Доказательная база для ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы

12.1.1.1. Правастатин (Липостат®, BMS, США)

Хорошо изученный статин I генерации. Доказаны эффективность по влиянию на сердечно-сосудистую смертность, количество осложнений и хорошая переносимость этого препарата у мужчин 45-64 лет в первичной профилактике атеросклероза (WOSCOPS), при вторичной профилактике у лиц после ИМ с нормальным исходным уровнем ХС (CARE) и умеренной гиперхолестеринемией (LIPID), у пожилых пациентов (PROSPER). Применяя правастатин у этих категории пациентов в суточной дозе 40 мг/сут в течение 5 лет, можно добиться достоверного снижения общей (-20%), сердечно-сосудистой смертности (-20-30%), количества госпитализаций, новых случаев сахарного диабета (-30%), необходимости в операциях реваскуляризации (-26%), замедления прогрессирования атеросклероза в сонных и коронарных сосудах, снижения риска нефатального и фатального инсульта (-22%), I А. Рекомендуемая начальная и поддерживающая доза правастатина 40 мг/сут.

12.1.1.2. Симвастатин (Зокор®, MSD, США)

Симвастатин является самым изученным препаратом из своего класса статинов. По результатам скандинавского исследования 4S была впервые показана возможность значительного снижения сердечно-сосудистой (-42%) и общей (-30%) смертности у больных с высоким уровнем ХС, перенесшим ИМ, которые в течение 5 лет получали симвастатин в дозе 20-40 мг в сутки. В крупном исследовании HPS, в которое было включено 20526 пациентов, при лечении симвастатином 40 мг/день в течение 5 лет, было показано достоверное снижение частоты общей смертности, нефатальных и фатальных ИМ, всех типов инсульта, операций реваскуляризации у разных категорий пациентов вне зависимости от исходного уровня ОХС, пола и возраста.

Симвастатин рекомендуется назначать в начальной дозе 20 мг/сут, с последующим увеличением дозы до 40 мг/сут. Применение симвастатина в дозе 80 мг/сут возможно лишь у больных с выраженной ГХС с соблюдением мер предосторожности из-за опасности развития миопатии, желательно под наблюдением специалиста, имеющего опыт применения высоких доз статинов. Практика показала, что доза симвастатина 10 мг/сут не обладает достаточным гиполипидемическим эффектом, поэтому назначение данной дозировки не целесообразно.

Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6) 31

12.1.1.3. Флувастатин (Лескол® Форте, Новартис, Швейцария)

Флувастатин назначается в форме замедленного высвобождения в дозе 80 мг (Лескол® Форте) один раз в день. Форма замедленного высвобождения является единственной среди всех статинов и позволяет назначать препарат вне зависимости от времени суток, при этом принимаемая доза препарата высвобождается в течение 8 часов. Данные свойства лекарственной формы обуславливают минимальную системную экспозицию (только 6% препарата поступает в системный кровоток), а, следовательно, низкий риск мышечных нежелательных явлений. Это было подтверждено результатами наблюдательного исследования PRIMO, в котором при применении высоких доз статинов мышечные нежелательные явления легкой и умеренной степени выраженности были отмечены в среднем у 10,5% пациентов, получавших правастатин, симвас-татин, аторвастатин и флувастатин в высоких дозах. У пациентов, получавших флувастатин 80 мг/сут, был отмечен наименьший риск мышечных нежелательных явлений — 5,1%. В связи с высокой селективностью действия в печени и метаболизмом через изоформу 2С9 цитохрома Р450, флувастатин обладает минимальным риском межлекарственного взаимодействия и показан больным с пересаженными органами, получающими циклоспорин и другие цитостатики, пациентам с нефротическим синдромом, а также в комбинированной терапии с фибратами.

В исследовании LCAS наблюдали регрессию коронарного атеросклероза, в исследовании LIPS снижение случаев сердечно-сосудистых осложнений у больных после ангиопластики, в исследовании ALERT — снижение риска коронарной смерти на 38% и нефатального ИМ на 32% у больных с пересаженной почкой.

Исследование LIPS («Профилактическое исследование с применением Лескола») было двойным-слепым, рандомизированным, плацебо контролируемым с участием 1677 пациентов, перенесших успешную операцию ангиопластики. Исходные характеристики больных были следующие: большинство мужчин (83%), средний возраст 60 лет, средний исходный уровень общего холестерина - 5,2 ммоль/л, ХС-ЛНП -3,4 ммоль/л. Больные были рандомизированы две группы: прием флувастатина 80 мг/сут или плацебо. За 4 года наблюдения в основной группе коронарных событий было зарегистрировано на 22% меньше, чем в группе плацебо. Это было одно из последних исследований с применением плацебо в качестве контроля, поскольку польза от назначения статинов была слишком очевидной. Исследование LIPS также показало, что польза от применения Лескола в дозе 80 мг была наиболее выражена у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий (снижение риска на 34%) и у больных с СД 2 типа (снижение риска на 47%).

Результаты недавно завершившегося исследования DECREASE III показали, что при назначении Лескол®

Форте за 1 месяц до операции на магистральных сосудах риск ишемии миокарда во время и в течение 1 месяца после операции уменьшается на 45%, а риск смерти и инфаркта миокарда - на 53%. Данные результаты демонстрируют гатейотропные эффекты Лескол® Форте и позволяют рекомендовать препарат в составе периоперационной защиты пациентов сердечно-сосудистого профиля.

