Геморрагическая лихорадка Ласса

Определение. Лихорадка Ласса (геморрагическая лихорадка Ласса) - острая вирусная инфекция с различными механизмами передачи, нетрансмиссивным механизмом заражения, образующая природные и антропургические очаги. Возбудитель относится к экологической группе робовирусов. Особо опасная инфекция из группы КВГЛ проявляется лихорадкой, геморрагическим синдромом, развитием почечной недостаточности, язвенно-некротического фарингита, пневмонии, поражением центральной нервной системы, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью.

Лихорадка Ласса входит в перечень инфекционных болезней, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, требуют проведения мероприятий по санитарной охране территории РФ. На лихорадку Ласса распространяются ММСП.

Этиология. Возбудитель - РНК-геномный вирус Lassa virus, относящийся к роду Arenavirus, семейству Arenaviridae. Имеет антигенное родство с возбудителями лимфоцитарного хориоменингита, аргентинской и боливийской лихорадок (группа аренавирусов Старого Света LChM/Lassa). При электронной микроскопии внутри частиц вируса выявляется около 10 мелких плотных гранул (рибосом), напоминающих песок (лат. arenaceus - песчаный), откуда и дано название семейству вирусов. В настоящее время выделено 4 субтипа вируса Ласса, циркулирующие в разных регионах.

Вирус устойчив к воздействию факторов окружающей среды, сохраняет свои свойства в сыворотке крови или секретах в течение длительного периода без специальной обработки. Инактивируется жировыми растворителями (эфир, хлороформ и др.).

Резервуар и источники инфекции. Резервуар и источники инфекции - синантропные грызуны рода Mastomys, а также человек.

Основное значение в качестве резервуара имеют синантропные грызуны рода Mastomys - многососковые африканские крысы Mastomys natalensis (основной резервуар и источник инфекции), а также Mastomys erythroleucus и Mastomys hildebrandti. Резервуаром является и черная крыса (Rattus rattus). Грызуны рода Mastomys широко распространены в Западной и Центральной Африке, живут в непосредственной близости от человека, нередко заселяя его жилища в сельских районах. Так, по некоторым данным, в сельских поселениях в Сьерра-Леоне в каждом доме присутствуют от 1 до 4 особей грызунов. Инфицированность грызунов вирусом Ласса в эндемичных районах составляет 15-20%. Грызуны инфицируются с рождения, инфекция может протекать пожизненно в виде бессимптомной персистенции вируса. Животные являются источником инфекции всю жизнь, выделяя вирус со слюной и мочой.

Источником инфекции является также больной человек в течение всей болезни. Выделение вируса продолжается месяц и более. Вирус содержится во всех выделениях больного - кровь, моча, носоглоточное отделяемое, выделен также из грудного молока.

Механизм заражения и передачи инфекции. Лихорадка Ласса передается разными механизмами. Входными воротами являются респираторный тракт, поврежденная кожа, конъюнктива, ЖКТ.

При эпизоотическом процессе реализуются контактный и фекально-оральный механизмы передачи инфекции.

От грызунов человеку инфекция передается аэрозольным, контактным и фекально-оральным механизмами.

От человека к человеку реализуются аэрозольный, контактный и вертикальный естественные механизмы передачи инфекции. Большое значение имеет артифициальный механизм, способствующий возникновению внутрибольничных вспышек лихорадки Ласса.

Пути и факторы передачи инфекции. Разнообразные механизмы передачи лихорадки Ласса реализуются множеством путей и факторов передачи инфекции.

Заражение людей происходит в природных очагах случайно во время охоты, но может и в домашних условиях при наличии в жилищах грызунов. Человек заражается от грызунов следующим образом:

• контактный механизм передачи инфекции реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу:

- прямым контактным путем: при укусе грызунами, контакте с больным или трупом животного при истребительных мероприятиях, разделке тушек, снятии шкурок;

- непрямым контактным путем: при контакте с предметами обихода, контаминированными мочой и другими выделениями инфицированного животного;

• фекально-оральный механизм (точнее, моче-оральный) включает заражение:

- алиментарным путем, объединяющим пищевой и водный, - при употреблении пищевых продуктов и воды, контаминированных выделениями грызунов, описано также заражение пищевым путем при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса больного животного (грызуны данного рода довольно крупные, в некоторых районах Западной Африки они употребляются в пищу); вирус проникает в организм через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта;

- бытовым путем при контакте с контаминированными выделениями грызунов предметами обихода, при этом вирус проникает в организм человека через желудочно-кишечный тракт;

• аэрозольный механизм заражения реализуется пылевым путем при вдыхании контаминированной выделениями грызунов пыли, ее попадании в глаза - вирус проникает в органы дыхания, а также через конъюнктиву глаз.

