Общие принципы обследования

И лечения больных с гипоменструальным

Синдромом и аменореей

I. Жалобы.

II. Анамнез (общий, гинекологический, генеалогический).

III.Общий осмотр с акцентом на следующих типобиологи-ческих особенностях: рост, масса тела,характер отложения жировой ткани в случаях ожирения, тип телосложения, наличие или отсутствие соматических аномалий и стигм, состояние молочных желез, состояние кожи и ее придатков.

IV. Стандартный гинекологический осмотр.

V. Исключение беременности (при аменорее): гинекологический осмотр, УЗИ, иммунологические тесты, контрольный осмотр через 2—3 недели.

VI. Клинико-лабораторные исследования:

1. Общеклинические анализы (общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, уровень глюкозы в крови, RW, HbsAg, ВИЧ).

2. Анализ выделений на флору.

3. Мазок на онкоцитологию.

4. Тесты функциональной диагностики деятельности яичников:

146 Практическая гинекология

-------------------------------------------------------------------------------------------------,—

• измерение базальной температуры;

• гормональная кольпоцитология;

• исследование феномена арборизации слизи.

5. Определение уровня ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрогенов, прогестерона и ТТГ в крови.

6. Определение уровня пролактина в крови.

7. Анализ мочи на уровень 17-КС.

VII. Инструментальные методы обследования:

1. Рентгенография турецкого седла.

2. Определение полей зрения.

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ).

4. Диагностическое выскабливание полости матки.

5. Гистероскопия.

6. Лапароскопия.

VIII. Диагностика уровня гормональных нарушений — по
этапное проведение гормональных проб (глава 1, раздел 1.3.3).

Общие принципы лечения больных

С гипоменструальным синдромом

И аменореей

I. Диетотерапия — полноценное белковое питание, богатое витаминами и микроэлементами.

П. Улучшение функции печени (в течение 1—2-х месяцев):

♦ эссенциале (0,175 г) по 2 капсулы, 3 раз/сут.;

♦ хофитол по 2 табл. 3 раз/сут. за 15 мин до еды;

♦ карсил (0,07 г) по 1—2 табл. 3 раз/сут.;

♦ силибор (0,04 г) по 1—2 табл. 3 раз/сут.;

♦ гепабене по 1-2 капс. 3 раз/сут.;

♦ желчегонный чай (цветы бессмертника — 4 части, листья тысячелистника — 3 части, листья мяты и плодов кориандра — по 2 части; 1 ст. л. смеси залить 2 стаканами кипятка, настаивать 20 минут) — принимать по 0,5 стакана 3 раз/сут. за 30 минут до еды.

III. Витаминотерапия (2-3 месяца):

1. С 1-го по 14-й день: 5 % р-р пиридоксина гидрохлорида и 6 % р-р тиамина бромида по 1 мл в/м ежедневно, чередуя; фолиевая кислота по 5 мг в сутки.

Глава 3. Нарушения менструального цикла 147

2. С 15-го по 30-й день: аевит — 1 капсула 2—3 раз/сут.

3. На протяжении всего цикла лечения: рутин по 0,05 г 2—3 раз/сут.; аскорбиновая кислота по 0,1 г/сут.

4. При анемии: витамин В₁₂ по 100 мкг (1 мл 0,01 % раствора) в/м 2—3 раза в неделю; фолиевая кислота по 5 мг/сут ежедневно; ферроплекс (500 мг сульфата железа и 30 мг аскорбиновой кислоты) по 2 драже 3 раз/сут.; феррум-лек по 2 мл в/м через день.

IV. Гормонотерапия.

А. Гормонотерапия при аменорее и гипоменструальном синдроме при нормальном развитии женских половых органов, нормальном уровне пролактина и андрогенов и исключении эндометриоза.

1. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом 7 дней: ноновлон, ригевидон, овидон, норинил. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (всего 15 месяцев). На фоне приема препарата базальная температура монофазная.

2. Стимуляция созревания фолликулов и овуляция кломифе-ном, хорионическим гонадотропином, прогестероном.

