Морфологическая классификация острого лимфобластного лейкоза

(FAB-классификация)

Морфологические признаки Лимфобластов	L1	L2	L3
Размеры клеток	Малые клетки однородные	Большие клетки неоднородные	Большие клетки однородные
Размеры цитоплазмы	Цитоплазма скудная	Цитоплазма умеренно выраженная	Цитоплазма умеренно выраженная
Базофилия цитоплазмы	Слабо выраженная	Слабо выраженная иногда умеренная	Выраженная
Цитоплазматические вакуоли	Могут быть или отсутствуют	Могут быть или отсутствуют	Выражены значительно
Ядерный хроматин	Нежная хроматиновая сеть или в виде глыбок	Нежная хроматиновая сеть	Нежная хроматиновая сеть
Форма ядра	Правильная округлая, могут быть зазубрины	Правильная, могут быть зазубрины	Правильная округлая или овальная
Ядрышко	Неотчетливое или не определяется	Одно или больше, большое выраженное	Одно или больше, большое выраженное
Субпопуляции лимфобластов	75% О- лимфобласты 25% Т - лимфобласты	75% О- лимфобласты 25% Т - лимфобласты	В - лимфобласты
Распределение больных по возрасту (%) - дети - взрослые
Прогноз	Более благоприятный	Менее благоприятный	Прогноз очень плохой

Цитохимические исследования, которые определяют с помощью цитохимического окрашивания принадлежность клеток к определенной линии дифференцировки. Наиболее характерные цитохимические показатели:

- определение миелопероксидазы. Принцип метода основан на том, что система перекись - пироксидаза гранул лейкоцитов способна окислять различные красители. Высокая активность миелопероксидазы проявляется в миелобластах, лимфобласты дают отрицательную реакцию;

- определение фосфолипидов основано на способности красителя судана черного растворяться в нейтральных жирах, фосфолипидах и окрашивать эти соединения. Для лимфобластов характерна отрицательная реакция на липиды, для миелобластов - положительная;

- содержание гликогена выявляется PAS-реакцией. В миелобластах гликоген диффузно распределен в цитоплазме, в лимфобластах гликоген выявляется в виде гранул.

При разных морфологических вариантах острого лимфобластного лейкоза цитохимические реакции могут оказаться очень вариабельными.

Иммунологическая классификация. Иммунологические варианты острого лимфобластного лейкоза выделяются с помощью моноклональных антител к дифференцировочным антигенам лимфоцитов и гемопоэтических клеток. Различают В-клеточные и Т-клеточные лимфолейкозы с подразделением на варианты внутри этих основных групп (табл. 15).

Специфические особенности наличия поверхностных и цитоплазматических антигенов Т- и В-лимфоцитов используются в качестве маркеров для идентификации и классификации происхождения и стадии дифференцировки лимфопролиферативных заболеваний. Использование панели моноклональных антител к кластерам дифференцировки и определение процентного соотношения их экспрессии в бластной популяции, позволяет указать, к какой Т- или В-линии относится лейкемический клон у данного больного. Разделение лимфобластов при ОЛЛ на гетерогенные группы соответственно стадиям созревания и иммунологическим поверхностным маркерам и в настоящее время остается важным прогностическим фактором.

Для ОЛЛ В-линии факторами определения тактики лечения являются возраст больного, инициальный лейкоцитоз и цитогенетические аномалии. Для Т-клеточного ОЛЛ нет признаков, влияющих на выбор терапии, он сам по себе является прогностически неблагоприятным и требует более интенсивного лечения. Как правило, для него характерны более старший возраст, наличие экстрамедулярного поражения и высокий лейкоцитоз.

Таблица 15

Иммунологическая классификация острого лимфобластного лейкоза

(Egil, 1995)

ОЛЛ В-линии Основной критерий: экспрессия CD79a в цитоплазме и/или CD22 и/или CD19
В I Про-В-ОЛЛ	CD19⁺ и/или CD79a⁺ и/или CD22⁺ В цитоплазме отсуствуют m цепи На мембране отсутствует IgM
В II Common ОЛЛ	CD10⁺ CD19⁺ и/или CD79a⁺ и/или CD22⁺ В цитоплазме отсуствуют m цепи На мембране отсутствует IgM
В III Пре-В ОЛЛ	CD10⁺/- CD19⁺ и/или CD79a⁺ и/или CD22⁺ выявляются m⁺ в цитоплазме
В IV Зрелый В ОЛЛ	Мембранный IgM⁺ CD10⁺/- CD19⁺ и/или CD79a⁺ и/или CD22⁺
ОЛЛ Т-линии Основной критерий: экспрессия цитоплазматического или мембранного CD3
Т I Про-Т ОЛЛ	CD7⁺ CD3 в цитоплазме
Т II Пре-Т ОЛЛ	CD7⁺CD2⁺и/или CD5⁺и/или CD8⁺ на мембране несколько Т-антигенов но нет CD3 и CD1а CD3 в цитоплазме
Т III Кортикальный ОЛЛ	CD1а⁺ CD3 в цитоплазме или на мембране
Т IV Зрелый Т ОЛЛ	CD3 на мембране (и в цитоплазме) CD1а отсутствует

У некоторых больных возможно присутствие на опухолевых клетках и Т- и В-клеточных маркеров одновременно (CD2+ и CD19+). Такие пациенты имеют хорошие прогностические показатели, выход в ремиссию и бессобытийную выживаемость. "Общий " антиген (CALLA, CD10+) экспрессируется на нормальных лимфоидных предшественниках и нейтрофилах. Наличие его на бластных клетках при ОЛЛ является относительно благоприятным признаком, особенно в случаях коэкспессии с CD19 и CD34 или у детей до года с лейкоцитозом менее 100000 /мкл. Отсутствие CD10 у детей до года часто ассоциируется с t[11q23] аномалией и плохим прогнозом. Некоторые авторы отмечают значение CD45 - общего лейкоцитарного антигена. Последние исследования показали, что CD45 вовлечен в регуляцию клеточного роста и дифференцировки, В - клеточной активациии и апоптоза. Отсутствие его экспрессии на бластах больных ОЛЛ является прогностически благоприятным признаком.

