Гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт

Три дослідження були включені в огляд гострого болю в горлі (з підозрою на фарингіт або тонзиліт): Гербер та ін. (1990), Little та ін. (1997) і Пічічеро та ін. (1987). Усі 3 включених дослідження працювали з різними групами пацієнтів. У дослідженні Little основну масу склали пацієнти віком від 4 років і старше з болем та аномальними фізичними ознаками у горлі (84% мали тонзиліт або фарингіт). На противагу цьому, інші 2 дослідження включали лише пацієнтів з гострим фарингітом, які були позитивними на культуру БГСА: у Пічічеро досліджувались пацієнти віком від 4 до 18 років, а у Гербера – від 2 до 22 років.

З точки зору місця проведення дослідження тільки одне (Little) було проведене у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (лікарні загальної практики – 25). 2 інших дослідження базувались в одній дитячій клініці в США. Існують також відмінності в способах дослідження між трьома дослідженнями: в одному дослідженні відкладеного призначення (Little та ін. 1997) пацієнтів попросили повернутися через 3 дні, щоб забрати рецепт, який був залишений у хірургічній приймальні. У 2 дослідженнях відкладеного призначення таблетки плацебо були використані в якості методу відкладення протягом перших 48 годин, а потім проводився 10-денний курс антибіотиків.

Критеріями включення в дослідження Little були біль в горлі, в якості основного або допоміжного симптому, та ненормальні фізичні ознаки, локалізовані в горлі (запалення мигдаликів або горла, гнійний ексудат, запалення глотки або піднебіння або шийний лімфаденіт). Для дітей віком до 12 років, які були менш схильні скаржитися на біль у горлі, ненормальні фізичні ознаки в горлі вважались достатніми для включення.

Критерієм включення дітей в дослідження Пічічеро була наявність трьох з нижче наведених ознак або симптомів, притаманних діагнозу БГСА-позитивного фарингіту:

· біль у горлі при ковтанні;

· ексудат на мигдалинах або насичене почервоніння горла;

· біль у передніх шийних лімфатичних вузлах;

· гарячка 100,6°F (38,1°С) або вище ректально, або 99,6°F (37,6°С) або вище перорально в анамнезі;

· системна токсичність, що характеризується безсонням, нездужанням, млявістю та іншими симптомами;

· результат за шкалою Бріза 32 або вище.

Критеріями включення в дослідження Гербера були позитивний результат Q-тесту стрептококу і позитивна культура зразків з горла.

Таблиця 13

Реалізація стратегій призначення антибіотиків

Дослідження	Little et al. (1997)	Pichichero et al. (1987)	Gerber et al. (1990)	Little et al. (1997)
Стратегія призначення антибіотиків	Затримка	Затримка	Затримка	Немає
Тривалість затримки	3 дні	2 дні	2 дні	Немає даних
Методи затримки	Пацієнтів просили повернутися, щоб забрати рецепт на антибіотик (рецепт залишено в хірургії).	Застосування таблеток плацебо	Застосування таблеток плацебо	Немає даних
усні консультації	Пакет рекомендацій, наданий пацієнту (в кожній групі), містить 6 або 7 стандартних положень на підтримку конкретної стратегії	Немає	Немає	Пакет рекомендацій, наданий пацієнту (в кожній групі), містить 6 або 7 стандартних положень на підтримку конкретної стратегії
Використання інформаційних листівок	Немає	Немає	Немає	Немає
Застосування анальгетиків	Порада прийняти анальгетик або антипіретик	Порада приймати аспірин або ацетамінофен (парацетамол) за потребою кожні 4 год для контролю гарячки і дискомфорту	Немає	Порада прийняти анальгетик або антипіретик
	Little (97)	Pichicher (87)	Gerber (90)
	Негайно	Негайно	Негайно
Тривалість затримки	Немає даних	Немає даних	Немає даних
Методи затримки	Немає даних	Немає даних	Немає даних
усні консультації	Пакет рекомендацій, даний пацієнту (в кожній групі), містить 6 або 7 стандартних положень на підтримку конкретної стратегії	Немає	Немає
Використання інформаційних листівок	Немає	Немає	Немає
Застосування анальгетиків	Порада прийняти анальгетик або антипіретик	Порада приймати аспірин або ацетамінофен (парацетамол) за потребою кожні 4 год для контролю гарячки і дискомфорту	Немає

