Цели лечения сердечной недостаточности

 

1. Устранить, или уменьшить действие причинного фактора.

2. Обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей.

3. Создать сердцу благоприятные гемодинамические и метаболические условия для работы и компенсации нарушенных функций.

4. Подавить нежелательные компенсаторные эффекты нейрогуморальных систем.

5. Предупредить возможные осложнения, в том числе, вызванные самим лечением.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 

1. Лечение предполагает два основных патогенетических направ­ления: разгрузка сердца (объемная, гемодинамическая, нейрогуморальная) и инотропная стимуляция.

2. При проведении комплексной терапии СН важно учитывать основной механизм ее развития у данного пациента: преимущественное на рушение систолической или диастолической функции миокарда.

3. Важнейшим фактором, определяющим выживаемость больных СН, является непрерывная длительная терапия под строгим врачеб­ным контролем.

4. Эффективность терапии определятся не только клинической картиной, но продолжительностью жизни больных, уровнем летальности, частотой повторных госпитализаций и инфарктов миокарда.

Рациональная терапия СН базируется на анализе клинических проявлений этого состояния, послуживших основой используемых классификаций. В 1935 г. на XII съезде терапевтов Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко предложили выделение трех стадий СН. Первая стадия - скрытая, во II стадии признаки СН наблюдаются в состоянии покоя, III стадия (дистрофическая) характеризуется, кроме того, нео­братимыми дистрофическими изменениями органов и тканей.

В последние годы широкое распространение получила классифи­кация СН по функциональным классам (ФК), предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца.

I ФК - одышка, приступы стенокардии, сердцебиение, усталость появляются только при большой физической нагрузке (например, подъем по лестнице на 3-й этаж):

II ФК - симптомы СН появляются уже при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на один этаж или быстрая ходьба по ровному месту), небольшие ограничения физической активности.

III ФК симптомы СН возникают даже при незначительной физической нагрузке (обычная ходьба по ровному месту), выраженные ограничения физической активности.

IV ФК симптомы СН присутствуют в покое и при любой физической активности усиливаются.

Понятие "функционального класса" сердечной недостаточности динамично и под влиянием адекватной терапии возможно его изме­нение в лучшую сторону.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Классификация средств лечения сердечной недостаточности

Средства, применяемые для лечения СН можно подразделить на 4 группы:

1. Обладающие положительным инотропным действием (сердеч­ные гликозиды, ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты допаминергических рецепторов, кальциевые сенситизаторы).

2. Уменьшающие нагрузку на миокард (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, вазодилататоры).

3. Подавляющие нарушения нейрогуморальной регуляции (бета-адреноблокаторы, в том числе с одновременной способностью к бло­каде альфа-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

4. Улучшающие метаболизм миокарда (фосфокреатин, антиоксиданты, соединения с анаболическим действием).

Диуретики

петлевые: Фуросемид, Этакриповая кислота, Буметанид, Пиретанид, Торсемид;

- действующие на проксимальный каналец:

- осмотические диуретики - Манитол, Карбамид, Изосорбит, Ка­лия ацетат

- ингибиторы карбоангидразы - Ацетазоламид, Этоксзоламид.

- действующие на начальную часть дистального канальца:

- тиазидные сульфонамиды - Гидрохлортиазид, Политиазид, Циклопентиазид,

- нетиазидные сульфонамиды - Клопамид, Хлорталидон, Иидапамид, Ксипамид.

- действующие на конечную часть дистального канальца:

- конкурентные антагонисты альдостерона - Спиронолактон, Kaпpeoнam калия;

- блокаторы транспорта Na - Триамтерен, Амилорид.

растительные диуретики: Толокнянки лист, Березы почки, Брусники лист, Хвоща полевого трава, Можжевельника плоды. Василька синего трава.

комбинированные диуретики; Триампур, Модуретик.

Диуретики занимают важное место в лечении СН. Увеличивая ди­урез, они снижают объем циркулирующей крови и, соответственно, венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку), что уменьшает за­стойные явления во внутренних органах и периферические отеки. Эф­фективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют. Наиболее мощными диуретиками являются фуросемид и урегит, так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия. Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Антагонисты альдостерона об­ладают слабо диуретической активностью, однако в отличие от дру­гих диуретиков они задерживают калий в организме, их эффектив­ность повышается при вторичном гиперальдостеронизме.

Днуретики, реально используемые при лечении СН, обладают ря­дом особенностей.

