Диагностические критерии острого лейкоза

Диагностические критерии	Примечания
Наличие в клинической картине заболевания интоксикационного, гиперпластического, анемического, геморрагического синдромов	Критерий не является абсолютно патогномоничным и учитывается в комплексе с остальными критериями
Характерные изменения в анализе периферической крови: нормоцитарная арегенераторная анемия, обнаружение бластов, феномен «провала», тромбоцитопения, увеличение СОЭ	При алейкемическом варианте острого лейкоза бласты не обнаруживаются в периферической крови
Характерные изменения миелограммы: содержание бластов больше 30%, уменьшение количества зрелых гранулоцитов, количества клеток эритроидного ростка и мегакариоцитов	Стернальная пункция является обязательным методом исследования при подозрении, на острый лейкоз, позволяет верифицировать диагноз
Характерные изменения в трепанобиоптате крыла подвздошной кости: большое количество бластов, резкое уменьшение количества клеток гранулоцитарного и красного кроветворного ростков	Трепанобиопсия крыла подвздошной кости производятся при неинформативности или противоречивых результатах стернальной пункции

 

Клинико-гематологическая ремиссия характеризуется нормализацией клинической симптоматики (не менее 1 месяца), а также показателей периферической крови и миелограммы:

- отсутствие клинических симптомов острого лейкоза (интоксикационного, гиперпластического, геморрагического синдромов) и признаков лейкозной инфильтрации печени, селезенки, лимфатических узлов, нервной системы и других органов;

- нормализация гемограммы, о чем свидетельствуют отсутствие бластов в периферической крови, показатели гемоглобина 100 г/л, тромбоцитов 100000 /мкл, лейкоцитов не менее 1,0-1,5 х 10 ⁹/л. Однако, учитывая возможность миелотоксического влияния терапии индукции ремиссии, показатели гемограммы могут не быть совершенно нормальными;

- показатели миелограммы: содержание бластных клеток менее 5% при отсутствии анаплазированных бластов; сумма бластов с лимфоцитами менее 20%. Приближение к нормальному соотношению клеток гранулоцитарного, эритроцитарного и мегакариоцитарного ростков, нормальная их морфология.

Целесообразно также охарактеризовать термин отсутствие эффекта от проводимой цитостатической терапии - это прогрессирование лейкозного процесса. Отсутствие эффекта свидетельствуют о первичной резистентности к применяемой терапии, проводимой в полном соответствии с современными общепринятыми протоколами и прогрессировании заболевания.

Рецидив заболевания - возврат к активной стадии лейкоза после полной клинико-гематологической ремиссии в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контроля проводимой в ремиссии поддерживающей и противорецидивной терапии.

Критериями рецидива острого лейкоза являются:

- наличие клинических признаков заболеваний, в том числе и вне костномозговых проявлений (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, нейролейкоз, увеличение яичек и др.):

- наличие в периферической крови бластных клеток даже при нормальных показателях гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов;

- наличие в миелограмме более 5% бластов.

Выздоровлением считается полная клинико-гематологическая ремиссия, сохраняющаяся 5 и более лет. Следует заметить, что рецидивы острого лейкоза могут возникать через 6-7 и даже 10-15 лет.

Дифференциальная диагностика острого лейкоза. Многообразие клинической картины острого лейкоза является причиной диагностических затруднений, особенно в ранних его фазах.

Для распознавания острого лейкоза у детей при начальных его проявлениях необходим анализ ретроспективных данных, так как при любой форме острого лейкоза клинически можно различить два ряда симптомов - симптомы, связанные с угнетением большинства (или одного) ростков гемопоэза, и признаки гиперпластического поражения кроветворных органов. Нужна оценка всех непонятных анемий, геморрагических диатезов, лимфаденитов, лейкемоидных реакций.

Лейкоз может протекать некоторое время под маской анемии, и это часто служит причиной поздней диагностики. В литературе описано много случаев, когда до выявления лейкоза больные длительно наблюдались по поводу апластического кроветворения. Там, где имело место гиперпластическое поражение органов кроветворения, дети лечились от различного рода лимфаденитов, ревматизма, туберкулеза.

В таких случаях важно раннее обследование ребенка, главным звеном в котором является пункция костного мозга с последующим изучением его клеточного состава. Задача педиатра любого звена (клинициста, участкового, в яслях, саду, школе) - выявить те признаки и лабораторные данные, которые приводят к необходимости исследования костного мозга.

