Клінічна та економічна складові ефективності стратегій призначення антибіотиків при респіраторних інфекціях

Рекомендація № 1.1.1

При першому особистому контакті з пацієнтом в закладі первинної медичної допомоги, в тому числі при візитах в центри вільної медичної допомоги та відділення невідкладної допомоги, дорослим і дітям (від 3 місяців і старше) з історією, яка потенційно передбачає розвиток наступних станів, необхідно провести клінічне обстеження:

· гострий середній отит;

· гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт;

· застуда;

· гострий риносинусит;

· гострий кашель/гострий бронхіт.

Клінічне обстеження повинно включати анамнез (симптоми, використання безрецептурних препаратів або самолікування, попередню історію хвороби, відповідні фактори ризику, відповідні супутні хвороби) і, якщо необхідно, провести експертизу для виявлення відповідних клінічних ознак.

Рекомендація № 1.1.2

Побоювання та очікування пацієнтів або їх батьків/опікунів повинні бути визначені та враховуватися при узгодженні використання однієї з трьох стратегій призначення антибіотиків (без призначення, із відкладеним призначенням і з негайним призначенням).

Рекомендація № 1.1.3

Стратегії непризначення антибіотиків або стратегія відкладеного призначення антибіотиків повинна бути узгоджена з пацієнтом при наступних станах:

· гострий середній отит;

· гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт;

· застуда;

· гострий риносинусит;

· гострий кашель/гострий бронхіт.

Залежно від клінічної оцінки тяжкості стану для пацієнтів в наступних підгрупах може також розглядатися стратегія негайного призначення антибіотиків (разом зі стратегією непризначення антибіотиків або відкладеного призначення антибіотиків):

· двосторонній ГСО у дітей віком до 2 років;

· ГСО у дітей з отореєю;

· гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт за наявності трьох або більше критеріях Сентора^{^[4]}.

Рекомендація № 1.1.4

При всіх стратегіях призначення антибіотиків пацієнти повинні отримати:

· поради щодо звичайного природного перебігу хвороби, в тому числі, щодо середньорічної загальної тривалості хвороб (до і після спостереження лікаря):

- гострий середній отит: 4 дні;

- гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт: 1 тиждень;

- застуда: 1½ тижні;

- гострий риносинусит: 2½ тижні;

- гострий кашель/гострий бронхіт: 3 тижні;

· поради про лікування симптомів, включаючи гарячку (зокрема, анальгетики та жарознижуючі засоби). Для отримання інформації про гарячку у дітей молодше 5 років, див. «Гарячкові захворювання у дітей» (клінічна настанова NICE 47).

Коментар робочої групи: лікування симптомів може включати нестероїдні протизапальні засоби; препарати, які стимулюють альфа- та альфа+бета-адренорецептори; анальгетики та антипіретики; блокатори Н-1 рецепторів; засоби, що застосовуються при захворюваннях порожнини носа; антисептичні засоби; препарати, які стимулюють відхаркування; ненаркотичні протикашльові препарати; протикашльові препарати центральної дії; муколітичні препарати; бета-адреностимулятори; ферментні препарати та ін. В терапію можуть включатися комбінації препаратів з перерахованих груп.

Рекомендація № 1.1.5

Якщо буде прийнята стратегія непризначення антибіотиків, пацієнт повинен отримати:

· підтвердження того, що антибіотики не потрібні негайно, тому що вони, скоріше за все, матимуть незначний вплив на симптоми і можуть мати побічні реакції, наприклад, діарею, блювання і висип;

· клінічний огляд, якщо стан погіршується або затягується.

Рекомендація № 1.1.6

Якщо буде прийнята стратегія відкладеного призначення антибіотиків, пацієнт повинен отримати:

· поради про використання відкладеного призначення, якщо симптоми не згасають відповідно до передбаченого ходу хвороби або якщо відбувається значне погіршення симптомів

· рекомендацію щодо повторного візиту, якщо спостерігатиметься значне погіршення симптомів, незважаючи на використання відкладеного призначення.

Рецепт при відкладеному призначенні може бути виданий пацієнту або залишений в узгодженому місці, щоб пацієнт забрав його пізніше.

Огляд доказів

Гострий середній отит (ГСО)

Три дослідження були включені в огляд ГСО (Little та ін., 2001; МакКормік та ін., 2005; Спіро та ін., 2006). Пацієнти, які вивчалися у дослідженні Спіро, були дітьми з діагнозом ГСО віком від 6 місяців до 12 років; в дослідженні Little брали участь діти з ГСО віком від 6 місяців до 10 років. У дослідженні МакКорміка брали участь діти віком від 6 місяців до 12 років з ГСО (визначені з використанням моніторингового індексу тяжкості ГСО).

