Уход за онкологическими пациентами со стомами 8 страница

Женщин следует обучать самообследованию молочных желез уже после 20 лет. Наиболее благоприятным временем для осмотра женщин детородного возраста считается 5—7 день после начала менструации, когда изменения в ткани молочных желез, обусловленные гормональными явлениями, минимальны. Женщины пожилого возраста должны заниматься этим в определенный, установленный ими день каждого месяца.

Самообследование выполняется после душа, вначале — стоя перед зеркалом, затем лежа на спине.

Осмотр молочных желез перед зеркалом проводится в 4 этапа:

а) с опущенными руками;

б) с поднятыми руками;

в) повернувшись направо;

г) повернувшись налево.

При этом необходимо обратить внимание на следующие моменты:

а) увеличение или уменьшение размеров одной из желез (асимметрия);

б) расположены ли железы на одном уровне;

в) равномерно ли они смещаются при поднятии рук.

Поочередное ощупывание молочных желез перед зеркалом проводится кончиками пальцев кругообразными движениями как по часовой стрелке, так и против — от сосковой области к периферии молочной железы.

Ощупывание молочных желез в положении лежа на спине проводится по той же методике. При этом во время обследования левой молочной железы под левую лопатку подкладывается небольшая подушка, а ладонь левой руки располагается над головой.

Аналогичным образом ощупывается правая молочная железа. Для выявления выделений из сосков необходимо:

а) внимательно осмотреть белье (бюстгальтер, сорочку);

б) осмотреть соски, обращая внимание, не втянуты ли они, не
изменились ли их цвет и форма, не появились ли на них язвочки;

в) умеренно сдавить каждый сосок у его основания большим и
указательным пальцем, наблюдая за тем, не появляются ли выде-
ления.

Пальпируют также подмышечные и над- и подключичные области.

Поскольку доброкачественные и злокачественные опухоли во многом схожи по внешним проявлениям, необходимо проводить уточняющие методы исследования.

Диагностическую маммографию выполняют всем женщинам после 30 лет при выявлении какой-либо патологии молочной железы.

Маммография помогает установить характер пальпируемой опухоли и состояние окружающих тканей, но не является окончательным методом диагностики. Поэтому независимо от заключения маммографии при наличии пальпируемого образования в молочной железе необходима биопсия — пункционная, прицельная (стереотаксическая) или открытая — хирургическая.

Дуктография (контрастная маммография) показана при наличии выделений из соска, особенно при их кровянистом характере. Контрастное вещество вводят в млечные протоки. При этом могут быть выявлены одиночные и множественные внутрипротоковые папилломы, внутрипротоковый рак, расширенные протоки.

Пневмоцйстография — введение газа в полость опорожненной
кисты молочной железы. Позволяет выявить патологические внут-
рикистозные разрастания.

Ультразвуковая томография имеет ограниченное применение» диагностике патологии молочной железы. Она помогает дифференцировать солидные опухоли и кисты. Последние с ее помощью определяют в 96-100 % случаев.

Пункционная (аспирационная) биопсия выполняется при наличии любого пальпируемого опухолевого образования в молочной железе для установления характера опухолевой массы (киста или солидная опухоль) и для получения образца клеток для последующего цитологического исследования.

Цитологическое исследование применяется для оценки клеточ-
ного состава содержимого кист, солидных опухолей и выделений
из соска.

Для повышения точности нехирургической диагностики опухолей молочных желез применяют тактику тройного исследования: оценивают клинические данные, заключение маммографии и результаты цитологии. Если любой из результатов подозрителен, рекомендуют биопсию.

Прицельная (стереотаксическая) биопсия применяется, когда
можно избежать открытой биопсии. При маммографическом кон-
троле с помощью специальной иглы с режущим краем получают
небольшой столбик ткани из зоны патологии для последующего
гистологического исследования. Открытая биопсия позволяет поставить окончательный диагноз на основе гистологического исследования полученного материала. При инцизионной биопсии иссекается только часть опухоли, а при эксцизионной — вся опухоль или вся зона патологии.

Рак молочной железы чаще всего метастазирует в печень, легкие и плевру, кости, реже — в головной мозг, яичники, брюшину, надпочечники. Метастазы могут протекать бессимптомно.

