Клиника и диагностика полипов ободочной кишки

В клинической картине полипов толстой кишки нет ни одного признака, характерного только для полипоза. Отдельные симптомы могут появляться в зави­симости от количества и величины

полипов, их локализа­ции, гистологического строения и наличия или отсутствия злокачественного превращения. Клиническая картина зависит также от предшествовавших

или присоединив-.шихся к полипозу явлений воспаления слизистой обо­лочки кишки, или другого патологического процесса, на фоне которого возникли полипы.

Больные часто отмечают дискомфорт в кишечнике за­долго до выявления полипов. Сроки дискомфорта различ­ные. Ф. И. Лещенко (1963) привел сроки дискомфорта до 3 лет у 58,9% больных, свыше 3 лет—у 38,4% и толь­ко у 2,7% больных наблюдалось бессимптомное течение. Бессимптомное течение в большинстве случаев встреча­ется только при одиночных полипах (И. Я. Дейнека, 1949; Е. В. Литвинова, 1957, и др.).

Клинические симптомы полипов толстой кишки появ­ляются в основном в тот период, когда полипы начинают увеличиваться в размерах и претерпевать значительные морфологические и биологические изменения. Патологические выделения (крови, слизи) при дефекации— наиболее частые клинические про­явления полипов толстой кишки. Они наблюдаются у 55—89% больных (В. Л. Ривкин с соавт., 1969; Ф. И. Лещенко, 1963, и др.). В начале заболевания кровотечения бывают редкими и не обильными, но по мере развития процесса становят­ся постоянными и довольно значительными, а иногда кровь выделяется струёй. При низком расположении по­липов капли крови имеют алый цвет. При высокой лока­лизации—цвет крови изменяется, так как она перемеши­вается с каловыми массами. Во время продвижения твердых каловых масс по сигмовидной кишке при запорах может повреждаться по­верхность полипа, что вызывает или усиливает кровоте­чение. При локализации полипов в ректосигмоидальном углу и в сигмовидной кишке наблюдается кровотечение у 29,95% больных; выделение слизи отмечается у 4,7% больных и связано с сопутствующим воспалением слизи­стой оболочки прямой кишки (В. Л. Ривкин с соавт.). Постоянные длительные кровотечения и присоединяю­щиеся поносы вызывают общую слабость, головокруже­ние, головные боли, приводят к анемии и истощению больного. Нарушение функции толстой кишки (по­носы или запоры),а иногда чередование их и тенезмы являются важным симптомом заболевания. Запо­ры и поносы наблюдаются у 55,2% больных (Ф. И. Лещенко), а по данным В. Л. Ривкина и соавт.,—у 21%. Постоянные поносы обезвоживают и истощают организм и еще больше ухудшают общее состояние больного.

При множественном и диффузном полипозе степень выраженности клинических проявлений значительно воз­растает за счет присоединения сопутствующего колита. Поносы сопровождаются очень болезненными тенезмами с выделениями слизи и крови. Поэтому картина забо­левания иногда очень напоминает дизентерию и больных нередко ошибочно госпитализируют в инфекционные от­деления. Течение заболевания имеет ремиттирующий характер. В период ремиссии больные чувствуют себя лучше. Кро­вотечение уменьшается или прекращается. В некоторых случаях течение заболевания осложняется явлениями кишечной непроходимости, инвагинанией, выпадением отдельных полипов.

Боли в животе, боли в прямой кишке, зуд и жжение в анальном проходе отмечаются у 41,6—64,7% больных. Боли в животе и в прямой кишке обычно бывают тупые, тянущие, иррадиируют в крестец и в поясницу. Они чаще локализуются в левой половине живота и в нижних отделах.

Диспепсические расстройства — тошнота, отрыжка, изжога, иногда рвота и понижение аппетита — наблюдаются у 8—10% больных. Причиной этих расст­ройств является сопутствующий гастрит. Общая слабость, уменьшение массы те­ла, анемия встречаются у 5—7% больных. Таким образом, клинические симптомы, наблюдаемые у больных с полипами толстой кишки, очень разнообраз­ны и не являются специфическими. Многие из этих приз­наков характерны для того патологического процесса, на фоне которого они возникли (гастрит, язва желудка, ко­лит и др.). Давность заболевания иногда установить очень трудно, так как незначительный дискомфорт и пе­риодические несильные боли в животе не всегда настора­живают больных, и они не спешат обратиться к врачу. Бессимптомное течение болезни наблюдается у 24% боль­ных с одиночными полипами толстой кишки (В. Л. Рив­кин с соавт., 1959). При малигнизации полипов и множественном распро­страненном полипозе проявления местных и общих кли­нических признаков более выраженные. Установить характер патологических изменений в тол­стой кишке помогает также копрологическое исследова­ние. Признаками воспаления толстой кишки являются наличие в испражнениях слизи и положительные пробы на содержание растворимых белков. Е. Н. Каторкин (1969), изучая копрологические изме­нения при полипах и полипозе, пришел к выводу, что у больных с полипами и полипозом толстой кишки одно­временно имеется колит. Так, у 99,4% больных были по­ложительные пробы на муцин, что свидетельствовало об усиленном слизеобразовании в толстой кишке. О значи­тельном раздражении слизистой оболочки кишки также свидетельствовали положительные реакции на наличие в испражнениях сывороточного белка, наблюдавшегося 78% больных. Кроме того, при полипозном поражении толстой кишки был