Три дослідження проводились у різних закладах: дослідження Спіро було проведено в педіатричному відділенні швидкої допомоги у США, дослідження МакКорміка було проведене в медичному відділенні педіатричної клініки Техаського Університету, а дослідження Little було проведено в 42 закладах загальної практики в південно-західній Англії.

Дослідження відрізнялися за критеріями включення. У дослідженні Спіро діти були включені, якщо вони мали клінічний діагноз ГСО у відділенні невідкладної допомоги, в дослідженні Little були включені діти з гострим болем у вусі (оталгією) та отоскопічними ознаками гострого запалення барабанної перетинки (приглушеність або помутніння з еритемою, опуклість або перфорація). Однак, якщо діти були занадто малими для фіксування болю у вусі, то отоскопічних доказів було достатньо для включення в дослідження. Діти у дослідженні МакКорміка були включені до спостереження, якщо у них були симптоми інфекції вуха, отоскопічні докази ГСО, включаючи виділення з середнього вуха, і нетяжкий ГСО.

Таблиця 9

Режим здійснення стратегії призначення антибіотиків

Дослідження	Spiro et al. (2006)	Little et al. (2001)	McCormick et al. (2005)
стратегії призначення антибіотиків	Затримка	Затримка	Затримка
Тривалість затримки	2 дні	3 дні	2 дні
Методи затримки	Рецепт був даний батькам під час консультації з лікарем.	Батьків попросили прийти ще раз, щоб забрати рецепт (рецепт залишено в довідковій службі лікарні)	Рецепт був виданий батькам під час консультації лікаря.
усні консультації	немає	Батькам також рекомендується використовувати рецепт, якщо їх дитина мала виділення протягом 10 днів і більше. Лікарі мали стандартизовані листки-рекомендації. Консультації щодо антибіотиків: що антибіотики не працюють дуже добре, і є недоліки, такі як побічні реакції і розвиток резистентності до антибіотиків.	Батьки дітей отримали роз’яснення щодо визначення інфекції вуха та її причини, характеристики нетяжкої і тяжкої інфекції середнього вуха, антибіотикорезистентності, вартості антибіотиків, показників відповіді симптомів на антибіотики, можливі несприятливі наслідки, що пов’язані з негайним призначенням антибіотиків у порівнянні з відстроченим, в тому числі ризик мастоїдиту
Використання інформаційних листків	немає	немає	немає
Застосування анальгетиків	Всі пацієнти отримували ібупрофен (100 мг/5 мл) і вушні знеболюючі краплі (4 краплі кожні 2 години, якщо це було необхідно)	Рекомендації щодо повної дози парацетамолу для полегшення болю і гарячки. Ібупрофен також, якщо дитина вже приймає повні дози парацетамолу віком старше 1 року.	Забезпечуються ліки для полегшення симптомів (ібупрофен).
Тривалість затримки	Немає даних	Немає даних	Немає даних
Методи затримки	Немає даних	Немає даних	Немає даних
усні консультації	Немає	Лікарі мали стандартизовані листки-рекомендації. Рекомендації щодо користі антибіотиків у полегшенні симптомів і попередженні ускладнень	Батьки дітей отримали роз’яснення щодо визначення інфекції вуха та її причини, характеристики нетяжкої і тяжкої інфекції середнього вуха, резистентності до антибіотиків, вартості антибіотиків, показників відповіді симптомів на антибіотики, можливі несприятливі наслідки, пов’язані з негайним призначенням антибіотиків у порівнянні з відстроченим, в тому числі ризик мастоїдиту.
Використання інформаційних листівок	Немає	Немає	Немає
Застосування анальгетиків	Всі пацієнти отримували ібупрофен (100 мг/5 мл) і вушні знеболюючі краплі (4 краплі кожні 2 години, якщо це було необхідно; кожен мл містить 54 мг антипірину і 14 мг бензокаїну).	Консультація щодо повної дози парацетамолу для полегшення болю і гарячки. Також ібупрофен, якщо дитина, що вже приймає повні дози парацетамолу, віком старше 1 року	Надаються симптоматичні препарати (ібупрофен)

Коментар робочої групи: станом на 05.12.2013 р. в Україні зареєстрований один лікарський засіб, що містить антипірен.

В Україні в якості анальгетиків в комплексній терапії інфекційних захворювань використовують, парацетамол, ібупрофен, мефенамінову кислоту, кислоту ацетилсаліцилову, метамізол натрію, бензокаїн, лідокаїн, флурбіпрофен та комбінації цих препаратів.

