Нефармакологические методы лечения

Для профилактики прогрессирования деформации суставов следует изменить стереотип двигательной ак­тивности. Например, для недопущения развития уль-нарной девиации кисть должна выполнять не локтевое, а лучевое сгибание: открывать кран и поворачивать ключ в замке не правой, а левой рукой и др. Важный компонент лечения РА - лечебная физкультура. При небольшой или умеренной активности показаны раз­личные методы физиотерапии, особенно лазерное об­лучение пораженных суставов. Санаторно-курортное лечение показано только у больных с минимальной ак­тивностью РА или в стадии ремиссии. В качестве орто­педического пособия применяют ортезы - особые приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном поло­жении. Широко используют протезирование тазобед­ренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.

Таким образом, за последние 5 лет в лечении РА достигнут значительный прогресс, существенно боль­ший, чем за все предшествующие годы. Мы надеемся, что практическое использование представленных ре­комендаций, основанных на международном опыте ле­чения РА и «медицине доказательств», позволит су­щественно улучшить прогноз этого тяжелого заболе­вания

Литература

1. Насонов ЕЛ. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. Москва, Издательство «М-СИТИ», 1996, 345стр.

2. Насонов ЕЛ. Нестеоидные противовоспалительные препараты (Перспективы при­менения в медицине) Москва, "Анко", 2000 Москва,

3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматиче­ских заболеваниях: стандарты печения РМЖ, 2001: 9, 7-8:265-270.

4. Насонов ЕЛ. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических забо­леваний: моноклонапьные антитепа к фактору некроза опухоли. РМЖ, 2001, 9, 7-9, 280-284

5. Насонов ЕД., Скрипникова И.А., Насонова ВА. Проблема остеопороза в ревмато­логии. Москва. «СТИН», 1997: 429 стр.

6. Сигидин Я.А., Пукина Г.В. Ревматоидный артрит.Москва, "АНКО», 2001, 328стр.

 

 

Таблица 1. Эффективность «базисных» противовоспалительных препаратов при РА: монотерапия по сравнению с плацебо
	Симптомы	Функция	Рентгенологическое прогрессирование
Сульфасалазин	+	+	+
Гидроксихлорохин	+	•+	-
Метотрексат	+	+	+
Лефлюномид	+	+	+
Азатиоприн	+	+	-
Циклоспорин А	+	+	-
Е1апегсер(*	+	+	+
АпаМпга*	+	+	?
Миноциклин*	+	+	+
'препараты не зарегистрированы в России

 

 

Таблица 2. Эффективность «базисных» противовоспалительных препаратов при РА: комбинированная терапия
	Симптомы	Функция	Рентгенологическое прогрессирование
Одномоментная:
Метотрексат + сульфасалазин	+	+	-
Метотрексат + гидроксихлорохин	+	+	-
Метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин	+	+	-
Метотрексат +лефлюномид	+	+	+
Метотрексат + инфликсимаб	+	+	+
Метотрексат + Апактга	+	+	?
Последовательная
Метотрексат + Е(апегсер1	+	+
Циклоспорин А + гидроксихлроохин	+	+	-
Циклоспорин А + метотрексат	+	+	-
Метотрексат + сульфасалазин	+	+
Метотрексат + гидроксихлорохин	+	+	-
Метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин	+	+	+

 

 

Таблица 3. «Базисные» противовоспалительные препараты -1
Препарат	Время развития эффекта	Общепринятая доза
Гидроксихлорохин	2-6 мес	200 мг в день
Сульфасалазин	1-2 мес	1000 мг2-3 раза вдень
Метотрексат	1-2 мес	7,5-20 мг в неделю п/о или в/м
Лефлюномид	4-12 недель	10-20 мг в день
Азатиоприн	2-3 мес	50-150 мг в день
Д-пеницилламин	3-6 мес	250-750 мг в день
Соли золота	3-6 мес 4-6 мес	25-50 мг каждые 2-4 недели, в/м 3 мг 2 раза в день, п/о
Циклоспорин А	2-4 мес	2,5-4 мг/кг в день
Таблица 4. «Базисные» противоревматические препараты -II
Препарат	Время развития эффекта	Общепринятая доза
Инфликсимаб + метотрексат	От нескольких дней до 4 месяцев	3-10 мг/кг каждые 8 недель
Е(апегсер(*	От нескольких дней до 12 недель	25 мг подкожно 2 раза в неделю
Апактга*	От нескольких дней до 10 недель	100 мг подкожно 1 раз в день
Иммуноадсорбция с помощью белка А стафилококка*	3 месяца	Еженедельно 12 недель
Миноциклин*	1-3 месяца	100 мг 2 раза вдень
* Препараты не зарегистрированы в России