Тиазидные и тиазидоподобные обладают более умеренным, чем у петлевых диуретиков, диуретическим и натрийуретическим эффек­том, неэффективны при почечной недостаточности, усиление диуре­тического эффекта при увеличении их дозы происходит в очень ог­раниченном диапазоне (для гидрохлортиазида - 25-100 мг).

Петлевые имеют мощное диуретическое действие, которое дополня­ется венозной вазодилатацией, высокую эффективность при почечной недостаточности, выраженную зависимость эффекта от дозы (фуросемид при хронической почечной недостаточности вводят до 2000 мг/сут);

Калийсберегающие диуретики (относительно слабые) эффектив­ны при первичном и вторичном альдостеронизме. Они способны выз­вать гиперкалиемию, поэтому чаще используются в комбинации с другими препаратами.

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиизид, нефрикс, эзидрекс)

Применяют внутрь по 25-200 мг/сут, поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день утром, можно 1-3 раза в неделю. Начало действия - через 2 ч, его пик - через 4 ч, длительность диуретического действия -около 10-12 ч.

 

Клопимид (бринальдикс)

В отличие от тиазидных и других тиазидоподобных диуретиков повышает венозный тонус (показан больным с ортостатическими ре­акциями). Применяется в дозах 10-40 мг утром, поддерживающая доза 10-20 мг раз в день или через день. Начало действия через - 1-3 ч, его длительность - 8-20 ч.

Фуросемид (лазикс)

Вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретичес­кий эффект. Обладает достаточно выраженным синдромом отмены.

Усиливает диурез фосфатов. кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, увеличивает экскрецию бикарбонатов повышает pН мочи. Показан при почечной недостаточности. Пре­парат назначают внутрь по 20-240 мг/сут. Действие его начинается через 1 ч и продолжается 4-6 ч. При в/в введении эффект наступает через 10-15 мни и продолжается 2-3 ч.

Этакриновая кислота (урегит)

Несколько менее активна, чем фуросемид, в остальном препараты сходны. Назначается по 50-200 мг/сут. Начало действия - через 30 мин, максимальное действие при приеме внутрь наступает через 2 ч и про­должается около 4-6 ч. При в/в введении диуретический эффект на­ступает через 15 мин и продолжается 2-3 ч.

Фуросемид и этакриновая кислота, введенные внутривенно, сни­жают давление в легочной артерии и давление наполнения левого желудочка, вызывают вено- и артериолодилатацию, с чем и связано улучшение сократительной способности миокарда. Препараты вли­яют на разные звенья реабсорбции натрия (фуросемид оказывает до­полнительный эффект на проксимальный отдел канальцев), поэто­му их можно назначать одновременно или заменять один другим при снижении диуретического эффекта. Биотрасформация обоих препа­ратов нарушается при циррозе печени.

Побочные эффекты петлевых диуретиков: гипохлоремический ал­калоз, гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия, потенцирова­ние токсических эффектов при совместном применении с антибио­тиками (цефалоспоринами, аминогликозидами).

Триамтерен (птерофен)

В качестве калийсберегающего средства применяется по 25-100 мг/сут, с дальнейшим индивидуальным подбором дозы (не более 300 мг/сут в 2 приема). При СН часто используются комбинированные с гидрохлортиазидом препараты (триампур по 1 -2 табл. на при­ем 1-2 раза в сутки). Начало действия - через 2-4 ч, его пик - 6-8 ч, длительность - 7-9 ч. Прием триамтерена у пожилых людей связан с возрастанием риска гиперкалиемии и гипонатрнемии.

Спирополактон (верошпирон)

Обладает диуретическим эффектом, зависимым от уровня альдостерона в плазме крови. При СН его назначают вместе с гидрохлорти­азидом или фуросемидом. Начало действия - через 24-48 ч, его пик -2-3 день приема, длительность - 4-6 дней. Назначают препарат по 50-100 мг/сут в 1-2 приёма, но не более 400 мг/сут.

Спиронолактон назначается после того, как диуретический эффект более активных тиазидовых или петлевых диуретиков через 1-2 нед терапии ослабевает. Добавление 50-200 мг препарата в сутки сопро­вождается усилением диуреза. Эффект проявляется со 2-5 дня лечения.

Противопоказаны калийсберегающие диуретики при гиперкали­емии (хроническая почечная недостаточность или сочетание препа­ратов калия и ингибиторов АПФ).

Побочные эффекты: гиперкалиемия, нарушение менструального цикла, огрубение голоса, гирсутизм, гинекомастия.

 

Тактика терапии диуретиками

Диуретики назначают при появлении первых признаков отечно­го синдрома, причем активность терапии должна прямо зависеть от степени его выраженности.