Таблиця 10

Профіль GRADE –результати

Ефективність затримки призначення антибіотиків як стратегії ведення середнього отиту

Резюме результатів

Результат	Кількість досліджень (всього пацієнтів)	Дизайн	Втручання^b	Контроль^c	Відносний ризик	Якість
Застосування антибіотиків після консультації (S, L & M)	3 (758)	РКВ	Затримка (120/382) (31%)	Негайно (357/376) (94%)	0,33 (0,29, 0,39)	Висока
Оталгія ^g(S & L)	2 (550)	РКВ	Затримка (130/282) (46%)	Негайно (108/268) (40%)	1,18 (0,99, 1,40)	Висока
Оцінка болю щодня (1 – 10) –щодня щоденник (сила) Понад 1 тиждень) (L)	1 (285)	РКВ	Затримка	Негайно	Середня різниця= -0,16 (-0,42, 0,11) t=1,18, р=0,24	Висока
Нічні порушення – щоденний щоденник (більше 1 тижня) (L)	1 (285)	РКВ	Затримка	Негайно	Середня різниця= -0,72 (-0,30, 1,13) t=3,41, р<0,01	Висока
Діарея (S&L)	2 (550)	РКВ	Затримка (24/282) (9%)	Негайно (56/268) (21%)	0,41 (0,26, 0,65)	Висока
Впевненість, що антибіотики ефективні (L)	1 (271)	РКВ	Затримка (64/140) (46%)	Негайно (100/131) (76%)	0,59 (0,48, 0,73)	Висока
Дуже задоволені підходом до лікування (батьки/особи, які здійснюють догляд (L)	1 (284)	РКВ	Затримка 115/150 (77%)	Негайно (123/134) (91%)	0,84 (0,75, 0,93)	Висока
Задоволення батьків/осіб, які здійснюють догляд (M)	1 (209)	РКВ	Затримка	Негайно	Оцінки загального задоволення: День -12: I=44,0, C=44,4 День-30: I=44,6, C=44,6 (незначущі; значення p не наводяться)	Помірна

^b втручання=затримка антибіотиків

^c контроль=антибіотики негайно

^g Наявність болю у вусі/оталгія: (S) дані зібрані при подальшому спостереженні (від 4 до 6 днів); (L) дані, зібрані через щоденний щоденник (на 1 тижні).

ⁱ Бали загального задоволення (шкала на 4-и пункти). Дані з (L) і (M) не були зібрані через різні методи вимірювань.

S=Spiro et al. (2006)

L=Little et al. (2001)

M=McCormick et al. (2005)

Доказові дані

Три великих випробування обґрунтовують доцільність відкладеного призначення антибіотиків як стратегії лікування пацієнтів з підозрою на ГСО.

- У дітей з ГСО, які використали стратегію відкладеного призначення антибіотиків, споживання антибіотиків скоротилося на 63% порівняно з дітьми, до яких застосували стратегію негайного призначення.

- Одне велике дослідження хорошої якості встановило, що не було ніяких істотних відмінностей між стратегіями негайного і відкладеного призначення антибіотиків щодо зниження «тяжкості» вушного болю у дітей. Об’єднані результати 2 інших досліджень дозволяють припустити, що стратегія негайного призначення мала помірну ефективність у зниженні числа дітей з болем у вусі порівняно зі стратегією відкладеного призначення. Тим не менш, дія антибіотиків може бути перебільшена за рахунок проведення знеболення шляхом призначення лікарських засобів з ефектом системного знеболення (парацетамол, ібупрофен) у першому випробуванні, так і поєднання знеболення шляхом призначення лікарських засобів з ефектом системного знеболення та знеболюючих вушних крапель.

- Діти з підозрою на ГСО на 12% менш схильні до розвитку діареї при застосуванні стратегії відкладеного призначення, в порівнянні зі стратегією негайного призначення (КППЛ=8).

- Стратегія негайного призначення знижує кількість нічних ускладнень у дітей з підозрою на ГСО порівняно зі стратегією відкладеного призначення.

- Два дослідження свідчать про задоволеність пацієнтів (батьків/опікунів). У цілому, батьки/опікуни дітей у першому дослідженні (в якому їх попросили повернутися, щоб взяти відкладений рецепт) були задоволені обома стратегіями (77% відкладеним призначенням; 91% негайним). В іншому дослідженні (у якому відкладений рецепт був наданий під час консультації), судячи з результатів, батьки/опікуни дітей з ГСО були однаково задоволені як стратегією відстроченого, так і негайного призначення.

- На 30% більше батьків/опікунів дітей, яким була запропонована стратегія негайного призначення, вважали, що антибіотики ефективні в порівнянні з батьками/опікунами дітей, яким було запропоновано стратегію відкладеного призначення.