Профилактические мероприятия

Уменьшение воздействия на пациентов факторов риска: отказ от курения (в том числе пассивного), уменьшение воздействия сенсибилизирующих и профессиональных факторов, отказ от продуктов, лекарств, пищевых добавок, вызывающих симптомы БА. Уменьшение воздействия домашних и внешних аллергенов. Нормализация массы тела. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА – ежегодная вакцинация от гриппа.

 

Эпикриз

Пациентка, Тонких Александра Васильевна 09.11.1940 находился на стационарном лечение в ОКБ с 05.02.16 по 19.02.16 с клиническим диагнозом: Бронхиальная астма тяжелой степени, неконтролируемое течение. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. АГ 3 ст., риск 4(ИБС, СД) НК 1. Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации.

Жалобы при поступлении: Одышка с затрудненным выдохом при физической нагрузке.Кашель приступообразный с продукцией мокроты слизистого характера до 1 ст. л в сутки.Нарушение ночного сна, ограничение физической активности

Анамнез заболевания: С 50 лет – отмечает продуктивный кашель в холодное время года, наблюдалась по месту жительства с позитивной динамикой. С 60 лет присоединение одышки при физической нагрузке, по поводу которого за медицинской помощью не обращалась, не лечилась. Считает себя больной с 76 лет – когда впервые появились эпизоды бронхиальной обструкции в ночное время, лечилась стационарно по месту жительства с позитивной динамикой. В течение 1 года прогрессирование бронхообструкции, проводимая терапия по месту жительства безрезультатна.

Анамнез жизни: Туберкулез отрицает. Вирусный гепатит и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не было. Детские инфекционные заболевания не переносила. Хронические заболевания: ИБС, повышение АД200/90 мм.рт.ст., СД типа 2, препараты не принимает. В 1980 г. холецистоэктомия. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез спокоен. Гинекологический анамнез: менархе с 15 лет, по 3-5 дней регулярные, безболезненные. Климакс с 50 лет, беременностей 6, абортов, детей 2. Наследственность не отягощена.

Объективно при поступлении: Общее состояние средней степени, обусловленное бронхообструктивным синдромом. В сознании, адекватна, ориентирована в пространстве и во времени. Кожный покров бледно-розовой окраски,. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируется. Тургор снижен.

Органы дыхания: Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Пальпаторно болезненности над областью придаточных пазух нет. Частота дыхания 22 в минуту, выдох удлинен. Гортань не деформирована, голос тихий. Экспираторная одышка. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки сглажены. Голосовое дрожание симметрично ослаблено.

При сравнительной перкуссии коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого. При Аускультации: ослабленное везикулярное дыхание, хрипы сухие свистящие на выдохе, выдох удлинен.

Органы кровообращения: Пульс – 84 уд. в мин., ритмичный синхронный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Область сердца визуальное не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 140/90 мм рт. ст.

Органы пищеварения: Аппетит не снижен. Акты жевания, глотания и прохождение пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты и pвоты - нет. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, безболезненный.. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Стул 1-2 раза в сутки без патологических примесей, оформленный. Печень располагается по краю реберной дуги, нижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Размеpы по Куpлову: 7, 6, 5 см. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения: Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Результаты обследования:

ОАК (05.02.16 г.): Hb – 121 г/л, Эр 4,0*10¹²/ л., Цп-0.9, Л-9,3*10⁹/л, сег-68* 10⁹, пал-2*10⁹/л,эоз-0, баз-4*10⁹/л, лиф-26*10⁹/л СОЭ-3мм/ч.

ОАМ (16.02.2016г): ув-1019,цвет - светло/соломенная, прозрачная, реакция – кислая, глюкозы - нет эпит.-1-2 в п.з., Л- ед. эр-нет.

БХ (16.02.16г.) ОБ – 78 г/л, Креатинин – 64 ммоль/л, АлаТ- 48 мкмоль/л, АсаТ- 45мкмоль/л, Общий билирубин-12 мкмоль/л, холестерин-4.6ммоль/л Общая амилаза-8.8мкмоль/л,Триглицериды – 2.3 ммоль/л

Компьютерная спирография от 14.02.16 г. ОФВ 1.12-59%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 67%.

