Возбудители вирусных инфекций 4 страница

На всех стадиях может наблюдаться патология ЦНС, в ряде случаев неврологический СПИД протекает без явлений иммунодефицита. Большинство летальных исходов у больных СПИДом связаны с оппортунистическими инфекциями, проявление которых отражает результат сложного взаимодействия между организмом с пораженным иммунитетом и всем спектром эндогенной и экзогенной микрофлоры.

Микробный пейзаж того или иного региона мира накладывает свой отпечаток на частоту отдельных инфекций, которые затрагивают практически любую систему. По рекомендации совещания ВОЗ (1984), условно выделены четыре формы заболевания.

Легочная. Возбудитель — Рneumocystis carinii (пневмоцистная пневмония). Подобную картину могут вызывать и другие возбудители: бактерии (Наеmophilis influeniае, Strерtососсиs рnеumоniае, Вranhamella саtharhalis, стрептоккоки группы В и микобактерии), вирусы (Суtоmеgа1оvirus, Неrреs simpleх, Неrреs zoster), грибы (Сгурtососсus nеоfоrmаns, Аsреrgillus fumigatus), простейшие (Тохор1аsma gоndii, Еntamoeba histolytica), гельминты (Strongyloides stercoralis).

С поражением ЦНС. Наблюдается у 30—95 % больных. Клинические проявления неоднородны и сгруппированы в четыре разновидности:

вызываемые простейшими (Тохор1аsmа gоndii) — некротический энцефалит, абсцессы мозга; грибами (Саndida albicans, Сгурtососсus nеоfоrmаns) — менингит, многоочаговая энцефалопатия;

бактериями (Мусоbасtеrium avium-intracellulare); вирусами (Суtomegalovirus) — подострый энцефалит;

опухолиЦНС — лимфома головного мозга;

сосудистые осложнения — небактериальный тромботический эндокардит и кровоизлияния в головной мозг, связанные с тром-боцитопенией;

изменения в ЦНС — очаговые поражения головного мозга, доброкачественный асептический менингит неустановленной этиологии.

Желудочно-кишечная. Поражение простейшими (Isospоrа hominis, Isospоrа belli, Еntamоеbа histolyticа), вирусами (Суtomegalovirus, Неrреs simpleх, Неrреs zoster), грибами (в особенности Саndida), бактериями (Мусоbасterium avium-intracellulare, Shigella sp., M. tuberculosis, Salmonella sp. и др.).

Лихорадка неизвестной этиологии. Длительные, постоянные или периодические повышения температуры тела до фебрильной, потеря массы тела, недомогание, прогрессирующая слабость. В небольшом количестве выделяются микобактерии.

Из перечисленных оппортунистических инфекций, диагностируемых у больных СПИДом, по частоте возникновения выделяют криптококкоз, токсоплазмоз, туберкулез, пневмоцистную пневмонию. Из онкологических заболеваний в основном регистрируется саркома Капоши.

Иммунитет. Несмотря на разрушающее действие вируса на иммунную систему, она «успевает» отреагировать выработкой специфических антител, которые выявляются уже через несколько недель после заражения и сохраняются в организме пожизненно. Однако нейтрализующая активность их слаба, а иногда отсутствует вовсе. Одной из причин этого, возможно, является высокая степень мутаций вируса СПИДа, что заставляет иммунную систему все время перестраиваться, чтобы дать достаточно сильный антиген-специфический ответ. Кроме того, неоднородность видового состава ВИЧ также уменьшает возможности формирования иммунитета и не исключает возможности суперинфицирования.

Лабораторная диагностика состоит из трех основных этапов:

идентификация ВИЧ и его компонентов в материале, полученном от больных;

выявление противовирусных антител;

определение специфических изменений в иммунной системе.

Вирусоскопия (проводимая под электронным микроскопом) возможна лишь при наличии в исходном материале большого количества вирусных частиц (более 100 тыс. в 1 мл), что наблюдается достаточно редко. Процесс выделения возбудителя в культуре клеток, куриных эмбрионах является довольно трудоемким, поэтому в вирусологической практике он не нашел широкого применения.

Наибольшее распространение получили серологические методы: (ЕLISА, ИФА), радиоиммунный, иммунофлюоресцентный, реакция иммунопреципитации и другие, поскольку они обладают высокой специфичностью, чувствительностью и позволяют получить результаты в короткие сроки. Их используют для обследования больных с подозрением на СПИД или симптомокомплексом, ассоциированным со СПИДом; лиц и групп повышенного риска;

людей, общавшихся с больными СПИДом или серопозитивными;

для широкого обследования населения на инфицированность ВИЧ;

скрининга донорской крови и ее препаратов; при оценке различных подходов к профилактике и лечению СПИДа.