Обязательный комплекс обследования включает:

— рентгенологическое исследование легких,

— ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ос-теосцинтиграфию, осмотр гинеколога и невропатолога. В целях уточнения диагноза могут быть использованы компьютерная томография, сканирование печени, лапароскопия и другие методы по показаниям).

Лечение. В лечении рака молочной железы используется весь арсенал терапевтических воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия.

Хирургическое лечение заключается в проведении операции мастэктомии.

В последние десятилетия произошли значительные изменения в отношении объема хирургических вмешательств по поводу рака молочной железы. Наметилась тенденция к уменьшению объема хирургических вмешательств и выполнению органосохраняющих операций. В связи с этим применяется первичная и отсроченная маммопластика.

Лучевая терапия в комбинации с хирургическим методом позволяет существенно снизить частоту местных рецидивов. В ряде случаев лучевая терапия применяется как самостоятельный метод или в сочетании с химиогормонотерапией.

При раке молочной железы химиотерапия широко применяет: алкилирующие средства (циклофосфан), антиметаболиты (5-фто-рурацил, метотрексат), алкалоиды (винбластин, винкристин), противоопухолевые антибиотики (адриабластин), паклитаксел (таксол), навельбин и др. Химиотерапию используют в лечении больных раком молочной железы всех стадий.

Зависимость рака молочной железы от эндокринных влияний является основанием для гормонотерапии, которая должна быть направлена на полное удаление из организма фактора, поддерживающего рост опухоли. С этой целью применяют следующие виды лечения:

1) хирургическое удаление источника гормона (овариоэктомия, адренаэктомия, гипофизэктомия);

2) введение гормонов для подавления функции эндокринной железы (эстрогенов, андрогенов, кортикостероидов, аминоглюте-тимида);

3) введение антагонистов гормонов, конкурирующих на клеточном уровне (антиэстрогенов и др.).

При проведении иммунотерапии необходимо вести строгий контроль иммунного статуса пациенток.

Схемы лечения рака молочной железы зависят от степени распространенности процесса, прогностических факторов каждой пациентки.

В практическом отношении основное значение в исходе заболевания имеют клиническая стадия к началу лечения, распространенность процесса, метод лечения. Пятилетняя выживаемость радикально леченных больных без учета стадии примерно 40—65 %.

Прогноз хуже для женщин, у которых заболевание выявлено во время беременности.

Медицинская сестра должна уметь дать квалифицированные рекомендации перенесшим мастэктомию пациентам по организации образа жизни после выписки из стационара.

Рекомендуется ограничить нагрузку на руку со стороны операции до 1 кг в течение 1-го года, до 2 кг в течение последующих 4 лет и до 3—4 кг в течение всей жизни. Нагрузка на здоровую руку также должна быть ограничена.

Сумку следует носить на плече со здоровой стороны.

Перед выполнением работы следует забинтовать руку эластичным бинтом, избегать любой работы, связанной с длительным наклонным положением с опущенными руками. После выполнения работы обязательно надо сделать гимнастику, помассировать руку и придать ей возвышенное положение на 10-15 минут.

Нельзя принимать горячую ванну (лучше душ), долго мыть посуду горячей водой, долго гладить белье, принимать солнечные ванны. Нельзя посещать баню и сауну, так как прямое нагревание приводит к расширению кровеносных сосудов.

Необходимо оберегать руку со стороны операции от любых травм (ссадин, порезов, царапин и укусов животных и насекомых, ожогов), чтобы избежать инфицирования и развития последующего воспаления. Для профилактики травм необходимо выполнять многие работы в защитных перчатках (стирка, мытье посуды, работа на дачном участке и пр.), шить с наперстком, носить одежду с длинным рукавом, чтобы избежать солнечных ожогов.

Нельзя делать инъекции в больную руку, брать из нее кровь на анализ, а также измерять в ней артериальное давление.

Нельзя подвергать руку пережатию: не следует носить одежду с узкими проймами, тугими манжетами, тесный бюстгальтер; следить, чтобы кольца, браслеты и часы не врезались в кожу.

Лучше спать на спине или на здоровой стороне, а под руку на стороне операции подкладывать подушку, чтобы нормализовать в ней циркуляцию лимфы и крови.

Необходимо срочно обращаться к врачу при появлении каких-либо жалоб.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие формы мастопатии вы знаете?

2. К какому специалисту вы должны направить на консультацию больную с мастопатией?

3. Как часто встречается рак молочной железы у женщин?

