Доказательная база фибратов

За прошедшие 40 лет в 8 клинических исследовани­ях с фибратами участвовало 18500 человек. Наиболее известные из них HHS, VA-HIT, BIP, DAIS и FIELD.

В исследовании Helsinki Heart Study (HHS) с гем-фиброзилом, в первичной профилактике у мужчин было получено достоверное снижение ССС на 26%, случаев фатальных коронарных событий на 34%. В исследовании VA-HIT было впервые показано, что у лиц с исходно сниженным уровнем «хорошего» ХС-ЛВП, лечение гемфиброзилом приводило к досто­верному снижению относительного сердечно-сосу­дистого риска на 22%. В этом исследовании гемфибро­зил практически не влиял на уровень общего ХС и ХС-ЛНП. В исследовании DAIS с фенофибратом (200 мг/сут, 4 года) было показано замедление прогресси-рования коронарного атеросклероза (по данным пов­торной КАГ) у пациентов с компенсированным СД 2 типа.

В самом крупном исследовании с фибратами по первичной профилактике FIELD (9795 больных с сахарным диабетом 2 типа) был использован фено­фибрат 200 мг в течение 5 лет. В исследовании FIELD фенофибрат достоверно не влиял на вероятность воз­никновения первичной конечной точки (смертность от ИБС или возникновение нефатального ИМ), воз-

Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6)

можно, из-за того, что в контрольной группе большая часть больных (в сравнении с группой лечения фено-фибратом), получала статины. Около 80% участников этого исследования имели критерии метаболического синдрома, в соответствии с критериями NCEP АТР III. Монотерапия фенофибратом сопровождалась достоверным снижением кардиоваскулярного риска на 27% (р=0,005; [NNT]=23) у пациентов с выражен­ной дислипидемией и на 19% в общей популяции, с учетом коррекции на прием статинов; снижением количества нефатальных ИМ и операций ревакуля-ризации на 21%. Наиболее важными для повседнев­ной клинической практики являются результаты по улучшению микроциркуляции у больных с СД 2 типа на фоне длительного лечения фенофибратом (см выше). Клофибрат и безафибрат применяются у очень ограниченного числа пациентов и не нашли широко­го применения в повседневной практике, ципро-фибрат (Липанор) обладает неплохой гиполипидеми-ческой эффективностью, но мало изучен в клиничес­ких исследованиях.

Лечение фибратами отдельных категорий пациентов Применение фибратов у детей противопоказано. По данным фармакокинетических исследований у пожилых пациентов 77-87 лет, клиренс фенофибрико-вой кислоты не изменен, для микронизированных форм фенофибрата изменение дозы не требуется. Аналогично, нет различий в метаболизме фибратов у мужчин и женщин. У пациентов с почечной недоста­точностью клиренс фенофибриковой кислоты сни­жен, возможно накопление препарата при длительном применении. У пациентов с ХПН рекомендовано сни­жение дозы фенофибрата вдвое, если клиренс креати­нина менее 50 мл/мин.

Предостережения и противопоказания Фибраты должны использоваться с осторожностью улиц с ХПН. Ципрофибрат, фенофибрат и безафибрат могут повышать уровень креатинина на 8 -18 %, в мень-шей степени это касается применения гемфиброзила. Дополнительная осторожность необходима при ком­бинированной терапии фибратов со статинами, исклю­чение составляет фенофибрат (исследование SAFARI). Фибраты потенцируют действие антикоагулянтов и гипогликемических средств. В литературе есть сооб­щения о хорошей эффективности и переносимости фенофибрата и розувастатина.

Контроль за безопасностью терапии фибратами Монотерапия фибратами и их комбинация со ста­тинами обычно хорошо переносится. Наибольший опыт по переносимости и безопасности длительного лечения накоплен по лечению фенофибратом у боль­ных с СД 2 типа (моно- и комбинированная терапия со статинами). Из побочных эффектов на терапии фено­фибратом встречаются > 1/100, <1/10 - умеренное повышение сывороточных трансаминаз, > 1/1000, <1/100 - повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке, респираторные расстройства, абдоминаль­ные боли (4-8%), реже (2-4%) -головная боль, боли в

спине, повышение КФК, тошнота, диарея, риниты, еще реже (0-2% случаев) - астения, гриппоподобные симптомы, запоры, потеря волос. В исследовании FIELD количество нежелательных событий при прие­ме фенофибрата не отличалось от группы плацебо. Взаимодействие с другими препаратами Установлено, что гемфиброзил при совместном применении со статинами увеличивает их концентра­цию, за исключением флувастатина. Риск миопатии/ рабдомиолиза при комбинации гемфиброзила со ста­тинами примерно в 20 раз выше, чем при использова­нии фенофибрата. Гемфиброзил также повышает кон­центрацию таких препаратов, как пиоглитазон, рози-глитазон, производных сульфанилмочевины. Среди фибратов наименьшее количество неблагоприятных взаимодействий описано для фенофибрата. В исследо­вании SAFARI продемонстрирована безопасность комбинации фенофибрата и симвастатина, что связа­но с различным микросомальным метаболизмом фенофибрата и статинов. Безопасность комбинации фенофибрата и симвастатина была продемонстриро­вана также в исследовании FIELD.

12.3. Никотиновая кислота и ее производные

Никотиновая кислота (ниацин) относится к витами­нам группы В, однако в более высоких дозах (3-5 грам­мов в день) она обладает гиполипидемическим действи­ем, снижая в равной степени уровни ХС и ТЕ

Основным показанием для назначения никотино­вой кислоты (НК) является гипертриглицеридемия. Ее так же назначают при умеренно повышенном уровне ХС-ЛНП и низком уровне ХС-ЛВП. По результатам клинических исследований Coronary Drag Project (CDP), CLAS, FATS, HDL-Atherosclerosis Treatment Study (HATS) и Stockholm Ischemic Heart Disease Study было показано, что лечение НК приводит к снижению нефатального ИМ, смертности от ССЗ и общей смерт­ности.