По тесту форсированного выдоха – нарушение вентиляционной способности легких по смешанному типу, умеренно выраженное, с преобладанием диффузной обструкции.

ЭКГ от 16.02.16г. – отклонения ЭОС влево, ЧСС 68 в минуту, ритм синусовый, правильный. Частичная блокада правой ветви пучка Гиса.

Микроскопическое исследования мокроты от 10.02.16г. В мазках из мокроты выявлено наличие Streptococcus aureus КОЕ=10⁶, Streptococcus agalactiae КОЕ=10⁶. Наличия M.tuberculosis не выявлено. Атипичных клеток не выявлено.

На рентгенограмме легких в прямой проекции от 12.02.16г. визуализируется повышение воздушности верхних долей обоих легких на фоне сгущенного и деформированного легочного рисунка. Корни тяжисты за счет фиброзных изменений. Сердечная тень обычной конфигурации. Реберно-диафрагмальные синусы свободны.

Заключение: Рентген-картина сходна с бронхиальной астмой.

План лечения: Режим общий, диета №15. Преднизолон 90мг + Sol NaCl 0,9% 20,0 ml 1 раз в день в/в капельно. О2 С ПДКВ по 10 минут 4 раза в день, Экватор 30мг по 1 таблетке.

Состояние при выписке: На фоне проведенного комплексного лечения состояния пациентки в динамике с улучшением: Ад на уровне 120/80 мм. рт. ст.; головные боли, слабость, одышка, кашель, снижение аппетита не беспокоят; Дыхание ослабленное везикулярное, хрипы не выслушиваются. Выписывается для дальнейшего наблюдения и лечения на амбулаторном этапе.

Лечебные и трудовые рекомендации:

1. Избегать факторов, провоцирующих приступ удушья и одышку

2. Составить индивидуальный план в момент обострения

3. Наблюдения терапевта, кардиолога по месту жительства

 

Дневник Курации

05.02.16 АД 140/90 мм рт. ст. ЧСС – 84 уд. в мин., ЧДД- 22 в мин to тела 36.8	Общее состояние средней степени тяжести. При осмотре жалобы на одышку, сухой кашель плохой сон. При аускультации легких: ослабленное везикулярное дыхание, хрипы сухие свистящие на выдохе, выдох удлинен. При аускультации сердца тоны ослабленной звучности, ритм правильный. Мочеиспускание и стул в норме.	Диета – 15 Режим – общий Лекарственная терапия Противовоспалительная Преднизолон 90мг + Sol NaCl 0,9% 20,0 ml 1 раз в день в/в капельно. Экватор 30мг по 1 таблетке
09.02.16 АД 130/80 мм рт.ст. ЧСС 81 уд. в мин., ЧДД 20 в мин to тела 36.7	Общее состояние средней степени тяжести. При осмотре, жалобы на сердцебиение, одышку, продуктивный кашель. При аускультации легких: ослабленное везикулярное дыхание, хрипы сухие свистящие на выдохе, выдох удлинен. При аускультации сердца тоны ослабленной звучности, ритм правильный. Мочеиспускание и стул в норме.	Диета – 15 Режим – общий Лекарственная терапия Противовоспалительная Преднизолон 90мг + Sol NaCl 0,9% 20,0 ml 1 раз в день в/в капельно. Экватор 30мг по 1 таблетке
17.02.16 АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 76 уд. в мин., ЧДД 17 в мин to тела 36.6	Общее состояние нормализовался, после проведенной терапии. При осмотре пациент жалоб не предъявляет. При аускультации легких: ослабленное везикулярное дыхание, хрипы сухие свистящие на выдохе, выдох удлинен. При аускультации сердца тоны ослабленной звучности, ритм правильный. Мочеиспускание и стул в норме.	Диета – 15 Режим – общий Лекарственная терапия Противовоспалительная Преднизолон 90мг + Sol NaCl 0,9% 20,0 ml 1 раз в день в/в капельно. Экватор 30мг по 1 таблетке