Начинают лечение с малых доз тиазидовых или тиазидоподобных препаратов (25 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других), чтобы избежать больших и быстрых потерь воды и электролитов. Это необходимо в связи с быстрым возникнове­нием толерантности к мочегонным средствам и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой сис­тем, антидиуретического гормона, играющих при СН ведущую роль в поддержании нарушений центральной и периферической гемодинамики.

По мере необходимости увеличивают дозу препарата, вместо тиазидовых назначают петлевые диуретики или комбинируют 2-3 мочегонных средства с разными механизмами действия. Это позволяет при увеличении диуреза, скорригировать неблагоприятные электролитно-метаболические сдвиги, уменьшить опасность развития резистентности к терапии. Чтобы избежать чрезмерной потери калия при лечении тиазидовыми или петлевыми диурети­ками, надо ограничить прием поваренной соли (до 5 г/сут) и воды (до 1,5 л/сут). Лучше комбинировать тиазидовые или петлевые диуретики с одним из калийсберегающих препаратов - верошпироном, триамтереном. У больных СН прием диуретиков должен вызывать потерю жидкости в объеме не более 1,0 л/сут (снижение массы тела на 1 кг), чтобы не вызвать резкого уменьшения объема циркулирующей крови.

При СН II стадии гидрохлортназид назначают по 50 mi 1-2 раза в неделю, при необходиmoctи увеличивая дозу до 100-150 мг. Эффек­тивность лечения оценивают но диурезу, который должен увеличиться в 1,5-2 раза (1,5-2 л мочи). При выраженном отечном синдроме при­меняют мощные "петлевые" диуретики. Фуросемид вводят по 40 мг парентерально или внутрь 2-3 раза в неделю и чаще. При недостаточ­ном эффекте доза может быть увеличена до 160 мг/сут и более. Накоп­ление жидкости в брюшной или других полостях свидетельствует о наличии вторичного гиперальдостеронизма, в таких случаях фуросемид целесообразно сочетать со спиронолактоном (150-200 мг/сут).

Следует учитывать, что активная мочегонная терапия может ос­ложниться обезвоживанием, гипокалиемией (мышечная слабость, анорексня, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца Т, появление высокой волны U), гипонатриемией. Поэтому по мере улуч­шения состояния больного диуретики следует применять реже и в меньшей дозе.

Причинами резистентности к действию диуретиков являются: гипонатриемия разведения, гиперальдостеронизм, активный воспали­тельный процесс, гипопротеинемия, плетора (полицитемия), артери­альная гипотония, гипоксия. Избежать резистентности возможно (в зависимости от ее причины) введением растворов хлористого натрия, применением верошпирона, противовоспалительных и антибактери­альных средств, введением альбумина и плазмы, кровопусканием, применением сердечных гликозидов и глюкокортикоидных средств.

Сердечные гликозиды

Полярные (гидрофильные) - Строфантин, Коргликон;

Неполярные (липофильные) -Дигитоксин;

Относительно полярные – Дигоксин, Ланатозид.

Препараты дигиталиса на протяжении более 200 лет (после их пер­вого применения английским врачом W.Whithering в 1785 г.) зани­мали ведущее место в лечении СН.

Терапевтическое действие сердечных гликозидов (СГ) обуслов­лено прежде всего положительным инотропным эффектом (повы­шение силы и скорости сокращения миокарда, что определяет основное показание к их использованию - миокардиальная недостаточность. СГ взаимодействуют с рецепторами, расположенны­ми в саркоплазматическом ретикулуме и на поверхности мембра­ны кардиомиоцитов. В результате этого взаимодействия увели­чивается выход кальция из саркоплазматического ретикулума и вход кальция в кардиомиоцит, облегчается сопряжение актина и миозина и увеличивается сила сердечных сокращений. Сердечное сокращение делается более коротким и экономичным в энергети­ческом отношении. Последнее, однако, ограничивает использова­ние СГ при митральном стенозе.

В результате положительного инотропного действия СГ кровь во время систолы с большей силой выбрасывается в аорту, что приво­дит к возбуждению барорецепторов дуги аорты и каротидного си­нуса, рефлекторной активации центров блуждающего нерва, вызывающих снижение проводимости и частоты сердечных сокращений (отрицательный дромотропный и хронотропный эффект).

Отрицательный хронотропный эффект (снижение автоматизма синусового узла, больше выраженное у неполярных СТ) ведет к полно­ценной диастоле, улучшению энергетического и электролитного об­мена в миокарде, но сдерживает применение СГ при выраженной брадикардии и при недостаточности клапана аорты (увеличение пере­грузки сердца объемом).

