Противоэпидемические мероприятия

Мероприятие	Содержание
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
1.1. Выявление случаев инфекции у людей	Осуществляется на основании обращения за медицинской помощью, клинических и эпидемиологических данных, результатов лабораторного обследования (серологические методы, ПЦР и др.). Активное и раннее выявление случаев инфекции показано на эндемичных территориях в период эпидемического неблагополучия. Выявление больных осуществляется также в рамках мероприятий по санитарной охране территории РФ на местах пропуска через границу: выявление, изоляция и обследование пассажиров и членов экипажа воздушных, речных и морских судов, прибывших на автомобильном или железнодорожном транспорте, с признаками лихорадки, интоксикации, геморрагического синдрома, особенно с территорий, эндемичных по КВГЛ
1.2. Диагностика	Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований. При выявлении больного осуществляется вызов консультантов. Осмотр больного консультантами является обязательным и должен осуществляться на месте выявления или немедленно после госпитализации. Забор материала от больных производится медицинскими работниками стационара, где госпитализирован больной, под руководством специалистов отделов особо опасных инфекционных болезней ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте РФ или противочумных учреждений, вирусологических центров. В случае невозможности быстрого прибытия указанных специалистов забор материала от больного осуществляют два медицинских работника, один из которых должен быть врачом-инфекционистом или терапевтом (хирургом), подготовленным по вопросам диагностики особо опасных инфекций, обученный правилам биологической безопасности при работе с клиническим материалом, подозрительным на заражение возбудителями инфекционных болезней І-II групп патогенности. При подозрении на заболевание КВГЛ для исследования берут следующий материал: кровь из вены (10 мл в 2 пробирках по 5 мл), слизь из зева (стерильным тампоном), мокроту, мочу - 100 мл стерильным катетером в стерильный флакон (банку), отделяемое патологических образований на коже - стерильным скарификатором. Взятый материал должен быть немедленно направлен на исследование в лабораторию, предусмотренную комплексным планом противоэпидемических мероприятий, или сохранен с соблюдением требований действующих санитарных правил по безопасности работы до прибытия специалиста. Материал сохраняют в термоконтейнере в опечатанном виде. Вскрытие умерших от КВГЛ, а также забор материала от трупа для лабораторного исследования не производится в связи с большим риском заражения. Все виды диагностических работ (специфическая индикация, генная диагностика и последующая изоляция возбудителя) с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями КВГЛ, проводятся только в специализированных лабораториях учреждений, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение на право работы с вирусами I группы патогенности, персоналом (врачами, биологами, лаборантами), окончившим курсы специализации по особо опасным инфекциям и допущенным к работе с таким материалом приказом руководителя учреждения. При установлении диагноза в первую очередь учитывают следующие данные эпидемиологического анамнеза: прибытие больного из местности, неблагополучной по КВГЛ, в течение времени, равному сроку инкубационного периода (21 день); общение выявленного больного с аналогичными больными в пути следования, по месту жительства или работы; пребывание на транспортном средстве, которое следует из местности, неблагополучной по КВГЛ; пребывание в районах, пограничных со странами, неблагополучными по КВГЛ; пребывание или проживание на эндемичной территории, посещение природного очага, контакт с дикими животными (в частности, с нечеловекообразными обезьянами) в природных очагах или в лабораторных условиях и др.
1.3. Учет и регистрация	Учет и регистрация случая КВГЛ или при подозрении на него осуществляется в соответствии со схемой оповещения для болезней, на которые распространяются правила по санитарной охране территории РФ. Первая информация о выявлении больного (трупа) с подозрением на КВГЛ сообщается главному врачу ЛПУ, который передает ее: - станции (отделению) скорой медицинской помощи (вызов эвакобригады); - учреждению дезинфекционного профиля (вызов дезбригады); - руководителю органа управления здравоохранением; главному государственному санитарному врачу соответствующей территории. Во все перечисленные адреса внеочередное донесение о возникновении чрезвычайной ситуации должно поступить не позднее 2 ч с момента выявления больного. Органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, органы управления здравоохранением решением СПК вводят в действие комплексный план противоэпидемических мероприятий, информируют о случае заболевания соответствующие учреждения и организации, предусмотренные планом, в том числе управление МЧС на территории, территориальное противочумное учреждение, административные органы территории не позже 6 ч после выявления больного. Должностные лица, осуществляющие государственный контроль в пунктах пропуска через государственную границу РФ, в случае обращения к ним лиц с жалобами на состояние здоровья немедленно информируют должностных лиц, осуществляющих санитарно-карантинный контроль. - Федеральная служба Роспотребнадзора обеспечивает в течение 24 ч информирование Контактного пункта ВОЗ по ММСП (2005), а по запросам - дипломатических миссий и консульств иностранных государств на территории РФ, о возникновении чрезвычайных ситуаций, связь с Контактным пунктом ВОЗ по ММСП (2005) осуществляется в круглосуточном режиме