Основное место среди этих методов занимает иммуноферментный анализ — ИФА (по рекомендации ВОЗ, он является ведущим в диагностике СПИДа). При проведении ИФА из вены берут кровь (3—5 мл), получают сыворотку, в которой определяют противовирусные антитела. Реакцию выполняют в полистироловых планшетах с лунками, в которых адсорбирован антиген ВИЧ (либо целая частица ВИЧ, выращенная в культуре клеток лимфоцитов, либо отдельные антигены, полученные синтетическим путем или с помощью генной инженерии). В лунки последовательно добавляют исследуемую сыворотку, иммуноглобулин, конъюгированный с ферментом (фосфатазой, пероксидазой), и субстрат — вещество, изменяющее цвет в присутствии, фермента. При наличии в сыворотке специфических антител идет фиксация всех компонентов реакции в лунке с изменением цвета субстрата (реакция положительная). При отсутствии антител — цвет не изменяется (реакция отрицательная). Наибольшей точностью обладают тест-системы наборов Wе11соrуmе США, наборы Du Роnt, Раsteur. Для получения достоверных результатов, пробы повторяют раз в два-три месяца.

В качестве подтверждающих тестов проводят иммунопреци-питацию и иммуноблотинг (электрофоретическое разделение вирусных белков с последующим перенесением их на мембрану из нитроцеллюлозы и обработкой испытуемой сывороткой).

С созданием быстрых и достоверных тестов по выявлению специфических антител при широких скрининговых исследованиях утратили значение диагностические методы, основанные на исследовании состояния клеточного иммунитета. К ним прибегают при определении стадии и прогноза заболевания, при выборе соответствующей терапии.

При прогнозировании заболевания, установлении эффективности лечебных мероприятий определенное значение имеют исследования (в динамике) формулы крови. У больных СПИДом и СПИД-подобным комплексом развивается лимфопения (количество лимфоцитов менее 1 млрд./л), лейкопения (количество лейкоцитов менее 3,5 млрд./л), анемия, тромбоцитопения, эози-нофилия.

Важное место в лабораторной диагностике СПИДа занимают микробиологические исследования, направленные на идентификацию микроорганизмов — возбудителей оппортунистических инфекций. В целом у больных СПИДом применяется комплекс сложных иммунологических вирусологических, цитологических микробиологических методов.

Лечение. Все используемые в настоящее время мероприятия не обеспечивают выздоровления. Удается лишь облегчить состоя-

ние больных, ослабить выраженность клинических проявлении, продлить жизнь. Подходы к лечению следующие.

1. Этиотропное — противовирусное. Препараты: азидотимидин (АЗТ, зидовудин, ретровир), видекс (001), хивид (ООС), криксиван, сурамин, рибавирин (виразол), фоскорнет, анкамицин, интерферон и его индукторы, моноклональные антитела.

2. Патогенетическое — иммуномодулирующее. Препараты:

левамизол, изопренозин, гормоны тимуса (тимозин, тимопентин), индометацин, интерлейкин-2, циклоспорин-А.

3. Иммунозаместительное. Введение зрелых тимоцитов, трансплантация костного мозга, трансплантация фрагментов тимуса.

4. Симптоматическое. Препараты: антибактериальные (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, триметоприм-сульфаметаксозол), противогрибковые (нистатин, амфотерицин В), противовирусные (ацикловир, рибавирин, интерферон), противоопухолевые (вибластин, винкристин, блеомицин и др.).

Профилактика. В связи с определенными трудностями создания вакцины особенное внимание уделяют неспецифической профилактике, заключающейся в:

санитарно-просветительной работе (особенно в группах повышенного риска);

осуществлении программ серологического скрининга различных групп населения;

проведении контроля донорской крови и органов;

пропаганде средств «безопасного секса»;

использовании стерильного медицинского инструментария.

В 1997 году рядом правительственных организаций, включая Национальный комитет, был разработан Проект Национальной программы профилактики наркомании и заболевания СПИДом в Украине на 1998—2000 годы. Его основными направлениями являются:

предупреждение случаев заражения ВИЧ при переливании крови, трансплантации органов, медицинских манипуляциях;

уменьшение риска инфицирования половым путем и во время инъекционного применения наркотиков;

предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку в пери-натальный период.

ВИРУСЫ -ВОЗБУДИТЕЛИ ГЕПАТИТА В

Гепатит В — системное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, характеризуется преимущественно поражением печени.