 

 

Таблица 5. Мониторинг токсичности противовоспалительных препаратов при РА - 1
Препарат	Токсические реакции, требующие мониторинга	Базовое обследование	Клинический/ инструментальный контроль	Лабораторный контроль
Нестероидные противовспалительные препараты	ЖКТ (кровотечение, язвы)	Общий анализ крови, креатинин, трансаминазы	«Темный» стул, диспепсия, тошнота, рвота, отеки, одышка	Общий анализ крови, трансаминазы
Гидроксихролохин	Поражение сетчатки глаз	Офтальмологическое обследование	Изменение зрения, исследование полей зрения каждые 12 мес	Нет
Сульфасалазин	Миелосупрессия	Общий анализ крови, трансаминазы	Миелосупрессия, фотосенсибилизация, сыпь	Общий анализ крови каждые 2-4 нед первые 2 месяца, затем каждые 3 месяца
Метотрексат	Миелосупрессия, поражение печени (фиброз) и легких (инфильтраты, фиброз)	Общий анализ крови, креатинин, трансаминазы, рентгеноскопия грудной клетки	Миелосупрессия, одышка, тошнота, рвота, лимфаденопатия	Общий анализ крови, креатинин, трансаминазы каждый месяц первые 6 мес
Соли золота (в/м) D-пеницилламин	Миелосупрессия, протеинурия	Общий анализ крови, креатинин,трансаминазы	Миелосупрессия, отеки, сыпь	Общий анализ крови, мочи каждые 2 недели
Азатиоприн	Миелосупрессия, гепатотоксичность, лимфопролиферативные заболевания	Общий анализ крови, креатинин,трансаминазы	Миелосупрессия	Общий анализ крови каждые 2 недели, затем каждые 1-3 мес
Таблица 6. Мониторинг токсичности противовоспалительных препаратов при РА - 11
Препарат	Токсические реакции, требующие мониторинга	Базовое обследование	Клинический/ и инструментальный контроль	Лабораторный контроль
Циклоспорин А	Почечная недостаточность, анемия, артериальная гипертензия	Общий анализ крови, креатинин,трансаминазы мочевая кислота, АД	Гипертрихоз, парестезии, тошнота, рвота, гиперплазия десен, отеки, АД каждые 2 недели до стабилизации дозы, затем раз в месяц	Креатинин каждые 2 недели, до стабилизации дозы, затем ежемесячно, общий анализ крови, трансаминазы, калий (периодически)
Глюкокортикоиды	Артериальная гипертензия, гипергликемия, остеопороз	АД, биохимическое исследование, денситометрия	Полиурия, полидиспия, отеки,одышка, нарушение зрения, ожирение, переломы, АД каждый визит	Сахар в моче
Миноциклин	Гиперпигментация, головокружение, влагалищная инфекция	Нет	Гиперпигментация, головокружение, вагинальная инфекция	Нет
Таблица 7. Мониторинг токсичности противовоспалительных препаратов при РА - 111
Препарат	Токсические реакции, требующие мониторинга	Базовое обследование	Клинический/ инструментальный контроль	Лабораторный контроль
Имфликсимаб + метотрексат	Нет	На наличие инфекции	Признаки инфекции	Инфузионные реакции + см. Метотрексат
Е1апегсер1*	Нет	На наличие инфекции	Признаки инфекции изменения кожи в месте	Общий анализ крови
Апакшга*	Нет	На наличие инфекции	Признаки инфекции	Общий анализ крови
Иммуноадсорбция белком А стафилококка*	Анемия, гипотензия	Общий анализ крови, креатинин, АД	Боли в суставах, недомогание, головные боли, инфекция в зоне катетера, АГ	Общий анализ крови
'препараты не зарегистрированы в России ' д

 

 

Оценка активности ревматоидного артрита

- Счет припухших суставов

- Счет болезненных суставов

- По крайней мере 3 из 5 показателей:

• Общая оценка активности по мнению пациента

• Общая оценка активности по мнению врача

• Оценка пациентом боли

• Острофазовые показатели (СОЭ, СРБ)

• Нетрудоспособность (НАО)