4. Назовите факторы риска РМЖ.

5. Как правильно проводить осмотр и пальпацию молочных
желез?

6. В чем заключается самообследование молочных желез?

7. Назовите формы диффузного РМЖ.

8. Что такое болезнь Педжета?

9. Встречается ли РМЖ у мужчин?

10. Что такое маммография?

11. Какие рекомендации необходимо дать пациентке, перенес-
шей мастэктомию?

ГЛАВА 14

ОПУХОЛИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.1. РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка является одной из самых частых форм онкологических заболеваний. Заболеваемость раком желудка сильно варьирует в различных регионах мира. Она высока в Японии, Чили, Исландии. В России рак желудка находится на втором месте в структуре заболеваемости мужчин и третьем в структуре заболеваемости женщин.

Этиология. Причина рака остается неясной. Выделяют многообразные факторы, предрасполагающие к развитию рака желудка.

Облигатными предраками, т. е. заболеваниями, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак, являются: каллезная язва желудка, ригидный антраль-ный гастрит, полипы, полипоз желудка.

К факультативным предракам относят хронический атрофи-ческий гастрит, болезнь оперированного желудка, пернициозную анемию, болезнь Менетрие и др.

На первом месте среди факторов риска находятся курение и употребление алкоголя.

Наиболее значительным экзогенным фактором риска является питание. Высококалорийная пища с включением мяса, копченостей, большим содержанием соли, пряных и острых приправ, употребление длительно хранящихся продуктов.

Одной из достоверных причин развития рака являются N-нит-розоамины, часто эндогенные. Снижение кислотности желудочного сока способствует развитию патогенной флоры и увеличению синтеза нитрозосоединений в просвете органа.

У больных, инфицированных Helicobacter pilori, риск развития аденокарциномы желудка увеличивается в 3,6-3,8 раза по сравнению с неинфицированными.

Другим инфекционным агентом, возможно связанным с развитием рака желудка, является вирус Эпштейна-Барра.

Классификация. Выделяют три формы роста опухоли:

- экзофитную (полипообразная, грибовидная, чашеподобная или блюдцеобразная, бляшкообразная с изъязвлением или без него),

- эндофитную (язвенно-инфильтративная, диффузная),

- смешанную.

Международная классификация по системе TNM Применима только для рака. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Анатомические области

1. Кардиальный отдел.

2. Дно.

3. Тело.

4. Антральный и пилорический отделы.

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для выявления опухоли,

ТО — первичная опухоль не определяется

Tis — преинвазивная карцинома: внутриэпителиальная опухоль без поражения собственной пластинки слизистой оболочки,

Т1 — опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу,

Т2 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку или серозную оболочку,

ТЗ — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры,

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры (селезенку, поперечную ободочную кишку, печень, диафрагму, поджелудочную железу, брюшную стенку, надпочечник, почку, тонкую кишку, забрюшинное пространство).

N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,

N1 — метастазы в 1—6 лимфатических узлах,

N2 — метастазы в 7—15 лимфатических узлах,

N3 — метастазы более чем в 15 лимфатических узлах.

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,

М0 — нет признаков отдаленных метастазов, М1 — имеются отдаленные метастазы.

Клиническая картина. Долгое время рак желудка протекает бессимптомно. Первые признаки заболевания проявляются тогда, когда опухоль разрастается до такой степени, что начинает препятствовать нормальной деятельности желудка, вызывая сужение его канала, уменьшение емкости и нарушение эвакуации содержимого (феномен обтурации). Когда опухоль начинает распадаться, из разрушенных сосудов может начаться кровотечение, следствием которого будет нарастающая анемия (феномен деструкции). В результате всасывания продуктов распада опухоли, микробных токсинов при развитии инфекции в тканях опухоли или в ее окружении появляются симптомы интоксикации (феномен интоксикации). При прорастании опухоли в соседние органы появляются признаки нарушения их функции. Иногда первыми признаками заболевания могут быть случайно выявленные отдаленные метастазы.

При расположении опухоли у входа в желудок, в кардии, первым признаком является дисфагия. Вначале больного беспокоят ощущения царапанья, жжения и боли за грудиной при проглатывании пищи. Реже первым признаком может быть полная непроходимость пищевода. Это случается, когда опухоль достигает значительных размеров, однако может быть выражена и при отдельных небольших опухолях за счет спазма стенки желудка в момент прохождения пищи. При инфильтративной форме рака стенка желудка теряет способность сокращаться, и симптом дисфагии будет отсутствовать.

