Антиаритмические средства при лечении сердечной недостаточности

Не менее 80% декомпенсироваппых больных страдают от "пробежек" желудочковой тахикардии и не менее 40% умирают внезапно, несмотря на поддержание состояния компенсации. В то же время активное лечение нарушений ритма у таких больных повышает смертность (за счет снижения сократимости миокарда), поэтому должно проводиться только при наличии опасных для жизни аритмий.

Выбор антиаритмического средства при CH ограничивается жесткими условиями: достаточная эффективность, безопасность (отсутствие проаритмического и выраженного отрицательного инотропного действия), возможность длительного применения. Среди всех существующих препаратов этим условиям в полной мере не отвечает ни один. Наиболее эффективными средствами. способными снизить смертность больных с дисфункцией сердечной мышцы, явились БАБ (II группа) и препараты III группы (амиодарон и соталол).

Амиодарон (кордарон)

Увеличивает продолжительность жизни больных СН за счет уменьшения случаев внезапной смерти. При приеме внутрь он является одним из наиболее эффективных средств предупреждения (но не купирования) желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и мерцательной аритмии, а также лечения экстрасистолии. Терапевтическое действие развивается не ранее 7-10 сут от начала приема (латентный период). Обычно первые 2 нед препарат назначают внутрь по 200 мг каждые 6-8 ч (600-800 мг/сут), затем снижают дозу до поддерживающей (200-400 мг/сут). Резкое снижение дозы амиодарона может приводить к рецидиву аритмии.

Comалoл (соталекс)

Сочетает свойства II и III групп антиаритмических препаратов является крайне перспективным средством длительной терапии больных СН. Он эффективно устраняет желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, как БАБ снижает порог фибрилляторной чувствительности миокарда и вызывает "миокардиальную" разгрузку сердца, препятствуя ремоделированию желудочков и устраняя дисфункцию сердечной мышцы. Тем самым соталол благоприятно воздействует на обе основные причины смерти больных СН - аритмию и необратимые гемодинамические расстройства. Он прекрасно переносится больными и более безопасен, чем другие БАБ.

Начальная доза соталола 80 мг/сут в два приема (при гипотонии и брадикардии - 40 мг/сут), при хорошей переносимости может быть увеличена до 320 мг/сут.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Существует ряд положений, которые необходимо знать при выборе терапии СН.

Основными средствами лечения CН являются НАПФ и блокаторы AT1-рецепторов ангиотензина, диуретики и СГ, остальным группы препаратов используются в качестве дополнительных.

Подбор индивидуальной схемы лечения должен строиться на разумно ограниченном количестве используемых лекарств (диуретики, НАПФ+диуретики, НАПФ+СГ, НАПФ+СГ+диуретики, БАБ+диуретики) в зависимости от степени выраженности СН. Темпы проведения дегидратации, снижения ЧСС и разгрузки сердца также подбираются индивидуально.

"Курсовой" прием препаратов практически обрекает больного на быстрое прогрессирование декомпенсации и преждевременную смерть. Нерегулярное симптоматическое лечение даже современными препаратами хуже, чем регулярная контролируемая терапия любым, пускай не очень современным, средством.

При лечении больных с впервые выявленной СН препаратами выбора являются диуретики, поскольку они эффективнее других устраняют отечный синдром и одышку.

При недостаточной эффективности диуретической терапии можно добавить НАПФ или СГ. В связи со способностью НАПФ улучшать прогноз жизни они используются в качестве препаратов первого ряда. СГ не влияют на продолжительность жизни, но существенно улучшают ее качество. Они показаны больным с мерцательной аритмией, другими наджелудочковыми аритмиями, артериальной гипотонией или повышенным риском развития гиперкалиемии (хроническая почечная недостаточность). При наличии АГ, частой желудочковой экстрасистолии, брадиаритмии (включая слабость синусового узла и АВ-блокаду II и III ст.), наклонности к гипокалиемии (большие дозы петлевых диуретиков) предпочтительнее использовать НАПФ.