Отрицательный дромотропный эффект (увеличение эффективно­го рефракторного периода АВ соединения) позволяет купировать или урежать наджелудочковые тахикардии и тахиаритмии (исчезновение дефицита пульса). Напротив, при синдромеWPW СГ противопока­заны, так как, замедляя А В-проводимость, они провоцируют разви­тие пароксизмальной тахикардии.

Положительный батмотропный эффект (повышение возбудимо­сти миокарда) проявляется только в субтоксических дозах или при гипокалнемии и гиперкальциемии. Он обусловлен связыванием лактонового кольца СГ с SH группами Na-K-АТФ-азы. Блокада фер­мента вызывает увеличение содержания в кардиомиоците Na и Са, снижающих критический уровень деполяризации клетки, что пред­располагает к нарушениям ритма.

Применяемые в настоящее время СГ классифицируются по своим физико-химическим свойствам, в значительной мере определяющим особенности их фармакокинетики. Биодоступность неполярного препарата - дигитоксина - 90-100%, дигоксина - 50-80%, ланатозида -15-45%, а полярных - не более 5%. Биодоступность пероральных СТ зависит от кислотности желудочного сока (при гиперанидных состояниях большая часть их разрушается) и моторики кишечника.

Полярные СГ практически не проникают в соединительную ткань. что снижает объем их распределения и обусловливает более высо­кую их концентрацию в крови у людей пожилого возраста и с ожи­рением. Они практически полностью выводятся с мочой, поэтому при нарушенной функции почек предпочтительно назначение дигитоксина. Неполярные СГ хорошо абсорбируются в кишечнике и метаболизируются преимущественно в печени, поэтому при гепатитах, циррозах, почечно-печеночном блоке препаратами выбора явля­ются полярные гликозиды.

У больных СН, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, преобладают опосредованные вазодилатируюшие влияния СТ на артериолы и вены, поэтому внутривенное их введение вызывает уменьшение периферического сопротивления сосудов (посленагрузки) и давление в легочных капиллярах (преднагрузки), что сопровождается существенным увеличением сердечного выброса, несмотря на уменьшение ЧСС. Увеличение сердечного выб­роса связано с повышением содержания кальция внутри клетки пу­тем блокады Na⁺-K⁺-АТФ-азы поверхностной мембраны.

Благоприятный клинический эффект СГ при длительном приме­нении у больных СН связан также со способностью подавлять повы­шенную активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. В терапевтических дозах СГ повышают актив­ность парасимпатической вегетативной нервной системы и снижа­ют активность симпатической. В токсических дозах повышают ак­тивность симпатической нервной системы, что проявляется усилен­ным высвобождением норадреналина.

 

Дигоксин (ланикор, ланоксин, диголан, цедоксин)

Получают из листьев наперстянки шерстистой. Установлена ли­нейная зависимость между клиренсами препарата и креатинина, поэтому при почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин) дозу дигоксина необходимо уменьшить. С целью получения терапевтического эффекта достаточно назначить препарат по 0,25-0,5 мг/сут в течение 7-10 дней. Обыч­ные поддерживающие дозы дигоксина для приема внутрь состав­ляют от 0,125 до 0,5 мг/сут.

Ланатозид (изоланид, целанид, цедиланид)

Получают из листьев наперстянки шерстистой. В связи с худшей всасываемостью лантозида его насыщающая и поддерживающая дозы при приеме внутрь примерно в 2 раза выше, чем дигоксина.

Строфантин

Представляет собой гликозиды из семян строфанта Комбе. Он в меньшей степени, чем другие СГ, влияет на ЧСС и АВ-проводимость, не кумулируется в организме.

Дигитоксин (кардитоксин, кардигин)

Получают из листьев наперстянки пурпурной. После в/в введения других СГ в течение 2 дней назначают удвоенную дозу дигитоксина (0,1-0,3 мг/сут), затем переходят на обычные поддерживающие дозы (0,12 мг). Напротив, после длительной пероральной терапии дигитоксином необходимо делать двухдневный перерыв, прежде чем перейти на поддерживающие дозы дигоксина.

Коргликон

Содержит сумму гликозидов из листьев ландыша. По характеру действия близок к строфантину.