1.4. Изоляция	Сразу после выявления больного или подозрительного на КВГЛ осуществляется его временная изоляция с последующей эвакуацией с соблюдением требований по безопасности работы с микроорганизмами І-II групп патогенности и его госпитализация в специальный инфекционный стационар. Эвакуация осуществляется не позже 2 ч после выявления больного. Больные и подозрительные на КВГЛ подлежат изоляции в боксы с пониженным давлением воздуха, с приточной вентиляцией с блоком дезактивации или с отключенной вентиляцией
1.5. Лечение	Проводится в соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления
1.6. Выписка	Выздоровевших выписывают не ранее 21-го дня от начала болезни при нормализации состояния больных и 3-кратных отрицательных вирусологических исследованиях
1.7. Порядок допуска в организованные коллективы и к работе	Переболевшие КВГЛ допускаются в организованные коллективы и к работе после клинического выздоровления и полного восстановления трудоспособности
1.8. Выявление случаев КВГЛ среди животных	При проведении эпизоотологического обследования возникшего эпидемического очага осуществляется обнаружение и отлов больных диких и синантропных животных (обезьяны, грызуны при лихорадке Ласса), сбор их трупов в населенных пунктах и на прилегающих территориях, в водно-околоводных экосистемах, на территориях, определенных или предполагаемых как места возможной циркуляции вирусов контагиозных ГЛ
1.9. Диагностика КВГЛ среди животных	Проводится обследование собранного полевого материала на наличие вирусов контагиозных ГЛ методами ПЦР, МФА, с использованием моделей белых мышей и культур клеток. Обследуют больных лабораторных животных (нечеловекообразных обезьян) и их трупы
1.10. Дератизация, истребительные мероприятия	При лихорадке Ласса осуществляется профилактическая и истребительная дерартизация, направленная на грызунов - источников инфекции. При ГЛ Эбола, Марбург в случае выявления больных животных (приматов) среди диких и лабораторных животных могут быть проведены и истребительные мероприятия
2. Мероприятия, направленные на механизм передачи
2.1. Очаговая дезинфекция 2.1.1. Заключительная дезинфекция 2.1.2. Текущая дезинфекция	Дезинфекция при КВГЛ проводится дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидным действием, в частности хлорамин Б 3% раствор - 120 мин, кальция гипохлорит нейтральный 1,5% - 120 мин, двутретьосновная соль гипохлорита кальция 1,5% - 120 мин, перекись водорода (3% - 180 мин, 6% - 60 мин), лизол А 8% - 90 мин. Осуществляется также камерная дезинфекция (паровая, пароформалиновая) Показана заключительная дезинфекция в эпидемическом очаге силами дезбригады специализированного дезинфектологического учреждения сразу после эвакуации больного В боксе, куда изолирован больной КВГЛ (подозрительный на нее), и в медицинском учреждении в целом выполняется текущая дезинфекция
2.4. Строгий санитарно- противоэпидемический режим	В учреждениях, куда госпитализированы больные или подозрительные на КВГЛ, устанавливается строгий санитарно-противоэпидемический режим, все манипуляции осуществляются одноразовым инструментарием с соблюдением правил защиты медицинского персонала, асептики и антисептики, при невозможности применения одноразового инструментария и оборудования его подвергают тщательной обработке. Медицинский персонал должен применять средства индивидуальной защиты: противочумный костюм 1-го типа. Строгий санитарно-противоэпидемический режим вводится и в изоляторах, где находятся контактные с больным КВГЛ
3. Мероприятия, направленные на восприимчивых лиц в эпидемическом очаге
3.1. Выявление	При выявлении больных или подозрительных на заболевание болезнями, входящими в перечень, осуществляется выявление, регистрация лиц, контактировавших с больным или объектами, контаминированными (подозрительными) возбудителем болезни. Составляется список контактных, включающий следующую информацию: фамилия, имя, отчество; год рождения; место жительства (постоянное, в данной местности, телефон); место работы (название предприятия, учреждения, адрес, телефон); путь следования (вид транспорта); контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность контакта); наличие прививок (в зависимости от подозреваемого заболевания), когда проводились (со слов); дата и час составления списка; подпись лица, составившего список (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность). Медицинский персонал, контактировавший с больным КВГЛ или подозрительным на нее, также рассматривается как контактные и в отношении них осуществляется весь комплекс мероприятий
3.2. Клинический осмотр	Включает оценку общего состояния, наличия геморрагий, а также измерение температуры тела. Результаты вносятся в медицинские документы
3.3. Сбор эпидемиологического анамнеза	Выясняется у лиц возможное нахождение на неблагополучной по КВГЛ территории, общение с лицами с признаками геморрагической лихорадки, контакт с клиническим материалом от таких больных, контакт с дикими и лабораторными животными (приматами) и материалами от них, при подозрении на лихорадку Ласса - контакт с грызунами на эндемичной территории
