Наджслудочкивая зкстрасистолия

Наджелудочковая экстрасистолия с клиническими проявлениями устраняется ААП класса IA. Показания к их назначению следует оценивать в каждом конкретном случае в связи с резким преобладанием риска применения по сравнению с возможной пользой. Если в анамнезе были пароксизмы мерцательной аритмии или трепетания предсердий, то назначают СГ, БАБ или верапамил. При экстрасистолах, возникающих на фоне симпатикотонии, назначение БАБ заметно способствует уменьшению симптоматики.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ)

При отсутствии значительной органической патологии требует устранения провоцирующих факторов (курение, кофе, стрессы и другие стимуляторы). При сохранении симптоматики показаны БАБ (5-20 мг пропранолола 4 р в день) и седативные средства.

ЖЭ в острой стадии инфаркта миокарда купируется в/в введением лидокаина от 50-200 мг болюсом с последующей постоянной инфузией в дозе 2-4 мг/мин. Если лидокаин не эффективен, вводят новокаинамид в/в но 100 мг каждые 5 мин до достижения дозы 15 мг/кг.

Если риск внезапной смерти у пациента, перенесшего инфаркт миокарда, принять за единицу, то наличие у пего лишь 10 ЖЭ в час повышает риск в 4 раза. Если одновременно фракция выброса левого желудочка составляет менее 40%, риск увеличивается еще в 4 раза. Однако роль ААП во вторичной профилактике инфаркта миокарда не бесспорна. Единственной группой средств, эффективиость которых не вызывает сомнения, являются БЛБ. Их благоприятный эффект объясняется скорее не антиаритмическими свойствами, а противоишемической активностью. Альтернативой может быть назначение амиодарона, снижающего смертность от аритмий и, возможно. способного снизить общую смертность. Применение других ААП, не обладающих бета-адреноблокирующей активностью, нецелесообразно.

Успешная терапия тяжелых форм ЖЭ при хронических заболеваниях сердца предусматривает полное устранение или предупреждение 70-80% общего числа экстрасистол за сутки. В лечении частых и повторных ЖЭ при артериальной гипертонии (АГ) и кардиомиопатии БАБ являются препаратами выбора, положительно влияющими на отдаленный прогноз. Применение ААП III класса показано только при угрожающих жизни нарушениях ритма и при выраженной СП.

Пароксизмальные наджелудочковые реципрокные тахикардии (НЖТ)

Этот вид постоянно-рецидивирующих аритмий с ЧСС от 130 до 250 уд/мип наблюдается у больных с аномалиями проводящей системы сердца (различные варианты синдрома WPW - 70% и продольная АВ-диссоциация - 30% случаев) и составляет более 90% общего числа пароксизмальных наджелудочковых тахикардий.

Основной задачей лечения постоянно рецидивирующих форм тахикардий является не подавление с помощьюБАБ, АК или СГ эктопического очага, а достижение адекватнойЧСС, гемодинамики и нормализация самочувствия больного. У молодых пациентов терапию проводят БАБ или АК; при ее недостаточности БАБ сочетают с АК. У пожилых препаратом первого выбора является дигоксин в дозе 0,25 мг/сут.

НЖТ у больных с аномалиями проводящей системы сердца составляют более 90% общего их числа. Выбор лечебной тактики зависит от длительности и частоты возникновения приступов, эффективности вагусных приемов, эффективности ААП и их переносимости, наличия осложнений и их характера, а также электрофизиологических показателей (ЧСС при приступах, ЭРП дополнительного пучка, скорости проведения возбуждения по дополнительному пучку).

Если при ПЖТ по механизму ре-ентри в АВ-узле нет ишемии и отсутствует поражение клапанов сердца, начинать терапию целесообразно с "вагусных приемов" и седативных средств. Наиболее действенными ААП при этом считается верапамил (противопоказанный при НЖТ с широкими комплексами QRS или пароксизмами мерцательной аритмии с синдромом WPW в анамнезе) или АТФ (эффективность - 90%). Используется также новокаинамид (эффективность - 70%), замедляющий проведение возбуждения по дополнительному пучку в обоих направлениях, обзидан (эффективность 30-50%), прежде всего в случаях продольной АВ-диссоциации). Эффективность в/в введения амиодарона или аймалина - 80%, дигоксина - менее 50%) (противопоказан при синдроме WPW). Дигоксин назначают в дозе 0,5 мг в течение 10 мни с последующим дополнительным введением 0,25 мг каждые 4 ч до достижения максимальной дозы 1,5 мг/сут. Конкурирующим является сублингвальное применение препаратов, сопоставимое но эффективности с в/в инъекцией, позволяющее добиться быстрого (спустя 20-30 мни) результата.