В начальный период острый лейкоз может напоминать инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз и др.

1. К характерным клиническим симптомам инфекционного мононуклеоза относятся; увеличение лимфатических узлов, чаще расположенных по заднему краю грудно-ключично-сосковидной мышцы, увеличение печени и селезенки, явления ангины и назофарингита, повышение температуры. Эти основные признаки болезни иногда дополняются такими симптомами, как отечность век, потливость, боли в животе, сыпи различного характера, головная боль, рвота и др. Инфекционный мононуклеоз, как правило, начинается чаще остро, а лейкоз - постепенно. Тяжесть состояния больных более выражена при остром лейкозе и менее - при инфекционном мононуклеозе. Геморрагический синдром при инфекционном мононуклеозе бывает очень редко, при остром лейкозе встречается часто. Боли в костях наблюдаются при лейкозе и не свойственны инфекционному мононуклеозу. Исключительно большое значение для дифференциальной диагностики имеют исследования периферической крови в динамике и костномозгового пунктата. Для острого лейкоза характерно наличие незрелых патологических форм (бластных клеток) в периферической крови и миелограмме, чего не наблюдается при инфекционном мононуклеозе. У больных инфекционным мононуклеозом в периферической крови обнаруживаются в большом количестве атипичные клетки - мононуклеары, которые легко отличить от лейкозных. Важным диагностическим признаком является обнаружение в крови при инфекционном мононуклеозе необычных моноцитов с фрагментированным ядром (феномен ядерной фрагментации моноцитов). Костный мозг нормальный или иногда выявляется небольшая инфильтрация характерными для мононуклеоза клетками. Кроме этого, некоторую помощь при диагностике оказывают серологические реакции (реакция Пауля-Буннеля-Давидсона).

2. Острый лейкоз иногда приходится дифференцировать с инфекционным лимфоцитозом. Вспышки инфекционного лимфоцитоза могут наблюдаться спорадически в детских коллективах. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно или малосимптомно, хотя иногда отмечаются явления фарингита, кратковременные повышения температуры, желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, понос, боли в животе), кореподобная сыпь и др. Периферические лимфатические узлы и селезенка, как правило, не увеличены. Картина крови у больных однотипна: красная кровь и число тромбоцитов без отклонений от нормы. Со стороны белой крови определяется гиперлейкоцитоз (50 х 10 ⁹/л-100 х 10 ⁹/л, иногда выше) с выраженным лимфоцитозом (до80% и более) в лейкограмме. Преобладают микрогенерации лимфоцитов, встречаются лимфоидно - ретикулярные клетки, у большинства больных - эозинофилия (10-15%). В миелограмме повышено число типичных малых лимфоцитов.

Бессимптомность или малосимптомность течения, отсутствие лимфобластов в периферической крови и миелограмме позволяют отличить эту форму заболевания от лейкоза.

3. Часто приходится проводить дифференциальную диагностику между острым лейкозом и лейкемоидными реакциями, особенно лимфатического и миелоидного типов.

Таблица 17

 

Симптомы	Лейкемоидная реакция	Острый лейкоз
Предшествующее заболевание или интоксикация	Часты	Редки
Общее состояние	Часто не нарушено	Часто тяжелое
Лихорадка	Как правило, отсутствует или изредка субфебрильная	Часто затяжная неправильного типа
Боли в костях и суставах	Отсутствуют	Часты, иногда резко выражены
Увеличение периферических лимфатических узлов	Иногда незначительное	Часто умеренное, системное и даже значительное
Геморрагии на коже и слизистых	Отсутствуют	Часты
Увеличение селезенки	Редкое	Частое
Увеличение печени	Редкое, незначительное	Частое, почти у 100% больных
Анемия	Редка, чаще незначительна	Часто высокой степени
Сдвиг в лейкограмме до незрелых клеточных элементов (лимфобластов, миелобластов и др.)	Крайне редкий	Частый
Тромбоцитопения	Очень редка	Часто значительная
Костный мозг	Богат костномозговыми ядерными элементами с небольшим сдвигом миелоцитарной формулы влево; повышение процента эозинофилов и лимфоцитов	Однообразный, почти полностью представлен незрелыми клеточными элементами (миелобластами, лимфобластами или лимфоретикулярными клетками)