3.4. Режимно-ограничительные мероприятия	Осуществляется временная изоляция лиц, контактировавших с больным КВГЛ (или подозрительным на нее), в любом свободном помещении до решения специалиста Управления Роспотребнадзора или эпидемиолога ФБУЗ «ЦГиЭ» о мерах, которые к ним должны применяться. Временное запрещение входа в здание (объект), транспортное средство и выхода из него, а также бесконтрольного перемещения внутри объекта, провизорный госпиталь, контактировавших - в изолятор.
3.4.1. Изоляция     3.4.2. Медицинское наблюдение	Контактные с больным КВГЛ или подозрительным на нее, включая и медицинский персонал, подлежат изоляции на срок, равный инкубационному периоду, - 21 день. За контактными устанавливается медицинское наблюдение на 21 день, результаты отмечаются в медицинских документах. За членами эпидбригад, эвако- и дезбригад устанавливается медицинское наблюдение на 21 день по месту работы или жительства
3.5. Лабораторное обследование	Может быть проведено лабораторное обследование лиц, подвергавшихся риску заражения, с целью выявления субклинических форм инфекции, а также населения, проживающего на территории, для выявления субклинических форм инфекции, наличия постинфекционного иммунитета, оценки активности эпидемического процесса на эндемичной территории и циркуляции вирусов, вызывающих КВГЛ
3.6. Санитарное просвещение	Проводится беседа о КВГЛ и мероприятиях по ее профилактике. Осуществляется информационно-разъяснительная работа среди населения об эпидемической ситуации
3.7. Применение медицинским персоналом мер индивидуальной защиты	Персонал, выделенный для временного и постоянного обслуживания больного, подозрительного на заболевание, должен носить защитную одежду (противочумный костюм 1-го типа). Защитную одежду соответствующего типа носят и члены эвако- и дезбригад. Применяют различные средства индивидуальной защиты: комбинезон защитный ограниченного срока пользования из воздухонепроницаемого материала, дополненный маской для защиты органов дыхания, перчатками медицинскими и сапогами (бахилами медицинскими); противочумный костюм «Кварц» (запас сменных фильтров для одного костюма «Кварц» должен составлять не менее 3 шт.); комбинезон защитный «Тайкем С» и другие разрешенные к использованию средства индивидуальной защиты. Экстренная личная профилактика КВГЛ включает следующее: при контакте с больным КВГЛ слизистые оболочки рта, носа обрабатывают слабым раствором (0,05%) марганцовокислого калия, глаза промывают 1% раствором борной кислоты или струей воды, рот и горло дополнительно прополаскивают 70° этиловым спиртом или 0,05% раствором марганцовокислого калия, 1% раствором борной кислоты
3.8. Экстренная иммунопрофилактика	При подозрении на заражение ГЛ Эбола и Марбург показано применение специфических гетерологичных жидких иммуноглобулинов против лихорадки Эбола и Марбург из сыворотки крови лошадей. Препараты вводят внутримышечно однократно в дозе 6 мл (титр нейтрализующих антител должен быть не ниже 1:4096). Иммуноглобулины вводят также подкожно или внутримышечно в дозе 1-3 мл, обкалывая поврежденный участок кожи (по 0,3-0,5 мл как можно ближе к краю раны на расстоянии 0,5-1 см между уколами), в сочетании с внутримышечным введением 6 мл препарата. Наиболее эффективно введение препарата в течение 1 ч после возможного заражения. Срок вируснейтрализирующего действия иммуноглобулина - 7-10 сут
3.9. Экстренная химиопрофилактика	При подозрении на заболевание лихорадкой Ласса показан прием антивирусного препарата виразола (рибамидила) по 0,2 г 4 раза в день в течение 10 дней
4. Мероприятия на территории существования эпидемического очага
Кроме мер по локализации и ликвидации эпидемического очага, на территории существования эпидемического очага осуществляются следующие санитарно-противоэпидемические мероприятия: - медицинское наблюдение за населением; - выявление и провизорная госпитализация всех больных; - выявление умерших от неизвестных причин, но вскрытие умерших от КВГЛ, а также забор материала от трупа для лабораторного исследования не производится в связи с большим риском заражения; - введение и проведение ограничительных мероприятий (карантин); - проведение ежедневного анализа заболеваемости с учетом нозологической формы у выявленного больного (трупа); - проведение дезинфекционных, а при необходимости и дератизационных мероприятий; - санитарный контроль за объектами окружающей среды и эпидемиологически опасными грузами; - ветеринарное наблюдение за животными; - эпизоотолого-эпидемиологическое обследование; - информационно-разъяснительная работа среди населения об эпидемической ситуации. Объем и характер мероприятий определяются нозологической формой инфекционной болезни и данными эпидемиологического обследования, которое проводят немедленно после выявления больного (трупа). Противоэпидемические мероприятия проводят органы и учреждения Роспотребнадзора, органы управления здравоохранением и лечебно-профилактические учреждения. Противочумные учреждения осуществляют консультативно-методическую и практическую помощь при организации и проведении противоэпидемических мероприятий. Руководство мероприятиями по локализации и ликвидации эпидемического очага осуществляет межведомственная СПК