Впервые вирусы гепатита В были обнаружены как частицы Дейна в 1970 году в сыворотке крови людей, больных гепатитом.

Таксономия и морфология. Вирус гепатита В вместе с другими сходными вирусами гепатитов лесных сурков и белок, пекинских уток относится к семейству Нераdnаviridae.

Изучение морфологии вирусных структур позволило выявить как полные вирионы гепатита В, имеющие вид сферических образований диаметром 40—45 нм, так и неполные — сферические и филаментозные формы вируса диаметром 22 нм.

Вирионы гепатита В (ранее их называли частицами Дейна) состоят из нуклеокапсида, содержащего молекулу ДНК с однонитевым участком, составляющим от 15 до 50 % ДНК. В составе вирионов имеется фермент ДНК-зависимая ДНК-полимераза, которая в процессе репродукции вируса заполняет пробел «плюс»-цепи, делая двунитевую структуру ДНК полной. Нуклеокапсид вируса покрыт внешней липидно-белковой оболочкой. Наряду с полноценными вирионами встречаются частицы, состоящие лишь из фрагментов наружной оболочки, которые могут иметь сферическую или нитевидную форму. В то же время нитевидные структуры являются агрегатами сферических частиц. Частицы содержат поверхностные НВsАg вируса и накапливаются в результате избыточной продукции поверхностных компонентов вируса гепатита В.

Антигенная структура. Известно три вирус-специфических антигена вируса гепатита В.

Поверхностный НВsАg (ранее — австралийский) антиген. Частицы НВs-антигена не обладают инфекционной активностью, однако могут указывать на возможное присутствие вируса в исследуемом материале. НВsАg при инфекционном процессе выявляется как в гепатоцитах, так и в биологических жидкостях организма — крови, секретах и т. д.

Сердцевинный НВсАg антиген. При инфекционном процессе выявляется только в ядрах гепатоцитов.

НВеАg антиген. Локализуется в сердцевине частиц Дейна и присутствует не только в составе вириона, но и циркулирует в крови в свободном виде или в связи с иммуноглобулином.

Резистентность. Анализируя устойчивость вирионов к физико-химическим факторам, можно отметить необычайно высокую резистентность к нагреванию. Инфекционная активность вируса не исчезает при нагревании до 100°С в течение одной-двух минут, причем устойчивость его повышается, если он находится в сыворотке крови. Инфекционность и антигенность не утрачиваются и при ультрафиолетовом облучении крови, хранении ее при температуре минус 20°С в течение многих лет, повторном замораживании-оттаивании. Вирус теряет свою инфекционную активность при автоклавировании в течение 30 минут, прогревании при 60°С в течение 10 часов.

Культивирование. Вирус гепатита В с трудом размножается в культуре клеток. Единственным восприимчивым животным явля-

ется обезьяна шимпанзе. Получены перевиваемые культуры клеток первичного рака печени, в которых геном вируса находится в интегрированном состоянии с геномом клетки, при этом культуры клеток продуцируют НВsАg.

Эпидемиология. Гепатит В — одна из распространенных тяжелых вирусных инфекций. Источником ее является больной человек, основным резервуаром — вирусоносители. Широту распространения бессимптомной инфекции можно условно подразделить на три зоны:

зона с низким уровнем носительства (Австралия, Центральная Европа, США, Канада и др.), где частота обнаружения НВsАg не превышает 1 %;

зона со средним уровнем носительства (страны Средиземноморья, Япония, Юго-Западная Азия); НВsАg обнаруживают в 6—8 % случаев, наличие антител — в 50 %;

зона наивысшей пораженности населения (Юго-Восточная Азия, Южный Китай, остров Тайвань, Тропическая Африка); здесь антигеноносительство составляет более 20 % случаев.

В организм вирус проникает парентерально. Заражение может произойти при любых манипуляциях, связанных с нарушением кожных или слизистых покровов загрязненным инструментарием: хирургических операциях, инъекциях, зубоврачебных процедурах, педикюре, маникюре и т. д. Риск заражения возрастает при переливании крови. Вирус гепатита В может передаваться от матери плоду трансплацентарно либо во время родов, либо при контакте с инфицированными околоплодными водами.

Заражение возможно также при половом контакте, в основе которого лежит парентеральный путь передачи.