Разделение ОЛЛ по клеточным линиям имеет и фармакологическое значение. Установлено, что лейкемические лимфобласты имеют повышенный уровень фермента дигидрофолатредуктазы, инактивирующего метотрексат в клетках, причем при Т-ОЛЛ это повышение значительно больше, чем при В-линейном. Как следствие этого в современных протоколах рекомендуется применение высокодозного метотрексата при Т-ОЛЛ, так как считается, что это может помочь преодолеть резистентность к нему.

Цитогенетические и молекулярно-генетические методы позволяют оценить состояние хромосомного аппарата - количество хромосом и их структурные изменения (транслокации, инверсии, делеции). Наличие цитогенетических аномалий и ДНК-индекс (соотношение количества ДНК в лейкемических клетках и в клетках с нормальным диплоидным кариотипом) оказались значимым прогностическим фактором. Цитогенетическая аномалия (Ph-хромосома), характеризующаяся делецией или транслокацией 22q11, встречается у 5% детей, больных ОЛЛ, имеет плохой прогноз, выживаемость составляет 25-30% у детей. Чаще это дети старшего возраста, с гиперлейкоцитозом, ОЛЛ В-линейного фенотипа (CD10+, CD19+, CD34+). Выход в ремиссию может произойти, но затем возникает ранний рецидив. В плане лечения таких пациентов предпочтение отдается аллогенной ТКМ от совместимого родственного донора в первые 6 месяцев заболевания, что снижает риск токсической смерти и рецидива.

Еще одним известным неблагоприятным фактором является наличие транслокации t[1;19]. Она, как правило, встречается у детей старше 10 лет с В-линейным фенотипом (CD10+, CD19+, CD34+). Несмотря на интенсивную терапию выживаемость этих больных составляет около 40%.

У детей 1-го года жизни в 68-81% случаев выявляется транслокация t[4;11], что обуславливает плохой прогноз. ДНК-индекс выше 1,16 (более 50 хромосом в опухолевой клетке) встречается у 20% пациентов старше 1-го года независимо от инициального лейкоцитоза и возраста и ассоциируется с хорошим прогнозом. Предполагают, что при этом значительно больше клеток находится в S фазе, и они более чувствительны к цитостатическим препаратам. Еще одним благоприятным цитогенетическим признаком является наличие транслокации t[12;21], которая встречается у 25% детей, как правило, с common-вариантом ОЛЛ. Безрецидивная выживаемость таких пациентов может достигать 100%.

Общий анализ мочи - специфических особенностей нет, при поражении почек отмечаются протеинурия, микрогематурия, возможна цилиндрурия.

Биохимический анализ крови - возможно увеличение содержания ЛДГ, фибриногена, при поражении печени - гипербилирубинемия, повышение активности аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, снижение содержания альбумина; при поражении почек и развитии почечной недостаточности - повышение содержания мочевины и креатинина.

Рентгенография и томография легких - при наличии лейкозного пневмонита определяются усиленный легочный рисунок, мелко- и крупноочаговые тени по всей легочной ткани. С помощью этих методик также выявляются увеличенные лимфатические узлы средостения, поражение плевры, плевральный выпот.

Электрокардиография - при лейкемической инфильтрации миокарда обнаруживаются изменения миокарда и виде снижения амплитуды зубца Т в нескольких отведениях, чаще и грудных. В ряде случаев при выраженной инфильтрации миокарда возможно развитие атриовентрикулярной блокады различной степени.

Ультразвуковое исследование. Эхокардиография может выявить при тяжелом поражении миокарда расширение полостей сердца и снижение фракции выброса (признак уменьшения сократительной способности миокарда). Ультразвуковое исследование печени и селезенки выявляет увеличение этих органов, при лейкемической инфильтрации печени обнаруживаются мелкоочаговые изменения эхогенности, возможно обнаружение инфарктных очагов в селезенке. Ультразвуковое исследование почек может обнаружить двусторонние диффузные изменения эхоструктуры.

Радиоизотопное сканирование печени - в настоящее время применяется редко, выявляются увеличение печени, снижение поглощения радиофармпрепарата с диффузным неравномерным его накоплением.

Спинномозговая пункция - производится при наличии симптоматики поражения нервной системы. Характерные изменения цереброспинальной жидкости описаны выше. Исследования проводятся при уровне тромбоцитов не менее 30 000 /мкл. Для приготовления цитопрепарата необходимо 2 мл ликвора.

Обобщенные критерии диагностики ОЛЛ представлены в табл. 16.

Ремиссия острого лейкоза - это исчезновение патологических клинико-гематологических проявлений заболевания под влиянием полихимиотерапии, называемой терапией индукции (Л. И. Ковалева, 1990).

Таблица 16