Диффузный полипоз ободочной и прямой кишок

Диффузный полипоз толстой кишки — тяжелое заболевание, характеризующееся множественным поражением полипами слизистой оболочки разных отделов толстой кишки. В отличие от одиночных и групповых полипов при диффузном полипозе отмечается высокий индекс злокачественного превращения полипов и выраженный семейный характер заболевания. Семейный характер заболевания первым отметил Cripps (1882), наблюдавший двух больных диффузным полипозом. Клинической характеристике заболевания были посвящены работы А. А. Кадьяна (1913), Dukes (1952) и др. Несмотря на большое количество работ, посвященных этому тяжелому заболеванию, этиология его неизвесӂна. По мнению Lockhart-Mummery (1925, 1939), эта болезнь имеет наследственный характер и передается по признаку доминантного гена, при этом возникновение болезни связано с дисплазией эмбриональных зачатков (Н. А. Краевскийг 1934; В. Р. Брайцев, 1959). McKusick (1962) считал, что семейный полипоз кишечника передается по наследству независимо от пола, по принципу аутосоматической доминанты. На выраженный семейный характер диффузного полипоза толстой кишки с наследственной предрасположенностӌю и высоким процентом (65—100) малигнизации полипов указывали многие авторы (А. Н. Рыжих, 1956; А. М. Аминев, 1961; С. А. Холдин, 1965; Bacon, 1949; Morgan, 1959; Mayo, 1951, и др.). Так, Vealy (1960) опубликовал наблюдения над 82 семьями, страдавшими полипозом, из них в 55 семьях на 1036 членов полипоз найден у 208 человек (20%), среди которых у 150 человек к моменту обследования уже имелся рак прямой или ободочной кишки. Dukes (1958) в 57 полипозных семьях обнаружил полипоз у 700 человек.

А. Н. Рыжих и Е. С. Смирнова (1959) из 21 больного отметили семейное поражение у 13. В. Л. Ривкин с соавт. (1964) в 16 семьях выявили 22 больных полипозом. Таким образом, семейный характер заболевания с наследственной предрасположенностью подтверждается многочисленными наблюдениями разных авторов. Другой особенностью диффузного полипоза является выраженная тенденция к малигнизации полипов. По данным Мауо (1951), из 45 больных с диффузным полипозом толстой кишки рак был найден у 39 (86,6%). Morgan (1955) на 218 случаев диффузного полипоза описал раковое превращение полипов у 154 больных (70,5%).

По мнению И. В. Давыдовского (1961), Morson, Bussey (1970) и других, множественный рак желудочно-кишечного тракта возникает чаще из полипов или при наличии их. В настоящее время установлено, что диффузный полипоз толстой кишки, особенно его аденопапиллома-тозная форма, почти во всех случаях приводит к возникновению одной или нескольких раковых опухолей. По данным В. Л. Ривкина с соавт. (1969), озлокачествление полипов при диффузном полипозе прямой и ободочной кишок наблюдалось в 78,2% случаев, в том числе рак на фоне иолипоза обнаружен у 25% больных. В. Д. Федоров с соавт. (1976) на основании изучения 173 больных с диффузным полипозом толстой кишки отмечают, что озлокачествление полипов наблюдается при любой форме диффузного полипоза, но особенно часто при папилломатозной форме (61,2%), затем при смешанной (25%) и ювенильной (28%). По их данным, малигнизация полипов наблюдается в любом отделе толстой кишки, но особенно часто превращаются в рак полипы, расположенные в прямой кишке (49,6%) и сигмовидной (24,3%). Morson (1968) на основании изучения гистологического строения полипов считал, что для семейного диффузного полипоза толстой кишки характерно наличие множества аденом, железисто-ворсинчатых и ворсинчастых опухолей, которые относятся к неопластическому типу. По более поздним данным этого автора (1974), при диффузном полипозе первично-множественный рак встретился в 51,2% случаев, в то время как частота рака этой локализации без диффузного полипоза составила всего 3,9%. С. А. Холдин (1965) считал, что у всех больных, которые

страдают семейным полипозом, в конечном итоге развивается рак, если они живут достаточно долго. Возможно сочетание полипоза толстой кишки с полипозом других отделов желудочно-кишечного тракта. Так, П. Д. Тарнопольская (1951) наблюдала сочетание полипоза толстой кишки с полипозом желудка в 6 случаях, а Н. У. Щингер (1967) отметил на своем материале (105 случаев) сочетание тотального полипоза толстой кишки с полипозом желудка в 5,6% случаев. По данным ряда авторов (И. С. Петрова, 1961; Reifferscheid, Brener, 1959), диффузное поражение желудочно-кишечного тракта полипами составляет от 3 до 5,8%.

