Первичное обострение эмфизема легких

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней №2

История болезни

Больная Тонких А. В. 09.11.1940

Клинический диагноз: Бронхиальная астма тяжелой степени, неконтролируемое течение. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. АГ 3 ст., риск 4(ИБС, СД) НК 1. Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации.

Выполнил: ст. Хусаинов Ф.Г. 4-069 гр.

Проверил: Койгельдинова Ш.С.

Караганда 2016г.

Паспортные данные:

Ф.И.О.: Тонких Александра Васильевна

Дата рождения: 09.11.1940.

Адрес: г. Караганда, Октябрьский район, улица Шумлянская, дом 25

Место работы: пенсионерка

Дата поступления: 05.02.2016г. в 11:30.

Телефон: 32-49-58

Моб. телефон: нет

Жалобы при поступлении:

· Одышка с затрудненным выдохом при физической нагрузке.

· Кашель приступообразный с продукцией мокроты слизистого характера до 1 ст. л в сутки.

· Нарушение ночного сна, ограничение физической активности

Анамнез заболевания: С 50 лет – отмечает продуктивный кашель в холодное время года, наблюдалась по месту жительства с позитивной динамикой. С 60 лет присоединение одышки при физической нагрузке, по поводу которого за медицинской помощью не обращалась, не лечилась. Считает себя больной с 76 лет – когда впервые появились эпизоды бронхиальной обструкции в ночное время, лечилась стационарно по месту жительства с позитивной динамикой. В течение 1 года прогрессирование бронхообструкции, проводимая терапия по месту жительства безрезультатна.

Анамнез жизни: Туберкулез отрицает. Вирусный гепатит и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не было. Детские инфекционные заболевания не переносила. Хронические заболевания: ИБС, повышение АД200/90 мм.рт.ст., СД типа 2, препараты не принимает. В 1980 г. холецистоэктомия. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез спокоен. Гинекологический анамнез: менархе с 15 лет, по 3-5 дней регулярные, безболезненные. Климакс с 50 лет, беременностей 6, абортов, детей 2. Наследственность не отягощена.

Объективно при поступлении: Общее состояние средней степени, обусловленное бронхообструктивным синдромом. В сознании, адекватна, ориентирована в пространстве и во времени. Кожный покров бледно-розовой окраски,. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируется. Тургор снижен.

Органы дыхания: Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Пальпаторно болезненности над областью придаточных пазух нет. Частота дыхания 22 в минуту, выдох удлинен. Гортань не деформирована, голос тихий. Экспираторная одышка. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки сглажены. Голосовое дрожание симметрично ослаблено.

При сравнительной перкуссии коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Границы легких:

Ширина полей Кренинга – 5 см. справа и слева.

Верхняя: спереди – на 3 см. выше уровня ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя:

правое левое

Окологрудинная линия VI ребро

Среднеключичная линия VII ребро

Передняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Средняя подмышечная IX ребро IX ребро

Задняя подмышечная X ребро X ребро

Лопаточная линия XI ребро XI ребро

Околопозвоночная XII ребр XII гр. позвонок

При Аускультации: ослабленное везикулярное дыхание, хрипы сухие свистящие на выдохе, выдох удлинен.

Органы кровообращения: Пульс – 84 уд. в мин., ритмичный синхронный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Область сердца визуальное не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 140/90 мм рт. ст.

Органы пищеварения: Аппетит не снижен. Акты жевания, глотания и прохождение пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты и pвоты - нет. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, безболезненный.. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Стул 1-2 раза в сутки без патологических примесей, оформленный. Печень располагается по краю реберной дуги, нижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Размеpы по Куpлову: 7, 6, 5 см. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения: Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Клинические синдромы:

I. Бронхообструктивный синдром

II. Синдром дыхательной недостаточности

III. Гипертензивный синдром

IV. Астеновегетативный синдром

 

Обоснование и выделение ведущего синдрома:

У моего пациента ведущим синдромом является бронхообструктивный, т.к он преобладает над остальными синдромами, имеет выраженную интенсивность и обуславливает тяжесть состояния пациента.

 

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома со следующими заболеваниями:

· Первичное обострение эмфизема легких

· Облитерирующий бронхиолит

· Трахеобронхиальная дискенезия

· Бронхиальная астма

· Саркоидоз легких

I этап Дифференциальной диагностики:

Первичное обострение эмфизема легких

Первичной эмфиземе свойственна тяжёлая одышка, с которой (без предшествовавшего кашля) начинается заболевание; у больных уже в покое объём вентиляции предельно велик, поэтому их толерантность к физической нагрузке очень низка. При эмфиземе легких наблюдаются ряд симптомов: одышка, бочкообразная грудная клетка, уменьшение её дыхательных экскурсий, расширение межрёберных промежутков, выбухание надключичных областей, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, низкое стояние диафрагмы и уменьшение её подвижности.