Патогенез и клиника. Проникнув в кровь, вирусы с ее током переносятся в печень. Заболевание развивается после продолжительного инкубационного периода, составляющего три — шесть месяцев. Вирус проникает в клетки печени (гепатоциты) благодаря наличию на их поверхности рецепторов. При этом инфекция может протекать по одному из двух механизмов — продуктивному или интегративному. При продуктивном типе инфекции цикл репродукции вируса заканчивается сборкой вирусных частиц в цитоплазме гепатоцитов. При интегративной инфекции после достройки второй нити ДНК происходит интеграция ДНК-вируса с клеточным геномом. В этом случае клетка начинает в большом количестве продуцировать НВsАg.

Механизм поражения печени при гепатите В не совсем ясен. Антигены вируса, находясь в мембранах клеток печени, фиксируют на себе антитела и комплемент, образуя иммунные комплексы с НВsАg. Присутствие этих комплексов считают причиной поражения как самой печени, так и почек, суставов, селезенки, поджелудочной железы. При продуктивном типе репродукции вируса гепа-

тита В иммунокомпетентные клетки, распознающие вирусные антигены на поверхности гепатоцитов, осуществляют цитолиз. Гибель гепатоцитов ведет к высвобождению из них вируса, что обеспечивает вторую волну вирусемии и генерализацию инфекции.

Клиника заболевания гепатитом В сопровождается симптомами, связанными с поражением и гибелью гепатоцитов. Клиническая симптоматика гепатита В имеет сходство с клиникой гепатита А, но гепатит В протекает значительно тяжелее. Наиболее общим признаком тяжести этого заболевания является симптомокомплекс интоксикации, складывающийся из общей слабости, диспепсических расстройств, вегетососудистых нарушений, геморрагических явлений, в отдельных случаях — помрачения сознания. Характерна также прямая корреляция между интенсивностью желтухи и тяжестью состояния больных. По выраженности клинических проявлений вирусный гепатит В классифицируют на субклинический, клинический — безжелтушный, стертый, желтушный, фульминантный.

Классическая схема развития вирусного гепатита состоит из трех основных стадий: преджелтушной (с астеновегетативным, диспепсическим, катаральным, артралгическим синдромами), желтушной (фазы нарастания, максимального развития и снижения желтухи), послежелтушного выздоровления.

По цикличности течения вирусный гепатит В может протекать остро, в затяжной форме или переходить в хроническую форму. До 15 % случаев заболевания переходит в хроническую форму. Фактором, отягощающим течение гепатита В, является присутствие РНК-содержащего вируса — дельта-фактора, который передается парентерально от человека к человеку. Дельта-фактор — это дефектный вирус, репродукция которого зависит от вируса гепатита В, имеет диаметр 36 нм, содержит дельта-антиген и покрыт НВs-антигеном. Дельта-фактор находится в ядрах гепатоцитов, он высокопатогенен и в сочетании с вирусом гепатита В вызывает хронический активный гепатит и цирроз печени. Заболевание протекает с высокой летальностью в результате острой дистрофии печени.

Иммунитет. При заболевании формируется специфический иммунитет. Антитела в организме образуются ко всем трем антигенам. Основным из них, индуцирующим образование протективных антител, является НВsАg. В большинстве случаев происходит освобождение организма от вируса. Переходу заболевания в хроническую форму способствует иммунопатологическое состояние организма, при котором повышается активность Т-супрессоров, тормозящих клетки-киллеры.

Лабораторная диагностика. Основным методом диагностики является обнаружение НВsАg в крови в начале заболевания. Современные методы — это ИФА, РИА и РПГА. Широко использу-

ют биохимические исследования сыворотки крови больных, отражающие функциональное состояние печени.

Лечение. Применяют противовирусные препараты типа аденин-арабинозида (Ара-А), ацикловира и интерферона — реаферона. Интерферон можно применять и в качестве иммуномодулятора. Противовоспалительное действие оказывает преднизолон. Препарат, повышающий энергетические ресурсы печени,— рибоксин.

Профилактика. Мероприятия по общей профилактике гепатита В сводятся к предупреждению парентерального заражения вирусом: проверка донорской крови, использование одноразового медицинского инструментария, стерилизация инструментов автоклавированием. Для специфической профилактики применяются убитая вакцина на основе НВsАg, полученная из плазмы носителей, и рекомбинантная вакцина на основе рекомбинантного штамма вируса оспенной вакцины, продуцирующего протективный НВsАg вируса гепатита В.

ВОЗБУДИТЕЛИ ГЕРПЕСА

Возбудители герпеса — ДНК-геномные вирусы, относятся к семейству Негреtоviridае, состоящему из одного рода Неrpesvirus.

Герпесвирусы поражают широкий круг хозяев: человек, обезьяны, домашние и дикие виды животных, грызуны, птицы, земноводные, рыбы.