Как в отечественной, так и особенно в зарубежной литературе имеется много работ, в которых описано сочетание диффузного полипоза толстой кишки с различными внекишечными проявлениями эктодермального, эндо-дермального и мезодермального происхождения (Л. И. Космынина, 1971; А. Н. Рыжих, 1956; А. М. Аминев и др., 1976; Jeghers, 1949; Gardner, 1948, и др.). Сочетание распространенного полипоза желудочно-кишечного тракта с пигментными пятнами на коже (в виде веснушек), преимущественно на лице, слизистых оболочках губ и щек, описаны как синдром Пейтца—Егерса. Эта форма полипоза имеет семейный характер, ее впервые описал Peutz в 1921 г. на основании наблюдений 5 детей одной семьи, страдавших полипозом всего желудочно-кишечного тракта в сочетании с пигментными пятнами на лице (губы, щеки, вокруг рта) и на ладонях, а в 1949 г. Jeghers сообщил о 12 подобных больных, большинство которых были членами одной семьи, с характерной триадой: полипоз желудочно-кишечного тракта, наличие пигментных пятен и наследственный характер заболевания. Пигментные пятна чаще встречаются на лице, имеют вид коричневых или темно-коричневых, иногда буровато-желтых пятен различной величины (от мелкоточечных до размера чечевицы) с четкими контурами. Они напоминают веснушки, но отличаются от них отсутствием сезонности проявления, располагаются на коже вокруг рта, носа, на губах, щеках, подбородке, реже на лбу.

Пятна пигментные бывают на шее, груди, спине, предплечьях, кистях рук, животе, на слизистых оболочках полости рта (на деснах, твердом небе, щеках, языке) и на слизистой оболочке прямой кишки. Ведущим симптомом у этих больных является кровотечение из прямой кишки, анемия, боли в животе и понос с частотой стула до 10—15 раз в сутки и более. Отмечено, что у больных с синдромов Пейтца — Егерса полипы редко превращаются в рак (А. М. Аминев, С. М. Мордовии, 1976; Knutsen, 1961; Bartholomew et al., 1962, и др.).

Gardner (1948) впервые описал 3 больных с диффузным полипозом толстой кишки, сочетавшимся с доброкачественными опухолями мягких тканей (фибромы) и костей (остеомы лица, главным образом нижней челюсти; нижних конечностей), а также внутренних органов и кожи. Это сочетание в литературе описывают под названием синдрома Гарднера, при этом кожные признаки предшествуют кишечным проявлениям. В дальнейшем Gardner (1951—1954) описал 6 семей, состоявших из 51 члена с подобным заболеванием. В. Д. Федоров с соавт. (1976) с 1956 по 1974 г. наблюдали 173 больных диффузным полипозом толстой кишки (96. мужчин и 77 женщин) в возрасте от 14 до 63 лет. У 15 больных был синдром Гарднера и у 3 синдром Пейтца — Егерса, а у 13 были обнаружены лишь некоторые признаки этого синдрома. По гистологическому строению в основном это была аденопапилломатозная форма полипов.

А. М. Аминев и С. М. Мордовии (1976) за 15 лет наблюдали 9 больных с синдромом Гарднера и 13 больных с синдромом Пейтца — Егерса. При этом фактор наследственности имел место лишь у одного из 13 больных. При этой форме полипы не имеют сплошного расположения в отличие от милиарной формы. Описано сочетание диффузного полипоза желудочно-кишечного тракта с облысением, атрофическими изменениями ногтей, пигментацией кожи с анемией и отеками, наблюдающимися преимущественно в возрасте старше 40 лет. Это сочетание объяснӏется недостаточностью витамина А, рибофлавина, пиридоксина, никотиновой и аскорбиновой кислот, обусловленных уменьшением их всасывания в кишечник (Canada, Cronkhite, 1955). Семейный полипоз толстой кишки у брата и сестры в сочетании со злокачественными новообразованиями различных отделов нервной системы (медуллобластома спинного мозга и глиобластома головного мозга) наблюдали Turcot, Depres, Pierre (1959). Этот синдром получил название синдром Турко. Wagner и Wenz (1969) описали протеиноферлюст-синдроҼ, характеризующийся значительным понижением белка в сыворотке крови при сочетании генерализованного полипоза с телеангиэктазией. Сочетание полипоза с базедовой болезнью и опухолью надпочечников описали Devic, Bussy (1912), с опухолью яичника—Collins, с опухолью поджелудочной железы— Singuier—Carnia (цит. из Macafosse et al., 1970).