Таблиця 14

Профіль GRADE –результати

Ефективність затримки призначення антибіотиків і/або відсутність призначень як стратегії ведення гострого болю в горлі/гострого тонзиліту

Резюме результатів

Результат	Кількість досліджень (всього пацієнтів)	Дизайн	Втручання	Контроль	Відносний ризик	Якість
Застосування антибіотиків (L)	(385)	РКВ	Немає 23/174 (13%)	Негайно 210/211 (99%)	0,13 (0,09, 0,19)	Висока
Застосування антибіотиків (L)	(387)	РКВ	Відкладене 55/176 (31%)	Негайно 210/211 (99%)	0,31 (0,25, 0,39)	Висока
Застосування антибіотиків (L)	(350)	РКВ	Немає 23/174 (13%)	Відкладене 55/176 (31%)	0,42 (0,27, 0,65)	Висока
Полегшення симптомів за 3 дніа (L)	(561)	РКВ	Немає – 35%; негайно=37%; затримка=30% Х2=2,50, р=0,28	Висока
Біль у горліс (вираженість) (Р)	(114)	РКВ	Середній бал, Стюдент t-тест Затримка=1,6, Негайно=1,3, р=0,006	Помірна
Біль у горлі d (тривалість) (L)	(561)	РКВ	Середній (IQR), Kruskal-Wallis, X2 Затримка=5(3 – 7), немає антибіотика=5(3 – 7), Негайно=4(3 – 6) Х2=1,9, р=0,39	Висока
Діарея (L)	(394)	РКВ	Відкладене 23/179 (13%)	Негайно 23/215 (11%)	1, 02 (0,69, 2,06)	Висока
Діарея (L)	(401)	РКВ	Немає 16/186 (9%)	Негайно 23/215 (11%)	0,80 (0,43, 1,47)	Висока
Діарея (L)	(365)	РКВ	Немає 16/186 (9%)	Відкладене 23/179 (13%)	0,66 (0,36, 1,22)	Висока
Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) (L)	1 (484)	РКВ	Відкладене 12/238 (5%)	негайно 22/246 (9%)	0,56 (0,28, 1,11)	Висока
Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) (L)	1 (478)	РКВ	Немає 22/232 (9%)	негайно 22/246 (9%)	1,06 (0,60, 1,86)	Висока
Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 1 місяця) (L)	1 (470)	РКВ	Немає 22/232 (9%)	Відкладене 12/238 (5%)	1,88 (0,95, 3,71)	Висока
Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) (L)	(317)	РКВ	Відкладене 50/169 (30%)	Негайно 90/148 (61%)	0,48 (0,37, 0,63)	Висока
Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) (L)	(297)	РКВ	Немає 70/149 (47%)	Негайно 90/148 (61%)	0,77 (0,62, 0,95)	Висока
Повторна консультація з приводу болю в горлі (впродовж 12 місяців) (L)	(318)	РКВ	Немає 70/149 (47%)	Відкладене 50/169 (30%)	1,58 (1,19, 2,11)	Висока
Впевненість, що антибіотики ефективні (L)	(372)	РКВ	Відкладене 99/165 (60%)	Негайно 181/207 (87%)	0,68 (0,59, 0,78)	Висока
Впевненість, що антибіотики ефективні (L)	(380)	РКВ	Немає 95/173 (55%)	Негайно 181/207 (87%)	0,62 (0,54, 0,72)	Висока
Впевненість, що антибіотики ефективні (L)	(338)	РКВ	Немає 95/173 (55%)	Відкладене 99/165 (60%)	0,91 (0,76, 1,09)	Висока
Задоволеність пацієнтівk (L)	1 (388)	РКВ	Відкладене 165/177 (93%)	Негайно 202/211 (96%)	0,97 (0,92, 1,02)	Висока
Задоволеність пацієнтівk (L)	1 (395)	РКВ	Немає 166/184 (90%)	Негайно 202/211 (96%)	0,94 (0,89, 0,99)	Висока
Задоволеність пацієнтівk (L)	(361)	РКВ	Немає 166/184 (90%)	Відкладене 165/177 (93%)	0,96 (0,90, 1,02)	Висока