Желтая лихорадка

Определение. Желтая лихорадка (лат. febris flava, англ, yellow fever) - острая вирусная инфекция, облигатно-трансмиссивный антропозооноз из группы вирусных геморрагических лихорадок (комариная лихорадка). Возбудитель относится к экологической группе арбовирусов, формирует природные и антропургические очаги. Особо опасная инфекция, характеризуется тяжелым течением с высокой лихорадкой, поражением печени и почек, желтухой, кровотечениями из желудочно-кишечного тракта.

Желтая лихорадка имеет международное значение, на нее распространяются ММСП. Эта инфекция входит в перечень инфекционных болезней, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санитарно- эпидемиологического благополучия населения и требуют проведения мероприятий по санитарной охране территории РФ.

Этиология. Возбудитель - РНК-содержащий вирус желтой лихорадки - Viscerophilus tropicus рода Flavivirus семейства Flaviridae. Имеет антигенное

родство с вирусами японского энцефалита и лихорадки денге. Патогенен для обезьян, белых мышей и морских свинок. Культивируется в развивающемся курином эмбрионе и культурах тканей. Длительно (более года) сохраняется в замороженном состоянии и при высушивании, но при 60 °С инактивируется в течение 10 мин. Вирус малоустойчив в окружающей среде, быстро погибает под воздействием ультрафиолетовых лучей, эфира, хлорсодержащих препаратов в обычных концентрациях. Низкие значения pH среды действуют на него губительно.

Резервуар и источники инфекции. Резервуаром желтой лихорадки являются животные - различные виды обезьян (капуцины, ревуны, паукообразные обезьяны), сумчатые, ежи, возможно грызуны, а также больной человек и комары-переносчики возбудителя инфекции.

Основным резервуаром возбудителя и источниками инфекции служат различные виды обезьян. Больной человек также является источником инфекции в период вирусемии, но только при наличии переносчиков. При отсутствии переносчика больной человек не опасен для окружающих.

Существуют две эпидемиологические формы желтой лихорадки:

1) зоонозная (джунглевая, сельская, природно-очаговая, именуемая также эндемичной), при которой основным источником возбудителя являются дикие обезьяны;

2) антропонозная (городская, именуемая также эпидемической), при которой источником инфекции является человек.

Механизм заражения и передачи. Желтая лихорадка - облигатно-трансмиссивная антропозоонозная инфекция, т.е. для ее передачи при циркуляции вируса среди животных, заражении человека от животного и для дальнейшей циркуляции среди людей необходим трансмиссивный механизм передачи с помощью комаров родов Aedes, Haemogogus, Sabethes.

Пути и факторы передачи инфекции. Трансмиссивный механизм передачи желтой лихорадки реализуется трансмиссивным путем, специфическими переносчиками являются различные виды комаров родов Haemogogus и Sabethes в Латинской Америке и Aedes в Африке. В тропических лесах Африки большое значение в качестве переносчиков имеют комары A. africanus и A. simpsoni, размножающиеся в дуплах деревьев. В поселениях людей, включая и крупные населенные пункты, основную роль играют комары A. aegypti, имеющие тесную связь с жилищем человека и размножающиеся в декоративных искусственных водоемах, бочках с водой, других временных резервуарах с водой. Комары часто нападают на человека на протяжении суток. После попадания в организм комара вирус размножается в тканях средней кишки, затем через гемолимфу попадает в различные органы, включая и слюнные железы. Комары становятся заразными уже через 9-12 дней после кровососания при температуре окружающей среды до 25 °С и через 4 дня при 37 °С. При температуре ниже 18 °С комар теряет способность передавать вирус.

При попадании инфицированной крови на поврежденные кожные покровы и слизистую оболочку возможен контактный путь заражения.

Инкубационный период 3-6 сут, реже удлиняется до 9-10 сут. При установлении предварительного диагноза и проведении противоэпидемических мероприятий рекомендовано руководствоваться сроком максимального инкубационного периода желтой лихорадки - 6 дней. Больной человек становится заразен при наличии переносчика в период вирусемии, которая развивается в конце инкубационного периода и первые 3 дня начала клинических проявлений заболевания.

Клиническая картина. В типичных случаях заболевание проходит несколько последовательных стадий.

Фаза гиперемии. Острое начало болезни проявляется быстрым нарастанием температуры тела выше 38 °С с ознобом, головной болью, миалгиями, болями в мышцах спины, тошнотой и рвотой, возбуждением и бредом. В динамике этой фазы болезни указанные признаки сохраняются и усиливаются. При осмотре больных отмечают гиперемию и одутловатость лица, шеи, плечевого пояса, яркую гиперемию сосудов склер и конъюнктив, фотофобию, слезотечение. Очень характерна гиперемия языка и слизистой оболочки рта. Выраженная тахикардия сохраняется при тяжелом течении болезни или быстро сменяется брадикардией, начальная артериальная гипертензия - гипотензией. Незначительно увеличиваются размеры печени, реже селезенки. Возникают олигурия, альбуминурия, лейкопения. Появляются цианоз, петехии, развиваются симптомы кровоточивости. В конце фазы может быть отмечена иктеричность склер. Длительность фазы гиперемии 3-4 дня.

Кратковременная ремиссия. Длится от нескольких часов до 1-2 сут. В это время температура тела обычно снижается (вплоть до нормальных значений), самочувствие и состояние больных несколько улучшаются. В ряде случаев при легких и абортивных формах в дальнейшем постепенно наступает выздоровление.

Но чаще вслед за кратковременной ремиссией вновь возникает высокая лихорадка, которая может держаться до 8-10-х суток, считая от начала болезни. В тяжелых случаях ремиссию сменяет период венозного стаза. В этот период вирусемия отсутствует, но сохраняется лихорадка, отмечают бледность и цианоз кожи, желтушное окрашивание склер, конъюнктив и мягкого нёба. Состояние больного ухудшается, цианоз, как и желтуха, быстро прогрессируют. Возникают распространенные петехии, пурпура, экхимозы. Выражен гепатолиенальный синдром. Характерны рвота кровью, мелена, кровоточивость десен, органные кровотечения. Развиваются олигурия или анурия, азотемия. Возможны инфекционно-токсический шок, энцефалит. Инфекционно-токсический шок, почечная и печеночная недостаточность приводят к смерти больных на 7-9-й день болезни. В случаях выздоровления развивается длительный период реконва- лесценции.

Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и молниеносной формах. Возможна также бессимптомная форма.

Диагностика. В начальную стадию заболевания характерны лейкопения с резким сдвигом влево, нейтропения, тромбоцитопения, в разгар - лейкоцитоз,

прогрессирующая тромбоцитопения, повышение гематокрита, азота и калия крови. В моче повышается количество белка, появляются эритроциты, цилиндры. Отмечают гипербилирубинемию, высокую активность аминотрансфераз (преимущественно ACT).

При подозрении на заболевание желтой лихорадкой для исследования берут следующий материал: кровь из вены 10 мл (в 2 пробирках по 5 мл), готовят сыворотку крови; при летальном исходе забирают секционные пробы органов (печень, селезенка).

Для специфической диагностики в условиях специализированных лабораторий возможно выделение из крови вируса в начальный период с использованием биологических методов диагностики (заражение новорожденных мышат). Антитела к вирусу определяют с помощью ΡΗΓΑ, РСК, РНИФ, реакции торможения непрямой гемагглютинации, ИФА.

При постановке диагноза желтой лихорадки важны следующие эпидемиологические данные: пребывание в странах Африки, Центральной и Южной Америки при отсутствии в анамнезе сведений о прививке против этой инфекции; нахождение на транспортном средстве, следующем из указанных выше регионов мира; погрузочно-разгрузочные работы в морском порту или аэропорту на транспорте, прибывшем из эндемичных стран, при наличии в трюмах, грузовых отсеках комаров - специфических переносчиков возбудителей желтой лихорадки.

Все виды диагностических работ с материалом от больного желтой лихорадкой проводятся в специализированных лабораториях учреждений, имеющих право работы с микроорганизмами І-II групп патогенности, персоналом (врачами, биологами, лаборантами), окончившим курсы специализации по особо опасным инфекциям, привитым против желтой лихорадки и допущенным к работе с таким материалом приказом руководителя учреждения.

Дифференциальная диагностика. При клинической дифференциальной диагностике обращают внимание на последовательную смену основных двух фаз в развитии заболевания - гиперемии и венозного стаза - с возможным коротким периодом ремиссии между ними.

Дифференциальную диагностику желтой лихорадки проводят с целым рядом инфекций, включая малярию, лихорадку паппатачи, другие геморрагические лихорадки, лептоспироз, вирусный гепатит. Желтую лихорадку дифференцируют от малярии с помощью исследования толстой капли крови на наличие малярийного плазмодия. От лихорадки паппатачи - по наличию инъекции сосудов склер при последней, от лихорадки денге - по наличию мучительных болей в спине и суставах, лимфаденита, эритематозной сыпи, от геморрагических лихорадок - по раннему проявлению геморрагического синдрома и наличию в разгар болезни нейтрофильного лейкоцитоза при них, а также по наличию бледного носогубного треугольника и отсутствию отечности губ. От иктерогеморрагического лептоспироза - по характерным для него болям в икроножных мышцах, наличию менингеальных симптомов, нейтрофильного лейкоцитоза. От вирусного гепатита желтая лихорадка отличается симптомами поражения почек, геморрагическим синдромом при неяркой желтухе.

Лечение. Лечение в условиях инфекционных отделений для работы с особо опасными инфекциями. Этиотропная терапия не разработана. Плазма крови реконвалесцентов, применяемая в первые дни болезни, дает слабый лечебный эффект. Показан строгий постельный режим, молочно-растительная диета, комплекс витаминов (аскорбиновая кислота, тиамин и рибофлавин, викасол, витамин РР), обильное питье. При тяжелых формах назначают кардиотропные средства, переливание крови и кровезаменяющих жидкостей. При поражении почек показан гемодиализ. Имеются рекомендации по применению гепарина и кортикостероидов.

Прогноз серьезный. Летальность составляет 5-10%, но может повышаться до 25-40%, при тяжелой форме - до 80%.

Осложнения. Инфекционно-токсический шок, печеночная и почечная недостаточности. Могут развиваться органическое поражение мозга, миокардит, гангрена мягких тканей и конечностей, пневмония, паротит, сепсис.

Восприимчивость и иммунитет. Естественная восприимчивость людей высокая, постинфекционный иммунитет пожизненный.

Факторы риска. Природными факторами риска являются климатические условия влажных тропических лесов, определяющие наличие переносчиков и животных - источников инфекции. Усиление антропогенного воздействия людей на данных территориях приводит к выносу инфекции из природных очагов в населенные пункты с развитием крупных вспышек.

Риск заражения присутствует у лиц, проживающих на эндемичных территориях. Путешественники находятся под риском заражения во всех зонах, эндемичных по желтой лихорадке. Современный уровень международных транспортных коммуникаций, скорости перемещений, особенно воздушным транспортом, создают серьезную опасность заноса инфекции лицами в начальной стадии заболевания, а также инфицированных переносчиков из эндемичных районов Африки, Южной и Центральной Америки в любую точку мира.