От человека к человеку лихорадка Ласса также передается множеством путей передачи инфекции с помощью различных факторов передачи:

• при реализации контактного механизма:

- прямым контактным путем - при непосредственном контакте с больным лихорадкой Ласса, с выделениями больного, при вскрытии трупов умерших от лихорадки Ласса, возможен половой путь передачи инфекции;

- непрямым контактным путем - контакт с предметами обихода, загрязненными выделениями больного;

• при аэрозольном механизме передачи:

- воздушно-капельным путем при контакте с больным лихорадкой Ласса с клиническими проявлениями в виде фарингита и поражениями слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что сопровождается массивным выделением вируса при кашле;

- пылевым путем при вдыхании контаминированных выделениями больного пылевых частиц;

• при вертикальном механизме передача инфекции осуществляется от матери плоду:

- трансплацентарным путем (гематогенно-трансплацентарным путем в эмбриональное время и в фетальный период), данный путь передачи инфекции нередко приводит к абортам с возрастающим риском летального исхода у беременных женщин, так, на эндемичных территориях до 25% случаев смерти беременных обусловлено лихорадкой Ласса;

- перинатальным путем во время родов;

- при грудном вскармливании;

• при артифициальном механизме передачи реализуются различные варианты парентерального пути передачи - ассоциированный с инвазивными манипуляциями, с операциями, инокуляционный, гемотрансфузионный и др. Факторами передачи лихорадки Ласса служат изделия медицинского назначения, оборудование, предметы ухода за пациентом, контаминированные выделениями больного человека.

Инкубационный период варьирует от 3 до 21 сут, чаще 7-10 дней, максимально - 21 сут. В это время больной не заразен.

Клиническая картина. Заболевание чаще начинается постепенно с невысокой лихорадки, сопровождающейся недомоганием, миалгиями, болями в горле при глотании, явлениями конъюнктивита. Через несколько дней при нарастании температуры тела до 39-40 °С с ознобом усиливаются слабость, апатия и головная боль, появляются значительные боли в спине, грудной клетке, животе. Возможны тошнота, рвота и диарея (иногда в виде мелены), кашель, дизурические явления, судороги. Иногда наблюдают нарушения зрения. При осмотре больных обращают на себя внимание выраженная гиперемия лица, шеи, кожи груди, геморрагические проявления различной локализации, экзантема петехиального, макулопапулезного или эритематозного характера. Увеличены периферические лимфатические узлы. Развивается язвенный фарингит: на слизистой оболочке глотки, мягкого нёба, миндалин появляются белые пятна, позднее превращающиеся в язвы с желтым дном и красным ободком; часто язвы локализуются на нёбных дужках. Тоны сердца значительно приглушены, отмечают брадикардию и артериальную гипотензию.

При тяжелом течении заболевания (35-50% случаев) появляются клинические признаки множественных органных поражений - печени, легких (пневмонии), сердца (миокардит) и др. Прогностически неблагоприятно появление отеков лица и шеи, плевральных, перикардиальных и перитонеальных экссудатов вследствие повышенной проницаемости стенок капилляров. Развиваются инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность. В этих случаях в начале 2-й недели заболевания часто наблюдают летальные исходы. При благоприятном течении заболевания острый лихорадочный период может продолжаться до 3-й недели, температура тела снижается литически. Выздоровление медленное, в течение нескольких недель сохраняется общая слабость, в ряде случаев происходит выпадение волос и развивается глухота, возможны рецидивы заболевания.

Диагностика. Специфическая лабораторная диагностика включает выделение вируса из глоточных смывов, крови, мочи и его идентификацию. В качестве метода экспресс-диагностики применяют ИФА и РНИФ, выявляющие антигены вируса. Для определения противовирусных антител используют ΡΗΓΑ, РСК. По рекомендации ВОЗ при наличии IgG в титрах 1:512 и выше с одновременным выявлением IgM у лихорадящих больных в эндемичных районах ставят предварительный диагноз «лихорадка Ласса».

Все виды диагностических работ с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями КВГЛ (включая и лихорадку Ласса), проводятся только в специализированных лабораториях учреждений, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение на право работы с вирусами 1 группы патогенности, персоналом (врачами, биологами, лаборантами), окончившим курсы специализации по особо опасным инфекциям и допущенным к работе с таким материалом приказом руководителя учреждения.

При постановке диагноза учитываются эпидемиологические данные: пребывание в странах Западной и Центральной Африки, контакт с грызунами на эндемичных территориях, контакт с больным геморрагической лихорадкой или заболеванием с неясной этиологией, в том числе протекавшим с геморрагическим синдромом, и прибывшим с эндемичных территорий, оказание такому пациенту медицинской помощи, лабораторная работа с возбудителем или инфицированным клиническим материалом.

Дифференциальная диагностика затруднена, особенно в раннюю фазу развития заболевания. Большое клиническое значение в постановке предварительного диагноза придают сочетанию лихорадки, язвенного фарингита, отеков лица и шеи (в разгар болезни), альбуминурии и других изменений в моче. Известную роль играют данные эпидемиологического анамнеза.

В целом диагностика КВГЛ, включая и лихорадку Ласса, по клиническим признакам в первые дни болезни крайне затруднительна. Любой случай лихорадки с полиморфной тяжелой клинической картиной в пределах 3 нед. после убытия из эндемичной местности, общения с больными особо опасной вирусной инфекцией или контакта с заразным материалом должен расцениваться как заболевание, подозрительное на особо опасную вирусную инфекцию.