выявлен усиленный клеточный распад, что подтверждено наличием в испражнениях нуклео-протеидов у 72% больных. Исследования показали, что робы на муцин более выражены, чем

пробы на растворимые белки, и не зависят от количества полипов и степени распространенности процесса, а связаны с нарушением функции толстой кишки. Выраженность реакций на сывороточный белок в большей степени зависит от степени распространенности полипозного процесса. Одной из причин колита при полипозном поражении может быть нарушение химизма содержимого толстой кишки вследствие изменения интенсивности процессов брожения и гниения в ней. При усиленном брожении реакция становится кислой, при патологическом гниении — щелочной. При полипозном поражении толстой кишки имеется усиление бродильных процессов и менее выражены процессы патологического гниения. При продвижении каловых масс по кишке слизистая оболочка и полипы подвергаются травмированию, что вызывает повышение экссудации и ускорение пассажа содержимого.

В связи с этим углеводы не успевают всосаться и частично поступают в толстую кишку, способствуя усилению процессов брожения. Точная диагностика полипов толстой кишки на основании одних только клинических симптомов крайне затруднительна. Основными методами распознавания полипов этой локализации являются ректороманоскопия, рентгенологическое исследование, фиброколоноскопия.

Рентгенодиагностика. Большая роль в диагностике заболеваний толстой кишки принадлежит рентгенологи­ческому методу исследования. Рентгенологически при колите обнаруживается цир­кулярное равномерное сужение просвета кишки. В сужен­ном месте контрастная масса не задерживается, а при раздувании воздухом спазмированный отдел кишки не расправляется.

Рентгенологическим исследованием путем двусторонне-пристеночного контрастирования при колите на фоне введенного в брюшную полость кислорода определяется циркулярное муфтообразное утолщение стенки кишки с четкими контурами. Если полипы сопровождаются явле­ниями колита, то в этом случае достаточно отчетливо видны округлые тени.

Воспалительное утолщение кишечной стенки обычно отчетливо выражено в ректосигмоидальном отделе и ве­роятно связано с тем, что полипы дистальной части тол­стой кишки часто травмируются твердыми каловыми мас­сами (Р. Н. Рагимов, 1968).

Рентгенологические признаки поли­пов:

1. При тугом заполнении просвета толстой кишки контрастным веществом выявляются округлые просвет­ления с ровными контурами или небольшим краевым «дефектом наполнения» (рис. 11). При этом кишка неред­ко гаустрирована и на фоне петлистого рельефа слизи­стой оболочки выявление полипов затруднено.

2. При двойном контрастировании полипы обнаружи­ваются в виде кольцеобразных тканей или полуколец на внутреннем контуре кишки (рис. 12).

Полипы размером более 1 см в диаметре нередко изъязвляются. На фоне газа они могут выглядеть в виде малоконтрастных теней в просвете кишки и их трудно отличить от остатков содержимого кишки, импергнированных барием, газовых пузырей, инородных тел (В. А. Фа-- Нарджян с соавт., 1966). Даже при самых тщательных рентгенологических ис­следованиях трудно установить наступление малигнизации полипа. Особенно трудна рентгенодиагностика одиночных полипов ворсинчатого или многодольчатого строения. Изъязвления, нечеткость очертаний, приближение к краевому положению, инфильтрация и ригидность кишечной стенки, а также быстрое увеличение размеров поли­сов указывают на их малигнизацию.

Рентгенологически изъязвления слизистой оболочки выявляются в виде депо бария различной формы и вели­чины. Знание протяженности патологического процесса и состояния остальных отделов толстой кишки позволит правильно выбрать метод лечения и определить объем оперативного вмешательства. Дифференциальный диагноз полипов толстой кишки нужно проводить с миомами, липомами, фибромами, ангиомами, дизентерией, ворсинчатой опухолью, туберку­лезом толстой кишки, актиномикозом, болезнью Крона и другими заболеваниями, которые встречаются значитель­но реже, чем полипы, и истинную природу их можно ус­тановить, как правило, только при гистологическом ис­следовании. Липома локализуется преимущественно в правой половине толстой кишки, в подслизистом слое, но может также локализоваться равномерно по всей толстой кишке и достигать больших размеров.