Примерная последовательность в/в введения ААП для купирования НЖТ:

1) верапамил (финоптин) 5-10 мг или АТФ 10-20 мг (очень быстро - за 1-5 с):

2) новокаинамид 1 г или гилуритмал, ритмилен;

3) кордарон 300-450 мг.

Очень эффективно использование чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС). Нарушения гемодинамики при НЖТ требуют немедленного выполнения кардиоверсии (синхронизированного с зубцом R дефибриллирующего импульса) низкоэнергетическими разрядами (10-50 ВТ/с).

При тахикардии с уширенными комплексами QRS, а также при отсутствии признаков желудочковой тахикардии: независимых синусового и частого эктопического желудочкового ритмов (АВ-диссоциации) в сочетании с периодическим захватом желудочков синусовыми импульсами (“сливных” комплексов), рекомендуется последовательно вводить лидокаин -АТФ - прокаинамид - бретилия тозилат, при необходимости в сочетании с низкоэнергетической кардиоверсией. Использование в этой ситуации верапамила может привести к тяжелым гемодинамическим нарушениям.

Если приступы тахикардии повторяются 1 раз в педелю и чаще, показана профилактическая антиаритмическая терапия. Наибольшей профилактической эффективностью при синдроме WPW обладают этаппзип (100-150 мг/сут) и кордароп (200-400 мг/сут). При продольной диссоциации АВ-узла препаратом выбора является иронрано-лол (120-160 мг/сут). Весьма -эффективны также амиодарон (70%). этацнзип (60%), верапамил (40-50%,). При синдроме WPW, сочетающемся с НЖТ и приступами мерцательной аритмии, целесообразно назначение кинилентина (750-1000 мг/сут).

В целом, подобрать адекватный ААП для про4л1лактпки НЖТ удается примерно у 80% больных.

Показания к хирургическому лечению (разрушение дополнительного пучка):

• снижение АД во время приступов сердцебиения, синкопальные состояния в анамнезе;

• наличие острой левожелудочковой недостаточности, сочетание НЖТ со слабостью синусового узла и острой коронарной недостаточностью, отсутствие эффекта от антиаритмической терапии или AAП.

Электрофизиологические критерии целесообразности хирургического лечения (ЭРП дополнительного пучка меньше 250 мс, наличие множественных дополнительных путей проведения) является вспомогательными и не определяют тактики в целом.

Мерцательная аритмия (МА)

Это наиболее распространенная форма аритмий, требующая терапевтического вмешательства и чаше других HCР предрасполагающая к развитию системных эмболий.

Хроническая МА с устойчиво высокой тахикардией может быть причиной развития тяжелой дилатационной кардиомиопатии, которая обычно подвергается обратному развитию после замедления ЧСС или восстановления синусового ритма. Иногда восстановление синусового ритма у больных с длительной МА происходит самопроизвольно, однако при этом редко улучшается гемодипамнка. При недавно возникшей МА фармакотерапня эффективна у 40-90% больных. Синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 30%, пациентов не получающих антиаритмической терапии, и у 50%., получающих ее. Успешное восстановление и поддержание синусового ритма наиболее вероятны при недавно возникшей МА.

Цели лечения МЛ включают купирование пароксизмов аритмии, их профилактику или контроль сердечного ритма при постоянной форме мерцания.

В зависимости от характера нарушений вегетативной регуляции сердца среди больных с частыми приступами МА идиопатического характера выделяют два противоположных варианта: с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы ("вагусная" пароксизмальная МА) и с преобладанием тонуса симпатической нервной системы ("адренергическая" пароксизмальиая МА).