Клиническая картина лихорадки Ласса сходна с ГЛ Эбола и Марбург, отличительной особенностью является фарингит. Лихорадку Ласса, как и другие КВГЛ, дифференцируют с малярией (исследование крови на плазмодии малярии, пробное лечение антималярийными препаратами - хлорохин внутримышечно); с брюшным тифом (выделение гемокультуры, пробное лечение левомицетином, эритромицином, тетрациклином); со стрептококковыми и другими септицемиями (посев крови); при наличии геморрагии - с желтой лихорадкой, лихорадкой денге, крымской-конго ГЛ.

Лечение. Обязательна госпитализация больных в специализированные инфекционные отделения с режимом строгой изоляции. Режим постельный, лечение в основном симптоматическое. Применение плазмы реконвалесцентов эффективно лишь в некоторых случаях при назначении в первую неделю заболевания. При ее введении в более поздние сроки возможно ухудшение состояния больного. При осложнениях показаны антибиотики, глюкокортикоиды. Разрабатываются этиотропные средства и вакцинные препараты. Применение рибавирина (виразол, рибамидил) в раннюю фазу заболевания перорально по 1000 мг/сут в течение 10 сут или внутривенно в течение 4 дней снижает тяжесть течения и летальность.

Прогноз серьезный. Летальность варьирует от 18,5 до 60%.

Осложнения. Инфекционно-токсический шок, пневмонии, миокардиты, острая почечная недостаточность, делирий.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость высокая. Постинфекционный иммунитет напряженный и длительный. Повторные случаи заболевания не описаны, что требует дополнительного исследования, установлено наличие специфических антител у переболевших до 5-7 лет.

Факторы риска. Наибольшему риску заражения подвергаются медицинские работники, осуществляющие помощь больному лихорадкой Ласса, вскрытие трупов умерших от лихорадочных заболеваний, лабораторные работники, имеющие контакт с клиническим инфицированным материалом.

Нарушения санитарно-противоэпидемического режима в медицинском учреждении, некачественная дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария и оборудования, несоблюдение правил асептики и антисептики определяют передачу вируса в больничных условиях артифициальным и контактным механизмами.

Риск заражения присутствует у лиц, проживающих на эндемичных территориях, особенно при проницаемости жилых помещений для грызунов.

Современный уровень международных транспортных коммуникаций, скорости перемещений, особенно воздушным транспортом, создают серьезную опасность заноса инфекции лицами в начальной стадии заболевания, а также инфицированных грызунов и контаминированных их выделениями грузов из эндемичных районов Африки в любую точку мира.

Проявления эпидемического процесса. Лихорадка Ласса характеризуется природной очаговостью и образованием антропургических очагов. В настоящее время эндемичными являются некоторые страны Западной (Сьерра-Леоне, Нигерия, Сенегал, Мали, Гвинея, Либерия) и Центральной (Демократическая Республика Конго, Буркина-Фасо, Центрально-Африканская Республика) Африки. В эндемичных районах Африки лихорадка Ласса - причина значительной заболеваемости - абсолютное число случаев достигает 200-300 тыс. в год, унося ежегодно по 5000 жизней, уровень заболеваемости составляет 5 на 1000 населения в год, но по результатам серологических исследований, проведенных на эндемичных территориях, антитела определяются у 10-15% населения, на некоторых территориях - до 50%. Соотношение реальных и зарегистрированных случаев инфекции - 16:1.

Высокая плотность популяции грызунов рода Mastomys, являющихся основным резервуаром возбудителя, делает заболевание эндемичным как в сельских районах, так и в городах. В большинстве эндемичных районов ее регистрируют круглогодично. Наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на январь-февраль - период миграций грызунов к человеческому жилью.

Болезнь могут завозить в неэндемичные по ней страны. В частности, имели место завозы инфекции в США (Нью-Йорк), Великобританию (Лондон), Германию (Гамбург), Японию.

Эпидемический процесс часто проявляется внутрибольничной вспышечной заболеваемостью.

Эпидемиологический надзор, профилактические и противоэпидемические мероприятия. Лихорадка Ласса относится к инфекционным болезням, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. На лихорадку Ласса распространяются ММСП (2005), правила по санитарной охране территории РФ (2008), которые и регламентируют особенности эпидемиологического надзора и мероприятий по контролю. Исходя из общности регламентирующих документов, эпидемиологический надзор и мероприятия по контролю излагаются для всех трех КВГЛ в разделе, посвященном ГЛ Эбола.

Для лихорадки Ласса особенно актуально на эндемичных территориях:

• в плане эпидемиологического надзора - проведение эпизоотологического мониторинга для определения численности, видового состава, границ расселения и инфицированности грызунов - резервуаров и источников инфекции;

• в комплексе профилактических мероприятий - осуществление профилактической и истребительной дератизации (контроль численности грызунов), профилактической дезинфекции;

• при проведении противоэпидемических мероприятий - выполнение истребительной дератизации и очаговой дезинфекции.