Среди различных проявлений диффузного полипоза отмечено также сочетание его с недоразвитием организма, инфантилизмом, истощением (А. М. Аминев, 1962; Dukes, 1958, и др.). Этот симптомокомплекс встречается в юношеском возрасте и характеризуется, помимо указанных признаков, гипопротеинемией и анемией, при этом нередко наблюдается исчерченность и ломкость ногтей.

В связи с многообразием различных сочетаний клинических синдромов диффузного полипоза, до сих пор нет единой общепринятой классификации этого заболевания. Истинный диффузный полипоз толстой кишки (семейный полипоз) следует отличать от так называемого приобретенного полипоза (псевдополипоза), который почти всегда является вторичным — послевоспалительным (постдизентерийный, или псевдополипоз, связанный с неспецифическим язвенным колитом). Bensaude (1932) предложил делить диффузный полипоз на 3 группы: врожденный, воспалительный и паразитарный (шистосоматозный).

А. Н. Рыжих и Е. С. Смирнова (1959) различали полипоз по локализации: тотальный полипоз прямой кишки; полипоз сигмовидной кишки; полипоз прямой и сигмовидной кишок и т. д., выделяя при этом семейный (наследственный) и приобретенный (послевоспалительный полипоз). Классификацию истинного семейного диффузного полипоза прямой и ободочной кишок, основанную на патогистологическом строении полипов, предложили В. Л. Ривкин с соавт. (1969). В эту классификацию включены 4 группы: 1) аденопапилломатозный полипоз;

2) ги-перпластический (милиарный) полипоз; 3) кистозно-гранулирующий (ювенильный) полипоз и 4) смешанный полипоз. По данным авторов, больные с аденопапиллома-тозным диффузным полипозом составляют более 50%. При этой форме полипы (аденомы и папилломы) гистологически не отличаются от железистых или ворсинчатых полипов и имеют общий морфогенез. Они расположены на разном расстоянии друг от друга и никогда не сливаются, размер их от 0,5 до 3—4 см в диаметре. При гиперпластическом (милиарном) полипозе полипы диаметром до 0,5 см на широком основании, густо усеивают всю слизистую оболочку, не оставляя свободных участков. Эта форма встречается в 6—7% случаев.

При кистозно-гранулирующем (ювенильном) полипозе полипы локализуются главным образом в прямой и сигмовидной кишках, размер их до 3—4 см в диаметре, на длинной ножке, они легко

кровоточат. Ювенильная форма диффузного полипоза встречается у 3—5% больных и является наиболее доброкачественной в отличие от других форм.

При любой из описанных выше форм диффузного полипоза на фоне преобладающих однотипных полипов могут встречаться полипы другого морфологического строения (например, ювенильные полипы у больного с милиарным полипозом), поэтому такое деление, основанное на гистологическом принципе строения полипов, является несколько условным, особенно когда речь идет о сочетании нескольких форм полипов у одного больного.

Мы считаем, что более удобной для практического врача является классификация диффузного полипоза, основанная на локализации полипов в различных отделах желудочно-кишечного тракта. В этой связи обосновано разделение диффузного полипоза на 2 основные группы:

1-я группа—диффузный (семейный) полипоз прямой и ободочной кишок (классический вариант); 2-я группа— отдельные синдромы полипоза (Пейтца — Егерса; Гарднера; Турко—Депре и др.). При этом следует четко различать диффузный полипоз, при котором количество полипов исчисляется десятками и сотнями, чаще в разных отделах толстой кишки, от одиночных полипов (групповой полипоз), расположенных в каком-либо отдельном участке прямой или ободочной кишки в количестве от 2— 5 до 10—12 полипов.

