Использование логических связей в причинно-следственном анализе

Логическая структура дерева причин такова, что при отсутствии хотя бы одного из предшествующих событий н-чепе произойти не может. Это является хорошей основой для того, чтобы сформулировать предупрсдитадьиые меры с целью: а) исключить повторение н-чепе данного типа; б) избежать более или менее аналогичных н-чепе (чепе, которые имеют с данным чепе общие признаки),

Рис. 4.17. Дерево причин аварии тягача:

Х₁ – обычно используемый тягач вышел из строя; Х₂ – другой тягач использовался в работе; Х₃ – различие в высоте прицепа и нового тягача; Х₄ – осуществление сцепки затруднено; Х₅ – водитель встает между тягачом и прицепом; Х₆ – не включен ручной тормоз; Х₇ – вибрации от работающего двигателя; Х₈ – двор имеет уклон; Х₉ –тягач движется к прицепу; Х₁₀ - водитель зажимается меэжу прицепом и тягачом; N – несчастный случай (травма); (Х₈ – факт постоянного характера; остальные случайного)

Агализируя дерево причин можно также заметить, что не все предшествуюпше события имеют одинаковое значение для предотвращения н-чепе. Поэтому имеет смысл составить еще один (сокращенный) перечень событий, по которому и принимать предупредительные меры.

Рассмотрим пример. Во дворе предприятия водитель тягача приступил к сцепке тягача с прицепом. Операция осложнилась из-за различной высоты тягача и прицепа, и водитель спеустился вниз, чтобы выяснить причину затруднения, забыв поставить тягач на тормоз. Кроме того, это был не тот тягач, который обычно эксплуатировался с этим прицепом. Когда водитель находился между прицепом и тягачом, тягач с работающим двигателем скатился назад по небольшому уклону и придавил водителя к раме прицепа.

Дерево причин дано на рис. 4.17. Результаты анализа (возможный вариант) представлены в табл. 4.16 в виде причин происшедшего чепе, предупредительных мероприятий и источников опасности, которые спрогнозированы на базе фактов, занесенных в графу причин. Прогнозирование осуществляют в двух дополняющих друг друга направлениях: а) ведут происк источника опасности на данном месте; б) ведут поиск рабочих мест, где данный источник опасности может быть идентифицирован. Таким образом причинно-следственный анализ происшедшего н-чепе не только позволяет исключить выявленные причины, но и спрогнозировать опасности. Наконец, за исполнением предупредительных мероприятий необходимо проследить. Этому будет способствовать планирование, проведенное, например, по форме табл. 4.17, которая отвечает на вопросы: кто? Когда? Где? Сколько? Эффективность всей работы будет также зависеть от информации, которую получит персонал предприятия. Информация должна вызывать положительное отношение персонала к принимаемым мерам.

Таблица 4.16.

Вариант представления результатов причинно-следственного анализа

в примере с тягачом

Таблица 4.17.

Форма для планирования предупредительных мероприятий