Факторы, повышающие чувствительность к СГ. пожилой возраст; уменьшение размеров функционирующего миокарда (ишемия и ост­рый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомегалия); электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагнезиемия, гиперкальциемия); ле­гочная; почечная (для дигоксина и ланатозида) и тяжелая печеночная недостаточность (для дигитоксина); гипотиреоз; совместное примене­ние с диурстиками, симпатомиметическими аминами, БАБ, теофиллином, хинидином, амиодароном, верапамилом, клонидином, анаболическими стероидами, витаминами В₁, В₂,В₆, метилурацилом, АТФ).

Факторы, снижающие чувствительность к СГ: гипертиреоз; со­вместное применение с антацидами, холестирамином, фенобарбиталом, дифенином, гидралазином.

В связи с многообразием и изменчивостью факторов, определяю­щих чувствительность кСГ, для длительного приема внутрь целесо­образно использование малых доз препаратов - не более 0,25 мг/сут дигоксина или эквивалентных доз других средств. При этом полнос­тью проявляется экстракардиальное нейромодуляторное действие СГ (снижение активности симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и увеличение плотности бета-2-рецепторов миоцитов), отмечается умеренный инотропный эффект, но миними­зируется аритмогенное влияние, что позволяет значительно снизить частоту токсических побочных эффектов у больных СН. Кроме того, при назначении половинной дозы СГ достигается 2/3 кардиотонического эффекта полной дозы лекарства, поскольку зависимость поло­жительного инотропного эффекта СГ от дозы не является линейной.

Абсолютные противопоказания к назначениюСГ - гликозидная интоксикация (или подозрение на нее) и АВ-блокада II-III ст.

Относительные противопоказания - желудочковые аритмии; синд­ром слабости синусового узла; выраженная синусовая брадикар-дия (ЧСС< 50); мерцательная аритмия с редким ритмом желудоч­ков; АВ-блокада I ст. (особенно при интервале PQ>0,26 с); синдром WPW (риск ускорения антеградного проведения по дополнительному пучку с развитием желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков); гипертоническое сердце при фракции выброса > 40%; ранний период инфаркта миокарда и постинфарктный период при отсутствии фибрилляции предсердий (фракция выброса >35%); гипокалиемия; гиперкальциемия; почечная недостаточность; легочно-сердечная недостаточность III ст.

При терапевтических концентрациях дигоксина в крови электро­импульсная терапия не увеличивает риска возникновения аритмий, но при гликозидной интоксикации она предрасполагает к развитию стойкой желудочковой тахикардии, независимо от мощности разряда.

Гликозидная интоксикация

Наблюдается у 5-15% стационарных больных, получающих СГ. Характерные для терапии сердечными гликозидами изменения ЭКГ (удлинение PQ и корытообразная форма конечной части QRS) нельзя безоговорочно отнести ни к терапевтическим, ни к токсическим эф­фектам. По современным представлениям, эти изменения следует считать признаками чрезмерной и иногда опасной дигитализации, например, у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда.

Почти у половины больных единственными проявлениями гликозидной интоксикации служат экстракардиальные признаки. Это желудочно-кишечные (анорексия, тошнота, рвота, понос, боли в животе, нарушения всасывания) и неврологические расстройства (головная боль, слабость, нарушения зрения, бессонница, судороги, спу­танность сознания, заторможенность, потеря ориентации, делирий). Типичными для гликозидной интоксикации считаются желудочко­вые экстрасистолы по типу би- или тригеминии, политоппая (поли­морфная) желудочковая экстрасистолия, непароксизмальная тахи­кардия из АВ-узла, АВ-блокада II степени (типа Мобитц I).

Лечение дигиталисной интоксикации требует прежде всего отме­ны СГ. Далее следует назначить 50-100 г активированного угля или 4-8 г холестирамина, определить содержание электролитов крови (ка­лия, натрия, кальция) и начать непрерывный мониторинг ЭКГ. Пре­паратами выбора для лечения гликозидной интоксикации являются фенитоин, лидокаин и унитиол. При назначении препаратов калия необходимо соблюдать осторожность. Внутривенное введение калия показано больным с подозрением на гликозидную интоксикацию при падении уровня калия в крови ниже 4 мэкв/л, а при наличии АВ-блокады II степени - лишь больным с уровнем калия ниже 3 мэкв/л. При брадиаритмиях назначают атропин, а в случае его неэффективности прибегают к временной электрической стимуляции сердца.

Специфическим антидотом являются Fab-фрагменты специфичес­ких антител к дигоксину, получаемых путем иммунизации баранов (препараты "Дигибид" или ''Дигиталис-Антидот ВМ"). Они способ­ны связываться с дигоксином и дигитоксином с образованием им­мунного комплекса, выводимого почками.