^а симптомами були біль у горлі, кашель, головний біль, погане самопочуття і гарячка

^c наявність і вираженість симптомів за контрольною шкалою від 1 до 3 (день 3)

^d середня (міжквартільний розмах) тривалість симптомів (днів) через 3 дні

^{с, d} дані не об’єднувалися внаслідок різних методів вимірювань

^k задоволеність консультацією (оцінка «дуже» або «помірно»)

L=Little et al. (1997)

P=Pichichero et al. (1987)

G=Gerber et al. (1990)

Доказові дані

Два великих випробування і одне невелике дослідження забезпечили дані змішаної якості щодо ефективності відкладеного призначення і/або непризначення антибіотиків як стратегії лікування гострого болю в горлі. Наявні дані свідчать про наступне.

· Як стратегія непризначення, так і стратегія відкладеного призначення скорочують споживання антибіотиків при болі у горлі у дорослих і дітей у порівнянні зі стратегією негайного призначення (на 13% і 31%, відповідно). Крім того, стратегія непризначення додатково зменшує споживання антибіотиків на 18% в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення.

· Немає відмінностей відносно полегшення симптомів на 3 день між трьома стратегіями призначення антибіотиків при лікуванні болю в горлі у дорослих і дітей.

· Велике дослідження високої якості показує, що немає ніяких відмінностей у скороченні тривалості болю в горлі між трьома стратегіями призначення антибіотиків у дорослих і дітей.

· Одне невелике дослідження надає докази середньої якості, що стратегія негайного призначення справляє помірно позитивний вплив на зниження тяжкості симптомів болю в горлі в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення у дітей з більш тяжким (БГСА-підтвердженим) фарингітом.

· Дані свідчать про те, що немає ніяких істотних відмінностей у випадках діареї між трьома стратегіями призначення антибіотиків у дорослих і дітей при використанні антибіотиків вузького спектру.

· Більшість дорослих пацієнтів та батьків/опікунів дітей з болем у горлі задоволені трьома стратегіями призначення антибіотиків (з рівнем задоволеності вище 90%). Дорослі пацієнти і батьки/опікуни дітей, які обирають стратегію непризначення, трохи менше (на 6%) задоволені, ніж ті, які обрали стратегію негайного призначення. Тим не менше, немає ніяких відмінностей між стратегією відкладеного і негайного призначення або між стратегією відкладеного призначення і стратегією непризначення з точки зору задоволеності пацієнтів.

· Дорослі пацієнти і батьки/опікуни дітей з болем у горлі менше схильні вважати, що антибіотики ефективні, якщо їм пропонують стратегію відкладеного призначення або стратегію непризначення у порівнянні зі стратегією негайного призначення (на 27% і 32% рідше, відповідно). Однак, немає ніякої різниці між стратегіями відкладеного призначення і непризначення з точки зору очікуваної ефективності антибіотиків.

· Одне велике випробування з високою якістю даних показує, що немає ніяких істотних відмінностей у повторному консультуванні зі скаргою на біль у горлі протягом 1 місяця між трьома стратегіями призначення антибіотиків у дорослих і дітей. Тим не менш, дорослі та діти, яким пропонується стратегія негайного призначення, вірогідніше повторно звертаються зі скаргами на біль в горлі протягом 1 року порівняно з тими, кому пропонуються стратегія відкладеного призначення або непризначення (31% і 14% частіше, відповідно), а дорослі та діти, яким пропонується стратегія непризначення, на 17% більш імовірно повторно консультуються зі скаргами на біль в горлі протягом 1 року порівняно з тими, яким пропонується стратегія відкладеного призначення.