Проявления эпидемического процесса. Желтая лихорадка распространена в жарких странах Африки (Центральной, Западной и отчасти Восточной Африки), Южной и Центральной Америки, имеющих специфические природно-географические условия, и является на этих территориях эндемичным заболеванием. Ареал желтой лихорадки достаточно четко установлен. Болезнь эндемична на обширных территориях в зоне влажных тропических лесов, где имеются теплокровные носители вируса и переносчики - комары, а также благоприятные климатические условия для циркуляции возбудителя. В природных очагах возбудитель желтой лихорадки может передаваться комарами человеку от обезьян и от больного человека.

ВОЗ определяет зоны, где присутствует риск передачи желтой лихорадки как территории, где регистрируются в настоящее время или регистрировались в прошлом заболевания желтой лихорадкой, а также имеются резервуары и переносчики инфекции. Зарегистрированные случаи заболеваний человека желтой лихорадкой - главный индикатор риска заражения. Но в некоторых эндемичных по желтой лихорадке странах заболевания не регистрируются либо из-за высокого уровня охвата вакцинацией против желтой лихорадки местного населения, либо слабой национальной системы надзора за инфекцией. Вместе с тем, риск заражения желтой лихорадкой может присутствовать.

Согласно данным ВОЗ по состоянию на 2009 г., территории 32 стран Африки и 13 стран Южной и Центральной Америки являются эндемичными по желтой лихорадке. Риску подвергается население 45 эндемичных стран - более 900 миллионов человек.

В Африке к эндемичным странам относятся: Ангола, Бенин, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Демократическая Республика Конго, Камерун, Кения, Кот-д’Ивуар, Либерия, Мавритания, Мали, Нигер, Нигерия, Руанда, Сан-Томе и Принсипи, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, Центрально-Африканская Республика, Чад, Экваториальная Гвинея и Эфиопия. В Южной Америке эндемичными по желтой лихорадке являются Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гайана, Гвиана, Колумбия, Панама, Перу, Сент-Винсент и Гренадины, Суринам, Тринидад и Тобаго и Эквадор.

Ежегодно в этих станах заболевает до 200 тыс. и умирает до 30 тыс. человек. Около 90% случаев желтой лихорадки приходится на Африку. Летальность при этой инфекции в странах Африки колеблется от 21% (Либерия) до 37% (Гвинея); в странах Южной Америки - от 47% (Колумбия) до 52% (Бразилия).

С начала XXI в. отмечается активизация природных очагов желтой лихорадки, о чем свидетельствует регистрация случаев заболеваний в Гвинее и Бразилии (штат Сан-Паулу) в 2000 г., Гамбии в 2001 г., Мали в 2004 г., где желтая лихорадка не регистрировалась в течение предшествующих 10-50 лет. После более 20-летнего отсутствия заболеваний в 2007 г. в Того вновь были зарегистрированы 5 больных желтой лихорадкой. В Кот-д’Ивуар в 2006 г. было зарегистрировано 2 больных желтой лихорадкой. По мнению экспертов ВОЗ, истинная заболеваемость желтой лихорадкой значительно превышает регистрируемую.

Наибольшую заболеваемость регистрируют в тропических районах, но вспышки этой болезни отмечают практически повсюду, где есть переносчики вируса. Распространение вируса из эндемичных районов может реализоваться как через больных лиц, так и с комарами при перевозке грузов. Примерами служат завозы желтой лихорадки в страны Европы и Северной Америки гражданами этих стран, которые посещали эндемичные территории без предварительной вакцинации против желтой лихорадки.

По классификации ВОЗ выделяют 3 типа цикла передачи вируса желтой лихорадки: сильватический, промежуточный и городской. Все три типа существуют в Африке, в Южной и Центральной Америке отмечают только сильватический и городской циклы.

1. Сильватический (или джунглевый) цикл передачи присутствует во влажных джунглях, где вирус циркулирует по цепочке дикие обезьяны - комары - дикие обезьяны. При этом в Африке инфекция среди обезьян не характеризуется тяжелыми летальными формами, и определить эпизоотию среди них довольно трудно, тогда как в Латинской Америке заболеваемость обезьян сопровождается

высокой летальностью, это предвестник появления случаев инфекции среди людей. В данном цикле циркуляции вируса желтой лихорадки переносчиками служат комары тех видов, которые определяются как «дикие», не связанные с жилищем человека и обитающие преимущественно в тропических лесах, место выплода которых - дупла деревьев во влажных джунглях. В Америке основные переносчики в энзоотичном цикле - комары родов Haemogogus и Sabethes. В Африке основное значение в природных очагах имеют комары рода Aedes, а именно A. africanus. Человек инфицируется при укусе таких видов комаров при посещении джунглей, освоении новых территорий, сельскохозяйственных работах, строительстве дорог. При таком типе циркуляции возникают спорадические случаи инфекции среди людей, преимущественно молодых мужчин, работающих в джунглях. Сильватический цикл передачи формирует природные (джунглевые) очаги инфекции.

Возникающее заболевание относится к зоонозной эпидемиологической форме (син.: джунглевая, сельская, природно-очаговая, эндемичная) и классифицируется как лесная желтая лихорадка.