 

При дифференциальной диагностике лейкемоидных реакций от истинных лейкозов необходимо принимать во внимание совокупность всех клинических симптомов, а также данные исследования периферической крови, костномозгового пунктата, а в некоторых случаях - пунктата лимфатических узлов и селезенки. В.Т. Морозова (1976) разработала критерии диагностики лейкемоидных реакций. Проявлениями этих реакций необходимо считать следующие изменения в периферической крови и костном мозге:

- сдвиг влево формулы в гемограмме до миелоцитов и промиелоцитов со значительнми числом палочкоядерных нейтрофильных метамиелоцитов (нейтрофильный тип);

- увеличение количества эозинофилов (более 20%) в периферической крови и костном мозге с повышением числа эозинофильных метамиелоцитов, миелоцитов или промиелоцитов (эозинофильный тип);

- увеличение в периферической крови моноцитов (более 15%) с наличием промоноцитов (моноцитарный тип);

- нарастание числа лимфоцитов в периферической крови до 70% и более и в костном мозге с увеличением размеров лимфоузлов и селезенки (лимфоцитарный тип).

Соответственно каждый тип лейкемоидной реакции может сопровождаться общим лейкоцитозом более 15 х 10 ⁹/л.

4. Острый лейкоз, протекающий с лейкопенией и алейкемическим составом крови, может быть принят за гипопластическую анемию. Для последней характерна резко выраженная анемия с геморрагическим синдромом при слабой выраженности гиперпластических явлений.

При алейкемической форме лейкоза может выявить такие симптомы, как боли в костях, увеличение периферических лимфатических узлов по типу микрополиадении, небольшое увеличение печени и селезенки, что мало типично для гипопластической анемии. Однако для дифференциальной диагностики решающее значение имеют исследования периферической крови, костномозгового пунктата, в котором при лейкозе обнаруживают большой процент незрелых (бластных) клеток, обилие ядросодержащих клеточных элементов, в то время как при гипопластической анемии костный мозг беден клеточными элементами и отсутствуют обычно выраженные признаки омоложения.

5. Острый лейкоз, сопровождающийся костно-суставным синдромом, на ранних этапах может быть принят за ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, а также полиартрит другой этиологии.

Учитывая довольно частые диагностические ошибки, предлагается таблица 18 дифференциальной диагностики ревматизма и острого лейкоза.

 

Таблица 18

Симптомы	Ревматизм	Лейкоз
Начало	Чаще острое	Чаще постепенное
Припухлость суставов	Выраженная, летучая	Постепенная, незначительная, затяжная
Боль	Сильная, быстро проходящая под влиянием нестероидных противоспалительных средств	Сильная, волнообразная
Ограничение движений в пораженных суставах	Полное, быстро проходящее	Частичное, затяжное
Болезненность в костях	Отсутствует	Часто имеется
Лихорадка	Высокая, быстро проходящая под влиянием нестероидных противоспалительных средств	Чаще затяжная, неправильного характера
Анемия	Может быть незначительная, чаще гипохромная	Чаще высокой степени, нор мохромная
Кровоизлияния на коже и слизистых	Редки, расположены симмет рично	Часты, ассиметричны
Селезенка	Как правило, не увеличена	Чаще увеличена
Сдвиг в лейкограмме	Нейтрофильный лейкоцитоз	Сдвиг в лейкограмме до пато логических форм (миелобластов, лимфобластов, ретикулярных клеток и др.)
Нейтропения	Отсутствует	Как правило, имеется
Тромбоцитопения	Отсутствует	Почти всегда значительная
Костный мозг	Богат форменными элементами, пестрый, разнообразный, без особых отклонений	Однообразный, монотонный, почти полностью представлен молодыми клетками

 

6. Острый лейкоз, протекающий с резко выраженным геморрагическим синдромом, необходимо дифференцировать от различных проявлений геморрагического диатеза - болезни Верльгофа, молниеносной формы геморрагического васкулита. В случаях значительного увеличения лимфатических узлов всегда следует исключить лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркоматоз, туберкулез лимфатических узлов и др.

Все перечисленные выше клинические формы исключаются на основании исследования крови, костномозгового пунктата, так как они никогда не сопровождаются характерными для лейкоза изменениями со стороны белых кровяных телец.