Результат 2: 30-денна госпіталізація або смерть

Інше ретроспективне когортне дослідження (Бонт 2007), яке виробило та провело валідацію правила передбачення для ускладнень ІНДШ у літніх пацієнтів з первинної допомоги, було також визначене. Первинне когортне дослідження було засновано на даних Мережі досліджень загальної практики у Нідерландах та другого Національного Голландського обстеження загальної практики. Пацієнти, включені у дослідження, були віком від 65 років і старше. Логістична регресія при первинному дослідженні когорти показала, що після початкового діагнозу наступні змінні були значущими прогностичними ознаками 30-денної госпіталізації та смерті (див. табл. 18) і система підрахунку балів була отримана на основі коефіцієнтів регресії.

Таблиця 18

Значущі прогностичні ознаки і система підрахунку балів

Предиктори після початкового діагнозу	Коефіцієнт регресії	Бали
гострий бронхіт Загострення ХОЗЛ пневмонія Вік 65 – 79 Вік ≥80 Застійна серцева недостатність Діабет Застосування пероральних глюкокортикоїдів	0,000 0,643 1,608 0,000 0,575 0,364 0,629   0,966
Госпіталізація у попередньому році: 0 госпіталізацій 1 госпіталізація ≥2 госпіталізацій	0.000 0,676 1.239
Застосування антибіотиків у попередньому місяці	0,615

Система підрахунку балів була розділена на три групи ризику: низький ризик (оцінка ≤2), середній ризик (оцінка 3 – 5) і високий ризик (число балів ≥7). Дискримінаційними характеристиками цієї системи передбачення при первинному дослідженні когорти були: низький ризик – чутливість=0,82, специфічність=0,52, відсоток ризику очікуваного результату 3,2%; середній ризик – чутливість/специфічність=не повідомляється, відсоток ризику очікуваного результату=9,9%; високий ризик – чутливість=0,35, специфічність=0,92, відсоток ризику очікуваного результату=30,9%, з хорошою дискримінаційною силою [площа під кривою ROC=0,75 (95% ДІ від 0,72 до 0,78)].

Система оцінки прогностичності була також підтверджена в окрему когортному досліджені з аналогічними результатами: низький ризик – чутливість=0,42, специфічність=0,81, відсоток ризику очікуваного результату=5,3%; середній ризик – чутливість/специфічність=не повідомляється, відсоток ризику очікуваного результату=14,5%; високий ризик – чутливість=0,06, специфічність=0,98, відсоток ризику очікуваного результату=22,0%, з хорошою дискримінаційною здатністю [площа під ROC = 0,74 (95% ДІ від 0,71 до 0,78)]. Однак обмеження валідаційного дослідження було в тому, що воно не включало до прогностичних ознак загострення ХОЗЛ.

Доказові дані

Є суперечливі дані про корисність клінічних правил для прогнозування ускладнень гострого кашлю у дітей дошкільного віку.

Наступні клінічні ознаки/симптоми і чинники ризику є значущими прогностичними ознаками розвитку ускладнень у літніх людей з ІНДШ при первинній медичній допомозі:

· підозра або діагноз пневмонії за наявності консультацій;

· наявність в анамнезі: застійної серцевої недостатності; діабету; ХОЗЛ або загострення ХОЗЛ;

· вік старше 80 років;

· поточне застосування пероральних глюкокортикоїдів;

· госпіталізація у попередньому році;

· використання антибіотиків у попередньому місяці.

Обґрунтування рекомендацій

ГРН обговорила дані про прогнозування ускладнень у літніх пацієнтів при первинній допомозі при ІНДШ. ГРН погодила доказові дані, але поставили під сумнів валідність моделі прогнозу, представленої в досліджені, так як ця модель була заснована на одному дослідженні, крім того, була велика частина включених у дослідження пацієнтів з супутніми захворюваннями. Крім того, дослідження було проведено в Нідерландах, де рівень призначення антибіотиків є низьким і, отже, пацієнти, більш імовірно, мали ознаки більш тяжкої хвороби.

ГРН також визначила непослідовність та недостатність доказів для прогнозування того, у яких дітей з гострим кашлем, імовірно, розвиваються ускладнення.

Огляд доказів

Гострий середній отит (ГСО)

Два якісні дослідження були взяті за основу для рекомендацій. Одне з них було проспективним когортним дослідженням (Дамуазо та співавт. 2006) щодо довгострокового прогнозування гострого середнього отиту у дітей (від 6 місяців до 24 місяців) з моделлю прогнозування ускладнення (рецидивуючого ГСО). Закладами для проведення цього дослідження були сімейні практики в Нідерландах. Інше дослідження було подальшим вторинним дослідженням результатів когортного РКВ (Little і співавт. 2006). Воно було проведено в закладах первинної медичної допомоги у Великобританії і шукало клінічні прогностичні ознаки ускладнень (рецидивуючий ГСО і порушення слуху) отиту у дітей (від 6 місяців до 10 років). Жодних досліджень не було визначено у відношенні ускладнень мастоїдиту. На основі Статистики випадків, зафіксованих у лікарнях (2006 – 2007), було отримано 952 готових випадки виявленого мастоїдиту, і у відношенні до всієї кількості зареєстрованих пацієнтів загальної практики (зареєстровані пацієнти загальної практики 2007 року) було 50 542 505 в Англії. Це становить загалом 144 випадки мастоїдиту на 1 млн. пацієнтів на рік, що свідчить про те, що мастоїдит є рідкісним ускладненням. Велике голландське когортне дослідження також показало, що мастоїдит, імовірно, буде дуже рідкісним при застосуванні політики 72-годинного спостереження перед призначенням антибіотиків (ван Бюхем та співавт. 1985).