12.1.1.4. Аторвастатин (Липримар®, Пфайзер,
США)

Аторвастатин — полностью синтетический статин III генерации, хорошо изучен в рандомизированных клинических исследованиях (AVERT, MIRACL, ASCOT-LLA, TNT, IDEAL, PROVE-IT TIMI 22, ALLIANCE, REVERSAL, CARDS). В исследовании AVERT было показано, что интенсивная гиполипиде-мическая терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сут в течение 18 месяцев превосходит по своим конечным результатам ангиопластику коронарных артерий. Более поздние исследования (MIRACL, PROVE-IT TIMI 22) с высокими дозами аторвастатина (80 мг/сут) у больных с ОКС показали, что можно значительно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений за 16-24 месяца применения препарата. Исследования ASCOTLLA и CARDS, показали эффективность аторвастатина в дозе 10 мг в первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и СД 2 типа. Исследование REVERSAL - первое исследование с использованием метода внутрисосудистого ультразвука высокого разрешения, показавшее возможность замедления процесса коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС в течение 18 месяцев при агрессивной гиполипидемической терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут.

Аторвастатин рекомендуется назначать в большинстве случаев в дозе 10 мг/сут, а у больных с высоким и очень высоким риском развития атеросклероза в дозе 20-80 мг/сут. Пациенты, получающие аторвастатин в дозе 80 мг/сут должны чаще (1 раз в 3 месяца) наблюдаться у специалистов, с целью выявления возможных побочных реакций.

12.1.1.5. Розувастатин (Крестор®, АстраЗенека,
Великобритания)

Розувастатин является синтетическим статином IV генерации. В Российской Федерации препарат зарегистрирован для применения у пациентов с первичной гиперхолестеринемией (тип Па) или смешанной гипер-холестеринемией (тип lib), а также у пациентов с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией. Препарат рекомендован к применению в дозах 5-40 мг. Стартовая доза - 5-10 мг.

В ряде сравнительных исследований (STELLAR, MERCURY I, IT) розувастатин превосходил другие ста-тины по своей гиполипидемической активности. В среднем снижение ХС-ЛПНП составляет 52-63% для доз 10-40 мг, соответственно.

32 Приложение 3 к журналу "'Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6)

Препарат хорошо изучен в клинических исследованиях в рамках программы GALAXY (Галактика), которая включает более 60000 пациентов из разных стран мира. В 2007-2008 году завершились крупные плацебо контролируемые клинические исследования CORONA и JUPITER, в которых изучалось влияние розувастати-на на клинические исходы.

CORONA - первое крупное проспективное исследование статинов у больных с тяжелой сердечной недостаточностью ишемической этиологии. Основной целью исследования была оценка влияния розуваста-тина 10 мг/сут на сердечно-сосудистую и общую смертность. Более 5000 пациентов (средний возраст 73 года) были рандомизированы на прием розувастатина в суточной дозе 10 мг или плацебо. Исследование продолжалось чуть меньше трех лет. Достоверных различий по смертности в группах активной терапии и плацебо получено не было, однако количество атероскле-ротических событий снижалось достоверно. На взгляд авторов исследования CORONA, основными положительными результатами была хорошая переносимость и безопасность длительного приема розувастатина в дозе 10 мг/сут в популяции больных с СНIII-IV функционального класса (NYHA).

JUPITER - первое крупное исследование по первичной профилактике атеросклероза и его осложнений, показавшее ранний (менее 2-х лет) достоверный эффект применения розувастатина в дозе 20 мг/сут у 8900 лиц с низким риском развития атеросклероза, имевших нормальный уровень ХС и повышенный уровень С-реактивного белка. По результатам этого исследования снижение количества сердечно-сосудистых событий составило 44% (р<0,0001), общей смертности - 20% (р=0,02). Переносимость лечения была хорошей. В настоящее время статины почти не используются у пациентов с нормальным уровнем холестерина, однако значение исследования JUPITER открывает широкие перспективы для первичной профилактики ИБС и атеросклероза у лиц с нормальным уровнем ХС и повышенным уровнем СРБ.

В рамках программы GALAXY были проведены современные регрессионные исследования с использованием новых инструментальных технологий (внут-рисосудистого ультразвука (ASTEROID), мониторинга толщины комплекса интима-медиа (METEOR), метода магнитно-ядерного резонанса бляшек в сонных артериях (ORION). В исследовании METEOR изучали эффективность розувастатина в дозе 40 мг/сут в течение 24 месяцев у пациентов с относительно низким риском развития атеросклероза по данным измерения толщины комплекса интима-медиа (ТИМ). К концу исследования было отмечено прогрессирование ТИМ в группе плацебо и тенденция к обратному развитию ТИМ в группе лечения розувастатином. Исследование METEOR открывает возможность первичной профилактики у пациентов с низким риском развития ИБС. В исследовании ASTEROID (349 пациентов) с помощью метода внутрисосудистого ультразвука коронар-

ных артерий оценивали объем атеромы в коронарных сосудах под влиянием терапии розувастатином в дозе 40 мг/сутки. В исследовании было достигнуто снижение уровня ХС-ЛНП на 53%, что привело к достижению среднего уровня ХС-ЛНП равного 1,6 ммоль/л. К концу наблюдения было зарегистрировано достоверное снижение объема атеромы в наиболее пораженных сегментах коронарных артерий. У 78% больных было продемонстрировано обратное развитие объема атеросклеротической бляшки. В исследовании ORION за два года лечения розувастатином 5 и 40 мг/ сут было получено уменьшение количества «опасных» бляшек в сонных артериях более чем на 40%.