Сердечно – сосудистая система. Громакова Алевтина Васильевна 1949(66 лет)

История болезни

Пациент:

Громакова Алевтина Васильевна 1949(66 лет)

 

Клинический диагноз: Цирроз печени в исходе вирусного гепатита С, активная форма, класс тяжести В по Чайлд-Пью.

Портальная гипертензия: пищеводная флэбектазия, спленомегалия, асцит, гепатоцеллюлярная недостаточность. Печеночная энцефалопатия 4 степени.

 

Куратор: студ. 4-069 ОМ

Сейткалиева З.

 

Караганда 2016 год

Паспортная часть

 

Ф.И.О.: Громакова Алевтина Васильевна

 

Пол: женский

 

Дата рождения: 13.11.1949 г. (66 лет)

 

Национальность: русская

 

Адрес: г. Шахтинск, пр. Абая 70-47

 

Место работы: Пенсионерка

 

Дата поступления: 29.01.16

 

Диагноз при поступлении: Цирроз печени.

Диагноз направившей организации: Билиарный цирроз печени.

 

 

Жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирного, вздутие и увеличение живота в объеме, желтушность кожи, отеки нижних конечностей, олигоурию, инверсию сна, носовые кровотечения, изжогу, запоры (1 раз в 3-4 дня), тошноту, быструю утомляемость, повышение температуры до 37.5⁰С.

 

Anamnesis morbi

Боли в правом подреберье после пищевых провокаций около 20 лет, неоднократно лечилась амбулаторно по поводу обострений хронического панкреатита, холецистита. В 2004 году при медицинском осмотре выявлены положительные маркеры вирусного гепатита (какого- не помнит). Не наблюдалась. С лета 2015 года заметила вздутие живота, увеличение его в объеме, появление желудочной диспепсии, астенизации, снижения аппетита, жажды. За медицинской помощью обратилась лишь в октябре в связи с нарастанием асцита, астенизация. При обследовании выявлены признаки портальной гипертензии, пищеводная флебэктазия, спленомегалия, асцит, цитолиз, умеренный холестаз. Лечилась в клинике «Аланда» у гастроэнтеролога, проводился курс лечения: гепатопротекторы, комбинация мочегонных препаратов (верошпирон, тригрим), лактулоза, орнитин, короткий курс стероидов парентерально с кратковременным улудшением. На амбулаторном этапе у пациентки вновь нарастал асцит (хотя продолжала принимать верошпирон 200 мг в сутки, тригрим 10 мг в сутки), энцефалопатия (приступы заторможенности, сонливости, инверсия сна). В связи с выраженностью клинических проявлений, неэффективностью лечения на амбулаторном этапе, госпитализирована в гастроотделение, для проведения комплексной терапии.

Anamnes vitae

В анамнезе Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез: инфекционные заболевании, тифы, кишечные инфекции, контакт с инфекционными больными отрицает.

Аллергический анамнез: не отягощен

В 2004 году перенесла ЗЧМТ с трепанацией черепа. В 2010 году оперирована по поводу миомы матки и кисты яичника, произведена экстирпация матки. Гемотрансфузия в 2004 году.

Гинекологический анамнез: Беременности – 4, роды – 2, аборты – 2, время наступления менопаузы не помнит.

Употребление наркотиков и донорство отрицает.

Родилась в 1949 году в городе Караганда. Росла и развивалась соответственно возрасту. Социально – бытовые условия были удовлетворительны. Работала продавцом. Пенсионерка.

Семейное положение: замужем, двое детей

Вредные привычки: отрицает

Наследственность: не отягощена

 

 

Status praesens

Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено желтухой, декомпенсированной портальной гипертензией, энцефалопатией. Правильного телосложения., несколько повышенного питания. Положение в постели свободное, активное.

Тип конституции: гиперстеник. Рост 170 см, вес 87 кг, ИМТ – 30кг/м².

Кожа, периферические лимфатические узлы и слизистые оболочки: Кожные покровы несколько желтушной окраски, сухие, чистые. Имеются единичные телеангиоэктазии на коже груди и спины. Пальмарная эритема. Пастозность на уровне верхней трети голеней. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Слизистая рта бледно-розовая, склеры несколько желтушные, патологических изменений не выявлено.

Костно – мышечная система:: Кости: форма костей черепа, позвоночника, конечностей без особенностей. Болезненности при пальпации и поколачивании по грудине, ребрам, трубчатым костям, позвонкам и костям таза не отмечает.

Мышцы: развиты умеренно, равномерно. Тонус мышц сохранен, мышечная сила слабая одинаковая с обеих сторон. Болезненности при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии и атрофии не выявлены.

Суставы: Конфигурация суставов обычная, припухлости нет. Состояние кожи над суставами и температура нормальная. Движения активные, свободные, в полном объеме. Хруста при активных и пассивных движениях нет.

 

Система органов дыхания:

Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, выделения из носа отсутствуют. Гортань не деформирована. Грудная клетка цилиндрической формы. При дыхании вспомогательная мускулатура не участвует. Дыхательные движения симметричные. Ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол тупой, лопатка и ключица выступают слабо, тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 19.

Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание симметричное, умеренное.

Границы легких	Слева	справа
Верхние:
Спереди (высота стояния верхушки)	На 3 см выше ключицы	На 3,5 см выше ключицы
Сзади (высота стояния верхушки)	На уровне VII шейного позвонка	На уровне VII шейного позвонка
Поля Кренига	5 - 8 см	5 -8 см
Нижние:
окологрудинная	-	6 ребро
Срединно-ключичная	-	Шестое межреберье
Переднеподмышечная	7 ребро	7 ребро
Среднеподмышечная	8 ребро	8 ребро
Заднеподмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Ост. отр. Xl груд. Позв	Ост. отр. Xl груд. позв
Экскурсия легких: L. axillaris media	Вдох – 2,0 см Выдох – 1,5 см Сумма – 3,5 см	Вдох – 2,0 см Выдох – 1,5 см Сумма – 3,5 см

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

 

Сердечно – сосудистая система

При визуальном осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется слева, в V межреберье.

 

Границы	Относительной сердечной Тупости	Абсолютной сердечной тупости
Правая	IV межреберье, по правому краю грудины	На 0,5 см кнаружи от левого края грудины
Левая	V межреберье, на 3 см кнаружи от l. Mediaclavicularissinistra	V межреберье, на 2 см кнаружи от l. mediaclavicularissinistra
Верхняя	III ребро	IV ребро

 

Пульс на лучевой артерии симметричный на обеих руках, частота 82 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный, полный, большой, ровный.

Аускультация: тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 82 ударов в минуту. АД 140/100 мм.рт.ст.