Вагусная форма чаще встречается у мужчин (соотношение 4:1) в среднем возрасте (40-50 лет). Пароксизмы возникают в состоянии покоя или после еды (особенно после обеда), во время сна, особенно ночью, заканчиваются к утру, никогда не возникают во время физической нагрузки или эмоционального напряжения. Очень часто, пароксизм МА нереходт в трепетание предсердий и наоборот. Больные обычно поздно обращаются за помощью (через 3-15 лет от начала приступов). Характерно также отсутствие тенденции к переходу в постоянную форму МА. Имеется наклонность к брадикардии при синусовом ритме (ЧСС - 50-60 уд/мин). Из анамнеза выявляется возникновение приступа при назначении БАБ.

"Катехоламипозавпсимая" форма МА чаще наблюдается у женщин среднего возраста. Приступы происходят исключительно днем, чаще всего утром, во время физической или эмоциональной нагрузки и заканчиваются ночью. Часто возникает полиурия. Почти никогда не бывает трепетания предсердий. Имеется наклонность к тахикардии при синусовом ритме (ЧСС - более 75 уд/мин). Из анамнеза выясняется отсутствие эффекта от ААП I класса.

При "вагусном" мерцании предсердий высокоэффективными являются антиаритмические препараты с ваголитическим эффектом (ритмилен, хинидин, новокаинамид). У больных с “адренергическим” мерцанием предсердий эффективны неселективные БАБ, пропафенон, соталол. Кордарон является препаратом резерва.

Препараты, которые используют для лечения мерцательной аритмии, можно разбить на две группы: оказывающие стабилизирующее действие на предсердия (AAП IA и 1С подклассов) и замедляющие сердечный ритм за счет угнетения АВ-проведения (верапамил, дигоксин,БАБ). Оптимально применение средств, действующих в обоих направлениях (пропафенон, соталол и амиодарон).

Следует особо отметить, что при выборе антиаритмической терапии важно оценить вероятность восстановления синусового ритма, перспективы его удержания, соотношение пользы и риска, связанного с использованием арсенала фармакологических и электрофизиологических средств. Если аритмия длится менее 2 суток, необходимо быстро восстановить синусовый ритм с помощью электроимпульсной терапии илиААП без предшествующей антикоагулянтной терапии. Бели длительность МА неизвестна, перед попыткой восстановления ритма показан прием антикоагулянтов (в течение 3-4 нед).

Купирование приступи МА при отсутствии скрытого заболевания сердца обеспечивается покоем, седативными препаратами и СТ.

При наличии сердечных заболевании синусовый ритм восстанавливают у больных с давностью МА не более 1 года, при отсутствии значительной гипертрофии левого желудочка, изменений миокарда предсердий и желудочков, резкого увеличения камер сердца. При этом начинают терапию верапамилом,СГ, БАБ, или хинидином с целью уреженияЧС"С, во время которого часто происходит восстановление синусового ритма.

Больным, не получавшим антиаритмическую терапию, в/в медленно (30-40 мин) вводят новокаинамид в дозе 10 мл 10% р-ра на 100 мл 5% р-ра глюкозы. При исходной тенденции к гипотонии препарат сочетают с 0,3-0,5 мл 1% р-ра мезатона или 0,1-0,25 мл 0,2% р-ра норадреналина.

В рефракторных случаях назначают нагрузочную дозу амнодарона - медленно (2-3 мин) в/в вводят 300-450 мг, затем осуществляют поддерживающую инфузию - 300 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы в течение 20-120 мин. Введение повторяют через сутки в дозе 600-1200 мг с переходом на внутренний прием. Назначение амиодарона - медленный, но действенный способ восстановления синусового ритма.

При некупирующемся приступе МА и появлении нарушений гемодинамики проводят электроимпульсную терапию (дефибрилляция разрядом 50-100 Дж или 2,-3,3 кВ) с предварительным в/в введением 5 мг седуксена и постановкой чреспищеводного электрода для предотвращения посттахиаритмической асистолии. Электроимпульсная терапия является самым распространенным и надежным методом восстановления синусового ритма (более чем у 80% больных), хотя и имеет ряд побочных эффектов (гипотония, снижение сократимости левого желудочка с угрозой отека легких, угнетение синусового узла).