Dukes (1958), R. Catton, D. Catton (1967) различали 3 стадии развития диффузного полипоза толстой кишки:

1) бессимптомный период (кратковременный); 2) начальная стадия, при которой у больных отмечается тяжесть в животе, метеоризм, урчание, кашицеобразный стул, иногда с примесью крови и слизи в кале; 3) стадия, характеризующаяся обильными выделениями крови и слизи

из прямой кишки, частым жидким стулом, метеоризммом, чувством полноты и периодическими болями в животе, тенезмами, потерей аппетита, астенией, выраженным неврастеническим синдромом, нарушением электролитного и протеинового состояний. В отдельных случаях отмечается недоразвитие организма и инфантилизм. Диагноз диффузного полипоза толстой кишки ставят на основании клинических симптомов болезни, анамнестических данных, ректоромано- или колоноскопии с биопсией и тщательного рентгенологического обследования больного. Клинический симптомокомплекс, связанный, по-видимому, с увеличением размеров полипов и их числа, характеризуется появлением непостоянных болей в животе, преимущественно в левой половине, поноса, обильных выделений крови и слизи с испражнениями, что иногда ошибочно трактуется как «острая дизентерия». Семейный характер заболевания и характерная ректоскопическая картина полйпоза позволяют своевременно поставить правильный диагноз (до бактериологического исследования). Из-за частого жидкого стула, упорных кишечных кровотечений нарастает анемия, которая сопровождается гипопротеинемией, потерей электролитов, общей слабостью и похуданием.

Кровянистые выделения из прямой кишки отмечаются почти у всех больных с диффузным полипозом. Количество крови может быть от прожилок до массивных кровотечений, что приводит к значительному снижению гемоглобина. Подавляющее большинство больных отмечают появление крови в испражнениях как первый симптом заболевания. Основной причиной кровотечений являются механическое повреждение слизистой оболочки полипа, хрупкой и богатой кровеносными сосудами, а также изъязвление полипа. Ведущим симптомом диффузного полипоза является диарея. Жидкий стул иногда бывает до 15—20 раз в сутки, частота его варьирует независимо от сроков заболевания. Испражнения состоят из жидких каловых масс, смешанных с кровью и слизью; иногда—из слизи, окрашенной кровью, иногда — из чистой или измененной крови в большем или меньшем количестве. Частый жидкий стул с кровью является наиболее характерным симптомом милиарного полипоза. Для ювенильного полипоза более типичны выпадения полипов из заднего прохода и кровотечения во время дефекации. У большинства больных диффузным полипозом кишечным расстройствам предшествует дискомфорт со стороны желудка: боли в эпигастрии и области правого подреберья в сочетании с изжогой, отрыжкой, тошнотой и даже рвотой.

Боли чаще локализуются в лево.й половине живота и в нижних его отделах, иногда в эпигастральной области и прямой кишке, или разлитые ноющего, реже схватко-образного характера, часто они связаны с актом дефекации. Живот обычно вздут и болезненный при пальпации. Нарушения общего состояния имеют более тяжелый характер, особенно у больных с прогрессирующей анемией и кахексией, что нередко приводит к неблагоприятному исходу.

Анемия у больных диффузным полипозом имеет черты гипохромной железодефицитной анемии и обусловлена кишечными кровотечениями. Обращает на себя внимание снижение средней

величины концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя и гемато-крита, некоторое увеличение СОЭ, тенденция к увеличению общего количества лейкоцитов.

При злокачественном перерождении полипов у больных, помимо более выраженного снижения концентрации гемоглобина, сывороточного железа, общего белка и количества альбуминов, отмечается потеря способности белков сыворотки к повышенному связыванию железа, несмотря на его дефицит.

Наряду со значительной анемией и гипопротеинемией, частым видом нарушений обменных процессов при диффузном полипозе являются изменения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния в сторону метаболического ацидоза.

При исследовании электролитного состава крови — содержания хлоридов, калия, натрия, кальция и магния — отмечается снижение средней величины клеточного калия и уровня плазматического натрия, уменьшение концентрации кальция и магния, что связано, по-видимому, с частыми поносами у данного контингента больных, а также с ограничением диеты и общей интоксикацией. К изменениям в крови и кроветворных органах при поражении кишечника могут привести: кишечные потери (кровь, белок), нарушение абсорбции (фолиевой кислоты, витаминов В12, К), воспаление и другие причины.