Дисфагия вначале проявляется при прохождении твердой пищи, потом кашицеобразной, далее жидкой и, наконец, никакая пища не проходит в желудок. Это приводит к растяжению пищевода, скоплению и застаиванию в нем пищи. У больных появляется отрыжка пищей, тошнота и рвота, нередко с примесью крови. Организм обезвоживается, теряется масса тела, кожа становится сухой и дряблой.

При субкардиальном расположении опухоли она вначале захватывает другие участки желудка, изъязвляется и кровоточит. Вначале появляются общие расстройства, вызванные хронической кровопотерей, интоксикацией, боли в эпигастральной области слева, а затем присоединяются симптомы непроходимости.

Если опухоль располагается в верхней трети желудка, то вначале больных беспокоят боли за грудиной, имитирующие сердечные боли, или между лопатками. Такие больные нередко лечатся по поводу стенокардии.

При раке дна желудка заболевание долгое время протекает бессимптомно и проявляется лишь при прорастании соседних органов и тканей (диафрагмы, кардиального жома, забрюшинно).

При расположении опухоли в теле желудка больные могут отмечать общую слабость, повышенную утомляемость, снижение или отсутствие аппетита, апатию. По мере роста опухоли, ее распада развивается анемия, интоксикация, присоединяется болевой синдром. Особенность боли в том, что она беспокоит больного и натощак, и после еды, и по ночам и не поддается терапевтическим мероприятиям.

Опухоль, локализующаяся в антральном и пилорическом отделах желудка, приводит к нарушению проходимости желудка. Чаще наблюдается постепенное нарастание явлений непроходимости: после приема пищи — тяжесть в эпигастральной области, пустая отрыжка, затем, при длительном застое пищи в желудке, отрыжка «тухлыми яйцами», изжога. При нарастании явлений стеноза — тошнота и рвота съеденной за день пищей. Привратник, инфильтрированный раком, представляет собой твердую трубку, потерявшую способность к сокращению. При этом непереваренная пища из желудка быстро переходит в кишку. Больной постоянно ощущает себя голодным, начинает много есть, но не поправляется. Стул у таких больных частый, жидкий,, с большим количеством непереваренной пищи.

Рак желудка метастазирует чаще лимфогенным путем, а также гематогенным и имплантационным.

Различают 4 этапа метастазирования из различных отделов желудка в 16 групп лимфатических узлов. Отдаленными метастазами считают метастаз Вирхова (поражаются лимфатические узлы в месте впадения грудного лимфатического протока в левый венозный угол: клинически определяется на шее между ножками левой кивательной мышцы), метастаз в пупок, метастаз Крукен-берга (в яичники).

Гематогенное метастазирование происходит в печень, почки, кости, головной мозг, легкие.

Имплантационное метастазирование — диссеминация - идет по висцеральной и париетальной брюшинам. Возникает асцит, метастазы Шнитцлера (в жировую клетчатку малого таза).

Осложнения связаны с ростом и распадом опухоли, а также с ее метастазированием. Возможны следующие осложнения:

Кровотечение — может быть обильным при распаде опухоли желудка.

Перфорация стенки желудка с развитием разлитого перитонита.

Стеноз привратника — при развитии опухоли в пилорическом отделе желудка.

Раковый сепсис и кома — в терминальной стадии болезни.

Тромбоз бедренной вены.

Вспышка туберкулеза.

Диагностика. Врач и фельдшер должны помнить об онкологической настороженности при беседе с пациентом, предъявляющим жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт, особенно если это касается молодых людей или лиц после 50 лет.

При первичной диагностике необходимо тщательно изучить анамнез, жалобы и провести тщательное физикальное обследование больного. Последнее включает осмотр, пальпацию, перкуссию не только местного очага, но и зон отдаленного метастазирова-ния: пальпацию надключичных областей, пупочной области, печени. У женщин обязателен бидигитальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов в яичниках и в заднем дугла-совом кармане. У мужчин — пальцевое исследование прямой кишки для исключения метастаза Шниттцлера.

Пальпация живота должна проводиться в 4 положениях больного: на спине, на правом и левом боку и в положении стоя.