Миома встречается также редко, развивается из мы­шечного слоя. Заболевание длительно протекает бессимптомно, при больших размерах миома может вызвать на­рушение проходимости кишки. Для сосудистых опухолей (ангиомы, лимфангиомы) наиболее частым признаком является периодическое кровотечение при дефекации (иногда постоянное). Неэпителиальные опухоли обычно достигают больших размеров, чем полипы, и почти ни­когда не имеют ножку. Ворсинчатую опухоль называют также виллезной аденомой, вилломой, слизистой папилломой или папиллярной опухолью. Макроскопически ворсинчатая опухоль имеет вид по­липа на ножке на широком основании или стелющегося вида, размером от 1 до 10 —15 см в диаметре. Поверх­ность опухоли бархатистая, покрыта большим количест­вом ворсин, слизью и имеет вид мха. Ворсинчатая опухоль чаще одиночная и локализуется в прямой или сигмовидной кишках, возникает из покров­ного эпителия слизистой оболочки. Характерным клини­ческим симптомом является выделение слизи из прямой кишки, содержащей большое количество калия (почти в 5 раз больше, чем внеклеточная жидкость, поэтому у та­ких больных наблюдается гипокалиемия). Наряду со слизью отмечаются выделения крови (алой или темной), при низком расположении опухоли наблю­даются нерезкие боли, тенезмы. Диагноз ставится на ос­новании клинической картины, пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, биопсии, колоноско-пии и рентгенологического исследования. При пальцевом исследовании опухоль мягкая, тестоватая, дольчатая, при малигнизации—более плотная, менее подвижна с изъяз­влением. Опухоль встречается в 1,4—15% по отношению ко всем опухолям толстой кишки, чаще у людей пожило­го возраста и имеет выраженную тенденцию к малигни­зации (Bunkley, Sunderland, 1948; Turell, 1959).

Лечение оперативное—при доброкачественной форме иссечение опухоли трансанальным доступом (или путем проктотомии, колотомии). При малигнизации показана радикальная операция. При туберкулезе толстой кишки патоло­гические изменения чаще локализуются в слепой кишке и при ощупывании брюшной стенки опухоль часто паль­пируется. Рентгенологически видна зазубренность конту­ров и ригидность стенки слепой кишки в результате ту­беркулезной инфильтрации и отека баугиниевой заслон­ки. В терминальном отделе подвздошной кишки выражен стаз. Мы наблюдали 2 случая опухолевидной формы тубер­кулеза толстой кишки (слепой и восходящей ободочной), оба были выявлены во время операции после гистологи­ческого исследования. Редко встречается актиномикоз толстой кишки, кото­рый локализуется преимущественно в слепой кишке. Болезнь Крона (гранулематозный ко­лит) чаще проявляется сегментарным и резко ограни­ченным поражением толстой кишки, но оно может быть диффузным. Чаще процесс захватывает проксимальные отделы толстой кишки. В начальной стадии заболевания имеется множество стриктур толстой кишки, которые че­редуются со здоровыми участками кишки. В дальнейшем появляются изъязвления и псевдополипозные образова­ния на слизистой оболочке толстой кишки. При гранулематозном колите резко выражена гаустрация. Во всех случаях поражения толстой кишки основное значение для дифференциального диагноза имеет био­псия с гистологическим исследованием ткани. При рентгенологическом исследовании с двойным контрастированием кольцевидные тени дают не только поли­пы, но и дивертикулы при исследовании в прямой проек­ции (В. А. Фанарджян с соавт., 1964). За полипозные поражения при ирригоскопии могут быть приняты остатки фекалий. Каловые камни могут симулировать даже опухоль кишки. При исследовании толстой кишки по методике двойного контрастирования, полип на фоне воздуха определяется в виде нежной овальной или кольцевидной тени. По данным Д. Е. Кунцевич (1959), этот метод позволяет выявить полипы диа­метром 0,2—0,3 см. При исследовании с танином, после опорожнения тол­стой кишки от бариевой массы, обнаруживается «симптом кольца или ободка».

Иногда тень имеет зубчатые контуры и напоминает «тутовую ягоду».

Для уточнения характера изменений применяется париетография и тогда при тройном контрастировании (ис­кусственный пневмоперитонеум и двойное контрастирование толстой кишки барием и воздухом) еще бо­лее отчетливо видны патологические образования в толстой кишке (В. И. Петров с соавт., 1964; Б. Г. Перепелкин, 1966, и др.).