При полипозе функция кишечника значительно страдает в результате нарушения двигательной, всасывательной, экскреторной и секреторной деятельности, а также за счет присоединения инфекции и сопутствующего колита. Вследствие нарушения всасывания жиров и витаминов и потери их через желудочно-кишечный тракт развивается недостаточность витаминов в организме. При диффузном и тотальном полипозе имеется снижение протромбинового индекса у некоторых больных до 60%, что указывает на нарушение функциональной деятельности печени. Кроме того, отмечено снижение свертывающей способности крови и повышение антитром-биновой активности. При малигнизации полипов отмечается повышение свертываемости крови за счет тромбопластиновой активности (Л. И. Космынина, 1971, и др.).

Таким образом, течение диффузного полипоза характеризуется как ранними проявлениями — боли в животе различной локализации и интенсивности, тошнота, иногда рвота, так и более поздними симптомами— поносы с кровянисто-слизистыми выделениями и кишечные кровотечения, которые приводят к анемии, гипопротеинемии, метаболическим и другим нарушениям в организме больного. Такой симптомокомплекс клинических проявлений болезни.должен нацеливать практического врача на обязательное тщательное обследование всего желудочно-кишечного тракта больного, с применением лабораторных методов, рентгенологического исследования желудка, тонкой и толстой кишок, гастроскопии, рек-торомано- и фиброколоноскопии с биопсией.

Диффузный полипоз ободочной и прямой кишок следует дифференцировать главным образом с воспалительным (вторичным) псевдополипозом, развившимся на почве неспецифического язвенного колита или дизентерии. Псевдополипоз при язвенном колите характеризуется циклическим течением заболевания с периодами обострения и ремиссии. Клиника язвенного колита в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания, обильными кровотечениями из заднего прохода, схваткообразными болями в животе, локализующимися в области сигмовидной и прямой кишок, появлением жидкого, зловонного стула с примесью слизи, быстрым нарастанием истощения. Рентгенологически при хроническом язвенном колите отмечается сужение толстой кишки на большом протяжении, в то время как при истинном

полипозе имеется большое количество «дефектов наполнения». Отсутствие семейного анамнеза и воспалительный характер псевдополипов уточняют диагностику.

Реже дифференцируют диффузный полипоз с множественными липомами толстой кишки, миомами, геман-гиомами, лимфангиомами, шистосоматозом и другими заболеваниями, включая множественный первичный рак толстой кишки.

Как было отмечено выше, липомы располагаются преимущественно в слепой и восходящей ободочной кишках, иногда в сигмовидной кишке и в ампуле прямой кишки. При локализации в подслизистом слое или субсерозном липомы образуют ограниченное утолщение стенки, выпячивание слизистой оболочки, иногда свисают в просвет кишки, как полипы. Опухоль гладкая, мягкой консистенции, иногда достигает размеров до 10 см, на широком основании, реже основание имеет вид ножки. Клинические проявления при липомах толстой кишки разнообразные, нередко отмечается расстройство стула (запор, понос), иногда кровотечения.

Бывают случаи инвагинации с явлениями перемежающейся непроходимости (Л. П. Симбирцева и др., 1965; Fontaine et al., 1963, и др.).

При рентгенологическом исследовании исчезновение патологического образования («дефект наполнения») при применении метода двойного контрастирования считают типичным для липомы, так как раздутая воздухом толстая кишка и опухоль из жировой ткани имеют одинаковую проницаемость для рентгеновских лучей.

Миомы, гемангиомы,лимфангиомы встречаются редко, не имеют характерных особенностей. Они имеют четкие контуры, располагаются на какой-либо одной стенке и никогда не вызывают обтурации просвета. Диагноз ставят на основании гистологического исследования.

Шистосоматоз (болезнь Бильгарца) является крайне редким паразитарным заболеванием, возникающим при заражении шистосомой Манкони—глисты, которые попадают в толстую кишку, где самки откладывают яйца в подслизистом слое с образованием полиповидных гранулем (бугорков), покрытых кишечным эпителием. Такие полипы могут отторгаться и при дефекации попадают наружу, поэтому возможно возобновление цикла развития паразита при попадании его в желу-дочно-кишечный тракт человека. Методом лечения является электрокоагуляция полиповидных гранулем через эндоскоп с обязательным гистологическим исследованием.