В его составе выделяют три подсемейства: α-hеrpesvirinaе — вирусы простого герпеса, ветряной оспы, опоясывающего лишая;

Β-hеrpesvirinaе— вирус цитомегалии человека; γ-hеrpesvirinaе— вирус Эпштейн — Барра, возбудитель лимфомы Беркита, карциномы носоглотки, инфекционного мононуклеоза.

Вирус простого герпеса (Неrреs» simр1ех virus)

Морфология. Вирионы диаметром 120—150 нм, имеют очень сложное строение. Состоят из трех основных компонентов:

внешней оболочки (суперкапсида), капсида и нуклеоида.

Нуклеоид представлен сердцевиной, содержащей спиральную ДНК, намотанную вокруг цилиндра. Он заключен в белковый капсид, имеющий 162 капсомера. Капсомеры на гранях представляют шестиугольные призмы, а на каждой из 12 вершин — пятигранные капсомеры.

Капсид окружен суперкапсидом — внешней липопротеидной оболочкой толщиной от 4—5 до 10 нм. На ее поверхности имеются отростки длиной 8—10 нм, расстояние между ними 5 нм.

Вирус является икосаэдром (двадцатигранником). Его вирионы содержат до 6,5 % ДНК, 70 % белка, 22 % липидов и 1,5-2 % углеводов. Липиды находятся в суперкапсиде, углеводы — в составе отростков (шипов).

Культивирование. Вирус простого герпеса размножается в первичных культурах эмбриональной ткани человека, куриных фиб-робластов, почек обезьян, кроликов, поросят, а также на перевиваемых штаммах клеток Не1а, Нер-2 и т. д. При размножении в культуре ткани вирус оказывает цитопатический эффект, формирует внутриядерные включения.

Антигенная структура. По антигенным свойствам различают два серологических типа вируса (тип 1 и тип 2).

Резистентность. При 50°С вирус сохраняется до 30 минут. В глицерине инфицированные хорионаллантоисные оболочки сохраняются при 20—70°С длительное время. В связи с особенностями химического состава суперкапсида вирус чувствителен к растворителям липидов.

Патогенез и клиника. Естественным хозяином вируса герпеса простого является человек. Первичное заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем, чаще в раннем детстве.

Основные входные ворота инфекции — кожа и слизистые. Вирус проникает через них и размножается преимущественно в месте проникновения, а затем распространяется в организме гематогенно или периневрально. Попав в организм, вирус остается там пожизненно и между рецидивами пребывает в латентном состоянии.

Размножается вирус в тканях экто-, эндодермального происхождения и вызывает различные патологические процессы.

Протекает болезнь обычно легко, но иногда развиваются тяжелые формы множественного поражения органов и тканей, поэтому ее рассматривают как общее системное заболевание.

По данным ВОЗ, заболевания, вызванные вирусом герпеса, занимают второе место после гриппа в качестве причины смертности от вирусных инфекций. Доказано, что герпес — одно из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем. Установлена онкогенная активность вируса герпеса, доказана его этиологическая роль при раке шейки матки.

По антигенной активности и способности вызывать определенный вид патологического процесса различают два типа вируса герпеса простого: первый тип преимущественно поражает кожу лица, слизистую рта, глаза, является причиной герпетического энцефалита, герпетической экземы; второй тип поражает гениталии и вызывает герпес новорожденных. Опасно внутриутробное заражение плода, что может привести к развитию аномалий (уродства) у новорожденных.

При всех клинических формах главным проявлением служат пузырьковые высыпания и лихорадка. Высыпания располагаются на границе кожи и слизистых оболочек: на губах, носу, под языком, на половых органах.

Лабораторная диагностика. Материалом для вирусологического исследования служит содержимое пузырьков, кровь, слюна, фекалии, спинномозговая жидкость. Этим материалом заражают белых мышей (в мозг), хорионаллонтоисную оболочку 12-дневного куриного эмбриона, первичные и перевиваемые культуры клеток.

Проводят серологические исследования (РСК, РН) с «парными» сыворотками.

В последние годы для диагностики герпеса у людей применяют кожную пробу с герпетическим антигеном.

Лечение. Иммуноглобулин, интерферон, флюриналь (мазь), бонафтон (мазь и таблетки), оксолин (мазь).

Для лечения тяжелых рецидивирующих форм применяется герпес-вакцина (инактивированная формалином), вводимая внутрикожно циклом.

Профилактика. Для специфической профилактики рецидивов герпетической инфекции применяется убитая формалином вакцина.