (однако выраженного пуэрилизма и симптома "ответов мимо", характерных для синдрома Ганзера не отмечалось). Покорность и послушание при этом чередовались у пациентки с эпизодами протеста против опеки родителей и тетки, которые носили псевдоэмансипированный характер, имея целью одновременное удовлетворение зрелых потребностей при сохранении инфантильной позиции. Эти механизмы непроизвольно воспроизводились больной в ходе контакта с врачом, представляя собой проявление переноса, то есть оживление интегрированных в структуре личности конфликтных установок и стереотипов поведения. Проявлением переноса в поведении являлись оживляющиеся в общении с врачом типовые для больной клише инфантильных ожиданий защиты, опеки, сопровождаемые страхом ее лишиться, а также соперничества с целью произвести впечатление. Врач в процессе переноса выступал в качестве авторитетной для пациентки фигуры отца. Осознание этих механизмов в общении с врачом и отреагирование старой травмирующей ситуации в новых, безопасных условиях помогло больной увидеть искажения в своем общении с другими лицами, что повысило точность ее оценки окружающей действительности и эффективность социального поведения.

Литература

Abel, G. (1987) Self – Reported Sex Crimes of Noncarcerated Paraphilias. Journal of Interpersonal Violence 2 (1), 3 – 25.

Ainsworth, M. (1985) Attachments Across the Lifespan. Bulletin of the New York Academy of Medicine, 61, 792 – 812.

Anosella, J. (1999) Creating Hysteria. Wonen and Muliple Personality Disorder. San Francisco. Yossey – Bass Publication, p.103.

Bentovim, A. (1995) Trauma Organized Systems.London. Karnac.

Bentovim, A. (2002) Dissociative Identity Disorder a Developmental Perspective. In V. Sinason (2002) (Ed.) Attachment. Trauma and Multiplicity, 21 – 36.

Bliss, E. (1980) Multiple Personalities: A Report of 14 Cases with Implication for schizophrenia and Hysteria. Archives of General Psychiatry, 37,1388 – 1397.

Bliss, E. (1983) Multiple Personalities, Related Disorders and Hypnosis, 26, 114 – 123.

Bowlby, J. (1969) Attachment and Loss. v.I. Attachment. New York. Basic Books.

Bowlby, J. (1973) Attachment and Loss. v.II. Separation Anxienty and Anger. New York. Basic Books.

Bowlby, J. (1980) Attachment and Loss. v.III. Loss: Sadness and Depression. New York. Basic Books.

Brandee, S (1991) First Person Plural. Multiple Personality and the Philosophy of Mind. Lunham, Maryland. Rowman and Littlefield.

Braun, B., Sacks, R. (1985) The Development of Multiple Personality Disorder: Predisposing, Precipitating and Perpetuating Factors. In R. Kluft Childhood Antecedents of Multiple Personality. Washington. American Psychiatric Press.

Coons, P., Bowman, E., Milstein, V. (1988) Multiple Personality Disorder: a Clinical Investigation of 50 Cases. Journal of Nervous and Mental Disease 176, 519 – 527.

Finkelhor, D. (1987a) The Trauma of Child Sexual Abuse: Two Models. Journal of Interpersonal Violence. 2, 348 – 366.

Fonagy, P., Gergely,G., Jurist,E., Target,M. (2002) Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York. Other Press.

Haddock, D. (2001) The Dissociative Identity Disorder. Chicago. New York. Contemporary Books.

Hamilton, G. (1929) A Research in Marriage. New York. Albert a. Charles Boni.

Hinshelwood, R. (2000) The Di – Vidual Person. On Identity and Identification. In Sinason, V., 211 – 230.

Hocking, S. (1994) Someone I Know Has Multiple Personalities. Rockville, MD. Launch Press.

Kluft, R. (1984) Multiple Personality in Childhood. Psychiatric Clinics of North America 7/1.

North, C., Ryall, J., Rissi, D., Wetrel, R. (1983) Multiple Personalities, Multiple Disorders, Psychiatric Classification and Media Influnces. New York. Oxford University Press.

O'Reagan, B. (1985) Multiple Personality – Mirrors of a New Mind. Investigations Institute of Noetic Sciences. 1, 3 – 4; 1 – 23