Лабораторные методы диагностики включают исследование пеиферической крови, желудочного сока, кала на скрытую кровь.

Специальные методы диагностики:

рентгенологические методы (рентгеноскопия и исследование с барием),

эндоскопическое исследование желудка с морфологическим и цитологическим исследованием биоптата.

Для обнаружения отдаленных метастазов используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерную томографию, сканирование и сцинтиграфию печени, ангиографию, лапароскопию и целиакографию.

Лечение. Лечение рака желудка представлено хирургическим, комбинированным и комплексным лечением.

Показанием к хирургическому лечению рака желудка являются установление диагноза операбельного рака желудка и отсутствие общих противопоказаний к операции. Типичными радикальными операциями при раке желудка являются: дистальная субтотальная резекция желудка, проксимальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия.

Комбинированный метод лечения включает сочетание опрации с лучевой терапией, которая может использоваться до операции, во время нее или в послеоперационном периоде.

На сегодняшний день с целью предотвращения развития рецидивов и метастазов рака желудка большое внимание уделяют разработке комплексных методов лечения, используя химиотерапевтические препараты с целью адъювантного и неоадъювантного воздействия.

Полихимиотерапия, лучевое лечение может, при необходимости, проводиться на фоне иммуномодулирующего воздействия или при использовании антиоксидантных комплексов.

При неоперабельных формах рака желудка уменьшение клинических симптомов может быть достигнуто после паллиативных операций: гастроэнтероанастомоз, эзофагогастроанастомоз, гаст-ростомия, реканализация опухоли с помощью лазера. Огромное значение в лечении этой категории больных имеют психотерапия и психопрофилактика. На каждом этапе болезни необходимо поддерживать веру пациентов в выздоровление, стараясь максимально улучшать качество их жизни.

Прогноз. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от макроскопической формы роста опухоли, ее гистологической структуры, стадии и локализации опухоли. Так, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, в течение 5 лет выживают 46-62 % больных, а при их наличии — не более 23 %. При экзофитных опухолях 5-летняя выживаемость составляет 55-70 %, а при инфильтративных — 13-30 %; у больных 1—2-й стадии — 52 %, а в 3-й стадии — 26 %.

Профилактика рака желудка заключается в пропаганде рационального питания, активной борьбе с курением и алкоголизмом. Необходим строгий контроль применения пищевых красителей, эмульгаторов, стабилизаторов.

Очень важна диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями желудка.

14.2. САРКОМА ЖЕЛУДКА

Саркома желудка встречается значительно реже, чем рак. В зависимости от ткани, из которой развилась саркома, различают:

- гематосаркомы — лимфогранулематоз, ретикулосаркома, лимфосаркома;

- солидные саркомы — фибросаркома, лейомиосаркома, ли-посаркома, нейрофибросаркома и др.

Специфические клинические признаки заболевания отсутствуют, за исключением лимфогранулематоза желудка, когда отмечается субфебрильная температура и кожный зуд. В остальных случаях присутствуют симптомы хронического гастрита или осложнений, вызванных распространением опухоли.

Для диагностики используются те же методы, что и для диагностики рака желудка.

Основным методом лечения является хирургический или хи-миолучевое лечение.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие предраковые заболевания желудка вы знаете?

2. Какую роль в развитии рака желудка играет питание?

3. Какими симптомами характеризуется рак, расположенный при входе в желудок?

4. Какое заболевание может симулировать рак, расположенный в верхней трети желудка?

5. Как правильно провести пальпацию живота при подозрении на рак желудка?

6. Назовите пути метастазирования опухоли при раке желудка.

14.3. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак поджелудочной железы составляет 2—7 % всех злокачественных новообразований. Средний возраст заболевших мужчин 63 года, женщин — 69 лет.

Этиология. Факторы, влияющие на развитие рака поджелудочной железы:

характер питания — избыточное потребление мяса и животных жиров, которые симулируют выработку кишечного гормона панкреозимина, вызывающего гиперплазию клеток поджелудочной железы;

курение повышает риск заболевания в 2 раза;

алкоголизм повышает риск возникновения рака поджелудочной железы в 2 раза;

- диабет также повышает риск заболеть раком поджелудочной железы в 2 раза, так как при диабете уже имеется гиперплазия эпителия протоков поджелудочной железы;

- хронический панкреатит в 50—60 % случаев сочетается с раком поджелудочной железы;

- болезни желчного пузыря (желчнокаменная болезнь, холе-цистэктомия) повышают риск заболевания раком поджелудочной железы.