С 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл. на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта — хорионический гонадотропин: по 10000 ME профази на 14-й день или 3000 ME хориогонина на 12,14,16-й дни или 5000 ME прегнила на 13 и 15-й дни. При отсутствии эффекта дозу кломифена можно увеличить в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем размеров яичников. При наступлении овуляции на фоне гипопро-гестеронемии применяют гестагены во П-й фазе цикла на протяжении 10 дней:

♦ прегнин по 0,02 г (2 табл.) сублингвально 2 раза в сутки;

♦ норколут (норэтистерон) — 0,005 г по 2 табл./сут;

♦ оргаметрил (линестренол) — 0,005 г по 1 табл./сут;

♦ прогестерон — 1 мл 2,5 % раствора в/м через день, 5 раз;

♦ 17-ОПК— 1мл 12,5 % раствора в/м однократно;

♦ дуфастон — по 10—20 мг (1—2 табл.) в сутки;

♦ утрожестан — по 200—300 мг в сутки в 2 приема (1 капсула утром и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os.

148 Практическая гинекология

Курс лечения — 6 месяцев. Контроль гиперстимуляции яичников!

3. Стимуляция созревания фолликула и овуляции с помощью
ФСГ (гонал-Ф, менопаузальный гонадотропин, метродин, уро-
фоллитропин) и хорионического гонадотропина (хориогонин,
профази, прегнил).

В первые 7 дней от начала менструальноподобной реакции назначают по 75 ME ФСГ (гонал-Ф, метродин, урофоллитропин) на протяжении 7—12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ. При отсутствии реакции дозу можно увеличить до 150-225 ME (опасность гиперстимуляции яичников). При созревании фолликула стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином: —10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12,14,16-й день или по 5000 ME прегнила на 13-й и 15-й день.

4. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ:

♦ пергонал (по 75 ME ФСГ и ЛГ) в/м по 1 мл с первого дня менструальноподобной реакции в течение 7—12 дней;

♦ пергогрин (по 75 МГ ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с первого дня менструальноподобной реакции в течение 7—12 дней.

Б. Гормонотерапия при аменорее и гипоменструальном синдроме в случае гипогонадизма и полового инфантилизма.

1. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагена-
ми для созревания внутренних половых органов на про
тяжении 6—8 месяцев:

♦ микрофоллин(этинилэстрадиол) 8 дней по 1 табл.(0.05 мг), на 9-15 дни — по 2 табл. ежедневно; с 16 по 25 день добавить гестагены: прегнин по 2 табл.(0.02 г) 2 раз/сут. суб-лингвально или норколут по 2 табл. (0.005г) ежедневно, или утрожестан per vaginum по 200—300 мг 2 раз/сут.;

♦ прогинова 21 (эстрадиола валерат) 7 дней по 1 табл.(0.002 г), с 8 по 14 день по 2 табл.; с 11 по 20 день добавить гестагены.

2. После этого — стимуляция созревания фолликула и овуляции.
В. Гормонотерапия при аменорее в случае гиперандрогении

яичникового и надпочечникового генеза. 1. Дексаметазон по 0.25—0.125 мг (1\₂—1\₄ табл.) ежедневно длительный период (до 6 месяцев). Лечение начинают после

Глава 3. Нарушения менструального цикла 149

положительной дексаметазоновой пробы. Проводят непрерывное наблюдение, измерение базальной температуры, кольпо-цитологию, ежемесячный контроль 17-КС.

2.При отсутствии беременности в течении 6 месяцев показана стимуляция созревания фолликула и овуляции.

Г. Гормонотерапия при аменорее в случае гиперпролакти- немии, при исключенной аденоме гипофиза.

Парлодел (бромкриптин) назначают с любого дня цикла по 1\₄— 1\₂ табл. (1 табл. — 2.5 мг), увеличивая дозу на 1\₂ табл. каждые 2—3 дня до 2.5—5 мг в сутки. Курс лечения — 28—30 дней. Препарат принимают даже во время менструальноподобной реакции, возникающей во время лечения. Проводят постоянный контроль за эффективностью лечения: гинекологический осмотр (на 5—8, 23—25 день лечения), тесты функциональной диагностики [48].