В целом достаточно эффективными средствами купирования пароксизмов МЛ являются препараты IA (новокаинамид, дизопирамид, хинидин) и 1С (пронафеноп, флекаинид) классов, амиодарон и соталол. СГ, БАБ и АК (верапамил и дилтиазем) малоэффективны, хотя и позволяют замедлить сердечный ритм.

Профилактика рецидивов МА осуществляется назначением амиодарона, соталола, пропранолола, хинидина (предпочтительнее пролонгированные формы), дизопирамида, этацизипа. Определенной эффективностью обладают также верапамил, препараты дигиталиса. Более других из перечисленных эффективен амиодарон, который назначается в низких дозах (200-300 мг/сут), что значительно снижает его отрицательные побочные эффекты. Ограничение его использования определяется длительным периодом полувыведения, препятствующим гибкой коррекции терапии. Соталол также может быть успешно использован для профилактики рецидивовМА, однако эффективность его ниже, чем у амиодарона. Оба средства являются предпочтительными для профилактики пароксизмов МА у больных с перенесенным инфарктом миокарда и застойной СП. Препараты 1С класса используют при неэффективности вышеперечисленных, а также при отсутствии тяжелой патологии сердца. Если приступы МА повторяются 1 раз в неделю и чаще, используют кинелитин или верапамил или их сочетание. Хороший протективный эффект отмечается у пропафенона.

К сожалению, длительное сохранение синусового ритма не гарантировано ни после электроимпульсной коррекции, ни после фармакотерапии. Почти у половины больных в течение 1 года происходит рецидив МА. Применение ААП для поддержания синусового ритма после первого эпизода аритмии нецелесообразно, если нарушения гемодинамики не представляют угрозы жизни.

Хроническая форма МА дает возможность значительно легче поддерживать оптимальную частоту ритма, стабильное состояние и самочувствие пациента, нежели частые и упорные пароксизмы.

При тахисистолической форме хронической МА урежают ЧСС с помощью дигоксина (средство выбора), верапамила, обзидана или их сочетания. При этом лучше сочетать СТ с АК, так как последние контролируют ЧСС при физической нагрузке. При брадисистолической форме хронической МА эффективен эуфиллин.

Длительность МА - самый надежный и значимый критерий, позволяющий прогнозировать возможность восстановления и поддержания сннусового ритма. В целом, чем раньше начата антиаритмическая терапия, тем перспективнее ее прогноз. Степень дилатации предсердий отражает длительность МА, по размеры левого предсердия, по-видимому, не оказывают прямого влияния на вероятность восстановления синусового ритма или рецидивирования аритмии, если только размер его не превышает 6 см. Считается, что купировать повторные приступы МА не следует, если длительность зубца Р на ЭКГ более 110 мс, а диаметр предсердия при эхокардиографии составляет более 45 мм. Вероятность длительного поддержания синусового ритма после его восстановления низка, если длительность МА больше 1 года. если у больного на фоне профилактической антиаритмической терапии было несколько рецидивов. Более того, неизвестно, насколько полезно восстановление синусового ритма у больных с бессимптомным течением МА, когда обеспечивается достаточный контроль за частотой сокращения желудочков и нет противопоказаний для антикоагулянтной терапии.

У больных с ревматическими пороками сердца синусовый ритм восстанавливается реже и его труднее поддерживать.

Антикоагулянтная терапия эффективно снижает частоту ишемических инсультов и эмболий у больных с хронической МА. Факторами риска тромбоэмболий у больных с неклапанной патологией сердца является АГ, тромбоэмболии в анамнезе и недавно развившаяся СН. Применение аспирина может быть достаточным у больных моложе 75 лет без факторов риска, при наличии последних предпочтительнее назначить варфарин. После восстановления синусового ритма антикоагулянтиая терапия должна продолжаться не менее месяца.

Максимальная ЧСС, достигаемая при пароксизме МА у больных с синдромом WPW, зависит от длительности антеградного ЭРП дополнительного пучка. Риск фибрилляции желудочков велик при ЭРП дополнительного пучка меньше 250-270 мс, уменьшение его свойственно лицам пожилого возраст а (с годами снижается скорость проведения через дополнительный пучок), пациентам с непостоянным предвозбуждением желудочков и исчезновением дельта-волны при физической нагрузке.