2. Промежуточный тип циркуляции вируса желтой лихорадки возникает во влажных и полувлажных саваннах Африки, в сельских и пригородных поселениях, на территории или в непосредственной близости от природных очагов. Возникает цепочка обезьяна - комар - человек. Циркуляция возбудителя поддерживается «полудомашними» видами комаров, которые могут инфицировать и диких обезьян, и людей, обитая как в джунглях и прилегающих территориях, так и вблизи жилища человека. В Африке такими видами являются комары рода Aedes: A. luteocephalus, A. simpsoni, и A. furcifer. Такие виды комаров способствуют выносу вируса из тропических лесов и инфицированию большего числа людей. Существование данного цикла проявляется как локальными вспышками, так и эпидемиями в сельской местности. Вспышки и эпидемии могут возникать одновременно на различных территориях. В последние десятилетия это основной тип вспышек желтой лихорадки в Африке.

Данный тип передачи теснейшим образом связан с природными очагами инфекции, а возникающая желтая лихорадка относится к зоонозной эпидемической форме.

3. Городской тип передачи желтой лихорадки возникает в крупных населенных пунктах в тех случаях, когда инфицированные люди заносят болезнь в густонаселенные районы с большим числом неиммунных людей и наличием комаров рода Aedes. «Домашние» виды этих комаров, т.е. обитающие вблизи жилищ человека и питающиеся преимущественно на человеке, способствуют циркуляции вируса по цепочке человек - комар - человек. Основное значение имеет комар Aedes aegypti. Будучи африканского происхождения, род комаров Aedes был занесен и широко распространился в Южной и Центральной Америке. При такой городской циркуляции вируса возникают острые крупные эпидемии желтой лихорадки, охватывающие значительные территории, при этом источниками инфекции являются больные в период вирусемии. Современная желтая лихорадка становится больше городской болезнью и приобретает черты антропоноза. При наличии условий для распространения возбудителя (вирусоносители, большое количество переносчиков и восприимчивых лиц) желтая лихорадка может принять эпидемический характер.

Возникающая желтая лихорадка относится к антропонозной эпидемиологической форме (син.: городская, эпидемическая) и классифицируется как городская желтая лихорадка.

Эпидемиологический надзор и профилактические мероприятия. Желтая лихорадка относится к инфекционным болезням, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, на нее распространяются ММСП (2005), которые и регламентируют особенности эпидемиологического надзора и мероприятий по контролю.

Для борьбы с желтой лихорадкой на эндемичных территориях особенно актуально:

• в плане эпидемиологического надзора:

- проведение эпизоотологического (зооэнтомологического) мониторинга для определения численности, видового состава, границ расселения и инфицированности обезьян - резервуаров и источников инфекции, а также комаров-переносчиков;

- осуществление иммунологического мониторинга для оценки состояния иммунной прослойки населения;

- своевременное активное выявление случаев желтой лихорадки;

• в комплексе профилактических мероприятий:

- осуществление профилактической специфической иммунопрофилактики населения;

- проведение профилактической и истребительной дезинсекции;

• в комплексе противоэпидемических мероприятий:

- осуществление экстренной вакцинопрофилактики по эпидемическим показаниям;

- проведение истребительной дезинсекции.

На эндемичных по желтой лихорадке территориях вакцинация - основное профилактическое мероприятие, позволяющее влиять на распространение инфекции (эпидемическую ситуацию). Для предотвращения вспышек болезни в пораженных районах охват вакцинацией должен достигать, по меньшей мере, 60-80% населения, подвергающегося риску. В настоящее время такой уровень охвата достигнут лишь в немногих странах Африки.

По рекомендациям ВОЗ, применяется несколько тактик проведения вакцинации на эндемичных территориях:

• включение вакцинации против желтой лихорадки в календарь профилактических прививок и проведение постоянной, рутинной иммунизации детей с 9-месячного возраста, по срокам совмещенной с вакцинацией против кори (keep-up-иммунизация);

• осуществление массовых разовых кампаний по иммунизации на территории с низкой иммунной прослойкой (национальные дни иммунизации,

туровые вакцинации, «наверстывающая» и «подчищающая» иммунизация, catch-up- и follow-up-иммунизации);

• проведение вакцинации по эпидемическим показаниям в период вспышек и эпидемий;

• иммунопрофилактика путешественников.

Вакцинацию на эндемичных территориях проводят лицам с 9-месячного возраста, но по рекомендациям ВОЗ, при нахождении на территории в период вспышки и эпидемии - начиная с 6-месячного возраста. Противопоказания к вакцинации представлены в соответствующей инструкции, но беременным вакцина против желтой лихорадки может вводиться в период вспышки и эпидемии. Считается, что вакцинация создает иммунитет у 95% привитых, длительность сохранения иммунитета - 30-35 лет и более. Однако рекомендовано при необходимости повторять иммунизацию каждые 10 лет.

На эндемичных территориях осуществляются также дезинсекционные мероприятия, направленные на истребление комаров и мест их выплода в населенных пунктах, вблизи поселений. Широкая дезинсекция в тропических лесах на территории природных очагов неэффективна. Для профилактики желтой лихорадки необходимо также использовать меры индивидуальной защиты от укусов комаров - нанесение репеллентов на открытые участки кожи, использование защитной одежды и палаток из тканей, обработанных репеллентами, засетчивание окон, применение пологов, использование фумигаторов и др.

Исходя из общности регламентирующих документов, эпидемиологический надзор и мероприятия по контролю изложены более подробно в разделе, посвященном ГЛ Эбола.

Особенности эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий на территории РФ определяются санитарными правилами по санитарной охране территории РФ (2008) и другими нормативными правовыми документами, соответствующими требованиям ММСП.