При отсутствии эффекта после первого курса лечения (отсутствие овуляции, неполноценная II фаза) увеличивают дозу на 2.5 мг в сутки на каждый курс, но не более 10-12.5 мг в сутки. Курс лечения — 6—8 месяцев.

Примечание:

1) тиреодин в дозе 0,025—0,05 г/сутки повышает чувствительность тканей организма к экстрагенам;

2) малые дозы инсулина (6—8 ЕД/сут.) на протяжении 20— 30 дней стимулируют функцию яичников;

3) в процессе проведения длительной терапии эстрогенами необходима смена препаратов (этинилэстрадил, эст-раднола валерат, эстриола сукцинат, квинэстрол и др.) и способов их введения.

Д. Маточная форма аменореи плохо поддается лечению.

1. При синехиях в области цервикального канала — зондирование и разрушение спаек.

2. При синехиях в полости матки:

♦ предварительное введение лидазы в полость матки (64 ЕД) и сеанс ультразвуковой терапии на область проекции матки;

♦ разрушение спаек (под контролем гистероскопии) и введение внутриматочного контрацептива (ВМК) на 2—3 месяца;

♦ одновременно — циклическая гормонотерапия.

150 Практическая гинекология

При тотальной облитерации полости матки лечение неэффективно.

V. Физиотерапия:

1. Электрофорез органов малого таза с солями меди (с 1-го по 14-й день лечения, ежедневно) и цинка (с 15-го по 25-й день, ежедневно).

2. Гальванизация воротниковой зоны по Щербаку или шей-но-лицевой области № 10, ежедневно.

3.Электрофорез с витамином В₁ эндоназально с 5-го по 14-й день лечения, ежедневно, № 10.

4.Диадинамотерапия по брюшно-крестцовой методике с переменой полярности. На курс — до 10—15 процедур.

5. Амплипульстерапия — по 10—15 минут. Курс 8—10 процедур.

6. Индуктотермия на низ живота: по 10—15 минут, курс лечения — 10—15 процедур.

7. Ультратонтерапия вагинальным или ректальным электродом. Электрод размещают во влагалище (или прямой кишке) на глубине 5—8 см. Интенсивность воздействия подбирается по ощущению больной слабого местного тепла. Продолжительность 20 мин. Курс лечения — 20 процедур.

8. Лазеротерапия. Применяют наружное облучение подвздошных областей гелий-неоновым лазером (4—8 мВт) по 300—600 сек ежедневно, 10-20 процедур, или внутривла-галищное облучение по 300—600 сек ежедневно, 7—15 процедур.

VI. Гинекологический массаж (приложение 5) проводится после горячего продолжительного спринцевания. Курс лечения — 30-45 процедур.

VII. Фитотерапия:

Rp: Руты травы Rp: Руты травы

Фенхеля плодов Тысячелистника травы

Зверобоя травы Солодки корня

Лапчатки гусиной травы Можжевельника плодов
Можжевельника плодов аа 20.0 Зверобоя травы аа 60.0

Петрушки семян M.f. species

Полыни горькой травы D.S. 2 столовые ложки
Шиповника плодов аа 40.0 залить 500 мл кипятка,

Гл ава 3. Нарушения менструального цикла ________________ 151

M.f. species кипятить 5 минут.

D.S. 2 столовые ложки смеси Принимать по 400 мл

залить 400 мл кипятка, вечером в течение

процедить. Принимать по 5 дней с 20-го дня

100 мл 2 раза в сутки менструального

3—4 месяца. цикла.

Rp: Руты травы Rp: Крушины коры

Ромашки цветов аа 40.0 Руты травы аа 20.0

Розмарина листьев Розмарина листьев 70.0

Мелиссы листьев аа 60.0 M.f.species

M.f.species D.S. 1 столовую ложку
D.S. 2 столовые ложки сбора залить 250 мл

залить 500 мл воды, кипятка, остудить,

кипятить 5 минут. процедить. Принимать

Принимать по 200 мл по 2 стакана настоя в

2 раза в сутки в течение в течение 8 дней до

3 месяцев. появления менструации.