Нестероидные противовоспалительные препараты

Физическое обследование

- Число воспаленных и болезненных суставов

- Механические нарушения (нарушение подвижности, крепитация, нестабильность, и/или деформация)

- Внесуставные проявления

- Функциональный статус или качество жизни (стандарные опросники)

- Общая оценка активности врачом

- Общая оценка активности пациентом

Лабораторное обследование

• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрация С-реактивного белка (СРБ)

• Ревматоидный фактор

• Общий анализ крови

• Уровень электролитов

• Общий анализ мочи

• Биохимическое исследование

- печеночные ферменты

- креатинин

- альбумин

• Исследование синовиальной жидкости

• Анализ кала на скрытую кровь Инструментальное обследование

• Рентгенография суставов кистей и стоп, при необходимости - других пораженных суставов

Рис. 9. Лабораторное и инструментальное обследование пациентов с ревматоидным артритом

 

Нестероидные противовоспалительные препараты

Общий план ведения пациентов РА представлен на рисунке 13. Основной метод симптоматического лече­ния РА - назначение нестероидных противовоспали­тельных препаратов (НПВП) с целью уменьшения боли и воспаления в суставах. Условно НПВП подразделяют­ся на коротко-живущие (диклофенак. кетопрофен, лорноксикам (Ксефокам) и др.) (< 6 часов) и длитель­но-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 часов). Однако четкая связь между периодом полужизни НПВП в плазме и его клинической эффективностью не просле­живается. «Короткоживущие» препараты могут дли­тельно и в высокой концентрации накапливаться в зоне воспаления, например, в полости сустава. Поэтому од­но-двукратный прием «коротко-живущих» препаратов нередко столь же эффективен, как и многократный. При выборе НПВП необходимо учитывать ряд факторов: эф­фективность, переносимость, безопасность и стоимость препаратов. У пациентов, имеющих факторы риска ослож­нений со стороны желудочно-кишечного тракта, препара­тами выбора являются так называемые селективные инги­биторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Ограничением моноте­рапии НПВП является то, что эти препараты редко полно­стью подавляют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирование повреждения суставов и вы­зывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого воз­раста. К факторам риска желудочно-кишечных побочных эффектов относятся пожилой возраст (старше 75 лет), «язвенный» анамнез, сочетанное применение глюкокорти-костероидов, тяжелые сопутствующие заболевания, прием высоких доз НПВП или одномоментное применение не­скольких препаратов. Для профилактики и лечения НПВП-индуцировнных поражений ЖКТ можно использо­вать блокаторы Н^-гистаминовых рецепторов (только вы­сокие дозы), ингибиторы протонной помпы и мизопростол. Следует подчеркнуть: хотя симптомы диспепсии, очень ча­сто возникающие на фоне приема НПВП, нередко купиру­ются низкими дозами блокаторов Н1-гистаминовых рецеп­торов, их прием не только не уменьшает, но может даже увеличивать риск тяжелых осложнений со стороны ЖКТ (прободений, перфоративных язв и желудочных кровотечений). Хотя селективные ингибиторы ЦОГ-2 существенно реже вызывают поражение ЖКТ, чем «стандартные» НПВП, на фоне их приема также могут возникать нежела­тельные эффекты, включая симптомы диспепсии, замед­ление заживления язв желудка и 12-перстной кишки, за­держка жидкости, повышение артериального давления. Кроме того, в одном исследовании было показано, что у пациентов РА, принимавших селективный ингибитор ЦОГ-2 (рофекоксиб), отмечается более высокая частота тромботических осложнений (инфаркт миокарда), чем у пациентов, принимающих напроксен. Однако данные дру­гих исследований свидетельствуют о том, что применение других селективных ингибиторов ЦОГ-2 - мелоксикама и целекоксиба не приводит к нарастанию частоты кардиоваскулярных тромбозов, по сравнению с пациентами, прини­мавшими «стандартные» НПВП. Применение как «стан­дартных» НПВП, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2 должно проводиться с особой осторожностью у пациентов со сниженным внутрисосудистым объемом или отеками, связанными с застойной сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, циррозом печени и при повы­шении креатинина более 2,5 мг%. Глюкокортикоиды

Лечение низкими (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко позволяет адекватно контролиро­вать ревматоидные воспаления, не уступая в этом от­ношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скоро­сти рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном приме­нении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на ис­пользование «базисных» препаратов, то есть развивает­ся функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон) позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов) но кратковременного (3-12 нед) подавления активности воспалительного процесса, даже у больных, рези-стентных к предшествующей терапии. Однако влияние пульс-терапии на рентгенологическое прогрессирование поражения суставов не доказано.

Локальная терапия ГКС имеет вспомогательное значе­ние. Ее целью является подавление активного синовита в на­чале болезни и его обострений в 1 или нескольких суставах, улучшение функции суставов. Однако глюкокортикоиды оказывают влияние только на локальный процесс (а РА - си­стемное заболевание) и вызывают только временное улуч­шение. Наиболее эффективны пролонгированные глюкокор­тикоиды (триамцинолон, метилпреднизолон) и особенно бе-таметазон. Следует иметь в виду, что не каждое обострение моноартрита при РА связано с активностью самого заболе­вания, это может быть проявление инфекционного или мик­рокристаллического артрита. Не рекомендуется проведение повторных инъекций ГКС в один и тот же сустав чаще, чем один раз в три месяца. Потребность в более частых инъекци­ях может отражать неадекватность «базисной» терапии.

Хотя у пациентов РА наблюдается склонность к раз­витию остеопороза независимо от глюкокортикоидной терапии, у пациентов, получающих даже низкие дозы ГКС перорально, отмечается увеличение риска остеопо-ретических переломов. Это диктует необходимость пе­риодического определения минеральной плотности ко­стной ткани (МПКТ) с помощью методов костной денси-тометрии (примерно раз в 12 мес) и обязательного на­значения препаратов кальция (1500 мг) и колекальци-ферола (400-800 МЕ в сутки) с момента назначения ГКС. При недостаточной эффективности целесообразно при­менение других антиостеопоретических препаратов, та­ких как бисфосфонаты и кальцитонин.

 

Во время каждого визита

• Выраженность болей в суставах (визуальная аналоговая шкала)

• Длительность утренней скованности (мин)

• Длительность недомогания

• Наличие воспаленных суставов (счет болезненных и припухших суставов)

• Функциональная активность Периодически

• Оценка прогрессирования заболевания:

нарастание ограничения подвижности, нестабильности и/или деформации суставов

• СОЭ и СРБ

• Оценка прогрессирования по данным рентгенографии

• Динамика МПКТ по данным костной

денситометрии