Для лечения пароксизмов МА при синдроме WPW в ургентных случаях проводят электрическую дефибрилляцию. В менее острых ситуациях показано в/в введение аймалина в дозе 2,0 мл 2,5% р-ра (50 мг), можно до 100мг (опасность гипотонии, нарушение СА и АВ-проводимости). Используют также ритмилен (2 мг/кг), пропафенон в дозе 1 мг/кг или новокаинамид (15 мг/кг). Противопоказаны СТ, БАБ, верапамил и дилтиазем.

Трепетание предсердий

Если трепетание предсердий рефрактерно к антиаритмической терапии, методом выбора является электрическая кардиоверсия разрядом низкой энергии (50 Дж), при этом часто удается перевести трепетание предсердий в мерцательную аритмию очень низким разрядом (5-10 Дж).

“Классическое”, I типа, трепетание предсердий (регулярная, одинаковая. двухфазная форма волны F с частотой 240-340 в 1 мин) хорошо купируется с помощью электрокардиостимуляции.

В менее неотложных ситуациях или при II типе трепетания предсердий (волны F одинаковой формы, полярности и амплитуды с частотой 340-440 в 1 мни) добиваются уменьшения ЧСС с помощью дигоксина, верапамила, дилтиазема, с последующим добавлением препаратов IA класса для восстановления синусового ритма. При неэффективности ААП выполняют кардиоверсию. Для предупреждения пароксизмов назначают препараты IA и III классов, а для контроля ЧСС - СГ, БАБ и верапамил. Вероятность развития эмболий при пароксизме трепетания предсердий или при восстановлении синусового ритма минимальна и истребует проведения антикоагулянтной терапии.

Желудочковая тахикардия

Чаще сопровождается нарушениями гемодинамики, поэтому методом выбора является электроимпульсная терапия (3-3,5 кВ). Медикаментозное лечение начинают с введения лидокаина (50-100 мг за 1 мин), при отсутствии эффекта вводят новокаинамид дробно медленно по 100-200 мг. Следующим препаратом может быть бретилия тозилат (бретилол) - 5 мг/кг в течение 1 5 мин с повторением при необходимости и последующей инфузией со скоростью 0.5-2,0 мг/мин. Общая доза не должна превышать 25 мг/кг за сутки. Для предупреждения желудочковой тахикардии наиболее эффективны амиодарон (90-100%) и соталол (80%).

С целью предупреждения рецидивов желудочковой тахикардии используют амиодарон, пропранолол, этацизин, этмозин, мекситил, дизопирамид. При этом купирующий эффект не всегда соответствует пpoфилактическому, например, пропранолол весьма эффективен профилактически, но не очень действенен при купировании пароксизмов.

При двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (“пирует”) алгоритм действий может быть следующим: отмена вызвавших аритмию AAП, в/в введение препаратов магния и калия (сульфат магния болюсно в дозе 2 г), электрокардиостимуляция предсердий (желудочков) с частотой 90-100 ими/мин, в/в введение изопротеренола и использованиеБАБ при отсутствии брадикардии.

Профилактика желудочковых аритмий при остром инфаркте миокарда включает в себя струйное введение лидокаина в дозе 80-100 мг, а затем капельно со скоростью 2 мг/мин в течение 2-3 ч. Введение глюкозо-инсулин-калиевой смеси распространенный метод профилактики желудочковой тахикардии (200 мл 5-1 0% глюкозы, 20 мл 3,5-4% калия хлорида, 5 мл 25% магнезии, 2-4 ЕД инсулина).

Фибрилляция желудочков

Требует проведения экстренных мероприятий. После резкого удара по передней грудной стенке проводят дефибрилляцию разрядом в 200 Дж и более. Сердечно-легочная реанимация должна проводиться вплоть до достижения эффекта от дефибрилляции. В отдельных случаях может быть полезной медикаментозная терапия: в/в введение лидокаина или новокаинамида, при не эффективности - пропранолола и бретилия тозилата, которые снижают порог дефибрилляции.