На всех территориях РФ осуществляется включение мероприятий по предупреждению заноса и распространения желтой лихорадки в комплексные планы противоэпидемических мероприятий по санитарной охране территорий, разрабатываемых управлениями Роспотребнадзора и органами управления здравоохранением совместно с органами исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления.

В РФ возможны только завозные случаи желтой лихорадки (инфицированный человек) и завоз инфицированного переносчика, хотя следует помнить о появлении и заселении южных территорий РФ комарами рода Aedes, в частности A. aegypti.

Определяющее значение имеют мероприятия по санитарной охране территории РФ в местах пропуска через государственную границу в отношении прибывающих из эндемичных территорий в страну лиц и транспортных средств, а также выезжающих на эндемичные территории российских граждан.

Основное значение принадлежит специфической иммунопрофилактике желтой лихорадки.

В РФ прививка против желтой лихорадки входит в Календарь прививок по эпидемическим показаниям.

Вакцинации подлежат:

• лица, выезжающие за рубеж в энзоотичные по желтой лихорадке районы;

• лица, работающие с живыми культурами возбудителя желтой лихорадки.

Для профилактики желтой лихорадки применяется живая аттенуированная

вакцина. В РФ используется отечественный препарат (вакцина желтой лихорадки живая сухая), который выпускается ФГУП «Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» и отвечает требованиям ВОЗ.

В соответствии с требованиями ММСП (2005), лица, подвергшиеся вакцинации, получают Международное свидетельство о вакцинации или профилактике установленного образца, которое действительно в течение десяти лет.

В субъектах РФ вакцинация против желтой лихорадки осуществляется в кабинетах иммунопрофилактики (прививочных кабинетах), имеющих разрешение на проведение вакцинации против желтой лихорадки. Данные о проведении вакцинации (ревакцинации) заносятся в Международное свидетельство о вакцинации, которое заполняется врачом-клиницистом, который является практикующим врачом или другим уполномоченным медработником, осуществляющим контроль за введением вакцины или применением средства профилактики, на английском или французском языках и в дополнении - на русском языке. На свидетельстве должен быть представлен официальный штамп учреждения, где произведена процедура. Свидетельство действительно только в том случае, если применяемая вакцина или средство профилактики утверждены ВОЗ.

Профилактическая вакцинация против желтой лихорадки лиц, направляющихся в эндемичные по данной инфекции страны, является единственным и самым надежным средством предупреждения заболевания.

На основании определения зон, где присутствует риск передачи желтой лихорадки и имеются резервуары и переносчики инфекции, ВОЗ ежегодно публикует «Список стран, требующих наличия Международного свидетельства о вакцинации против желтой лихорадки для всех путешественников» и «Список стран, эндемичных по желтой лихорадке, при выезде в которые каждому путешественнику рекомендуется провести профилактическую вакцинацию против желтой лихорадки».

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ постоянно информирует население и различные ведомства и учреждения об эндемичных по желтой лихорадке территориях и необходимости профилактических прививок. Эта информация доводится Федеральным агентством по туризму до туристических фирм и туроператоров, а при оформлении туристических поездок в определенные страны проводится информирование российских граждан о возможности заражения желтой лихорадкой и настоятельно рекомендуется каждому из них проведение профилактической иммунизации с оформлением Международного свидетельства о вакцинации.

ВОЗ ежегодно издает для путешественников информационный сборник «Международные путешествия и здоровье» («International travel and health»), в котором приводится эпидемическая ситуация по инфекционным болезням, в том числе и по желтой лихорадке. В данном издании ВОЗ отмечается, что вакцинация против желтой лихорадки проводится для двух различных целей.

1. Предотвращение международного распространения инфекции путем защиты стран от риска завоза или распространения вируса желтой лихорадки. Эти обязательные требования устанавливаются странами. Страны, которые требуют доказательства проведенной вакцинации, это те, в которых при отсутствии регистрации желтой лихорадки присутствуют комары-переносчики и обезьяны - резервуары вируса. Следовательно, любой завоз вируса инфицированным путешественником может привести к распространению и воспроизводству инфекции и в результате - к перманентному риску заражения для местного населения.

2. Персональная защита путешественников, которые могут подвергнуться заражению желтой лихорадкой. Поскольку заболевание протекает в тяжелой форме и часто заканчивается смертельным исходом, проведение вакцинации рекомендуется всем путешественникам, посещающим зоны с риском передачи желтой лихорадки. Тот факт, что страна не требует в обязательном порядке данных о вакцинации, не означает, что в ней нет риска передачи инфекции.

Самолетам, морским и речным судам и другим транспортным средствам, прибывающим с территорий, эндемичных по желтой лихорадке, предлагается представить свидетельство о проведенной дезинсекции в соответствии с ММСП. При наличии комаров в салоне и/или отсутствии свидетельства осуществляется дезинсекция салона самолета и другого транспортного средства.

Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции (табл. 14.29). При желтой лихорадке осуществляются регламентированные противоэпидемические мероприятия, как в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевание инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Руководство мероприятиями по локализации и ликвидации эпидемического очага осуществляет межведомственная санитарно-противоэпидемическая комиссия. При проведении противоэпидемических мероприятий руководствуются сроком инкубационного периода желтой лихорадки - 6 дней.

Таблица 14.29