Международная классификация по системе TNM

Применима только для рака экзокринной ткани поджелудочной железы.

Анатомические области и части (рис. 65)

1. Головка поджелудочной железы.

2. Тело поджелудочной железы.

3. Хвост поджелудочной железы.

4. Вся поджелудочная железа.

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

ТО — первичная опухоль не определяется,

Tis — карцинома in situ,

T1 — опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении,

Т2 — опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в

наибольшем измерении,

ТЗ — опухоль распространяется на любую из следующих структур: двенадцатиперстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы,

Т4 — опухоль распространяется на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.

N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,

N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами:

Nia — метастаз в одиночном регионарном лимфатическом узле,

Nlb — метастазы во многих регионарных лимфатичеких узлах.

M — отдаленные метастазы:

МО — нет признаков отдаленных метастазов,

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Частота опухолевого поражения различных отделов поджелудочной железы: головка поджелудочной железы — 60—70 % случаев, тело — 20-30 % и хвост — 5—10 %. Тотальное поражение поджелудочной железы наблюдается в 2—5 % случаев. Опухоли головки железы обычно не бывают большими в противоположность опухолям тела и хвоста.

Гистологически различают аденокарциному (скирр, слизистые, папиллярные формы), плоскоклеточный и анапластический рак поджелудочной железы. Чаще встречается аденокарцинома. Рак поджелудочной железы чаще развивается из эпителия панкреатических протоков, реже — из эпителия ацинозной ткани и еще реже из островков Лангерганса.

Существуют узловые и диффузные экзофитные клинико-анато-мические формы роста опухоли.

Метастазирование рака поджелудочной железы происходит лим-фогенно (в парапанкреатические лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы), гематогенно и путем прорастания в окружающие ткани и по периневральным щелям, а также в виде диссеминации по брюшине (асцит). Отдаленные метастазы отмечаются в легких, почках, печени, костях, стенке желчного пузыря.

Клиника. Клинические проявления рака поджелудочной железы могут быть разнообразными. Они зависят от локализации опухоли, ее величины, отношения опухоли к близлежащим органам, от первоначального места ее развития, а также от длительности заболевания.

В начальных стадиях рак поджелудочной железы протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами: слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Часто бывает понос, обусловленный выраженными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят тупой постоянный характер, временами усиливаются независимо от приема пищи. Боли локализуются в эпигас-тральной области, правом или левом подреберье в зависимости от расположения опухоли в железе и ее распространения. Боли могут иррадиировать в спину, поясницу, носят опоясывающий характер.

При раке головки поджелудочной железы ведущими симптомами являются боль, похудание, диспепсические расстройства, желтуха. У основной части больных боль появляется за несколько недель или месяцев до появления желтухи.

Похудание связано с нарушением процессов пищеварения в результате частичного или полного прекращения поступления в кишечник панкреатического сока. В клинической картине отмечается также анорексия, тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, рвота, иногда поносы, запоры. Вследствие сдавления опухолью общего желчного протока развивается и быстро нарастает желтуха, увеличиваются желчный пузырь (симптом Курвуа-зье) и печень. У больных обесцвечивается кал, темнеет моча, появляется выраженный кожный зуд (особенно ночью), расчесы на коже, петехиальные высыпания. Могут иметь место носовые кровотечения, кровавая рвота, мелена, вызванные нарастающей хо-лемией.

Печень при раке головки поджелудочной железы достигает больших размеров, при пальпации безболезненна, край ее острый.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы одним из первых симптомов являются боли в подложечной области или левом подреберье. Интенсивность боли особенно выражена в спине, если опухоль расположена в теле железы, они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении. Боли могут быть настолько мучительны, что требуют применения наркотиков.

Наряду с болевым синдромом отмечаются прогрессирующее похудание, кахексия, потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры. Желтуха обычно отсутствует и присоединяется при распространении опухоли на головку поджелудочной железы. Множественные тромбозы сосудов при локализации рака в теле и хвосте железы, встречаются чаще, чем при опухолях головки. Заболевание чаще возникает у лиц, страдающих сахарным диабетом. Может увеличиваться селезенка (при сдавлении селезеночной вены).