Немедикаментозное лечение.

Диета при циррозе печени. Исключаются из питания:

 алкоголь;

 диетические рекомендация зависят от этиологии и осложнения цирроза

печени.

Медикаментозное лечение:

- На более продвинутых стадиях заболевания (класс B/C по Child)

противовирусная терапия препаратами интерферона (в том числе в составе

тройной терапии) возможна только под наблюдением специалистов с опытом

ведения подобных случаев в условиях центра, где может быть оказана

специализированная помощь.

- При возникновении гематологических нежелательных явлений на фоне

противовирусной терапии, ограничивающих ее применение, возможно

использование:

 человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора

(филграстим 300 мкг/нед подкожно) для нормализации/достижения

оптимального уровня нейтрофилов

 стимуляторов гемопоэза (эритропоэтин альфа 40000 Ед/нед подкожно) для

достижения оптимального уровня гемоглобина

 тромбопоэтин (50 мг в сутки внутрь) для коррекции тромбоцитопении

- возможно применение безинтерфероновых режимов противовирусной терапии

на основе новых молекул

Лечение осложнений

Асцит (EASL Clinical Practice Guidelines on the management of ascites, spontaneous

bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis, 2010г.; AASLD Practice

Guideline «Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update

2012»). Развитие асцита 2 степени и 3 степени у пациентов с циррозом печени

связано со снижением выживаемости, а ТП рассматривается как потенциальный

вариант терапии (уровень В1). Пациенты с циррозом печени и асцитом имеют

высокий риск развития других осложнений заболевания печени, рефрактерного

асцита, СБП, гипонатриемии или ГРС.

Основные принципы терапии:

Первая линия

 исключение употребления алкоголя, если пациент продолжает прием;

 ограничение поваренной соли в диете и обучение диетическим

рекомендациям;

 комбинированная двойная терапия диуретиками: спиронолактон +

фуросемид перорально однократно в сутки;

 прекратить нестероидные противовоспалительные препараты;

 решение вопроса о трансплантации печени.

Вторая линия

 прекращение прием бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина;

 добавление в терапию мидодрина, особенно пациентам с выраженной

гипотонией;

 с терапевтической целью парацентез

решение вопроса о трансплантации печени;

 решение вопроса о трансюгулярном внутрипеченочном портосистемном

шунтирование (TIPS).

Первая линия лечения

Алкогольное поражение печени является одним из обратимых причин

заболевания печени. Одним из наиболее важных шагов в лечении асцита в этой

ситуации заключается в лечении основного заболевания, прекратив употребление

алкоголя. В течение нескольких месяцев, воздержание может привести к

резкому улучшению обратимой составляющей алкогольной болезни печени. По

данным исследований 75% пациентов с алкогольным циррозом печени на стадии

Чайлд-Пью класс C при прекращении приема алкоголя имеют 3-летнюю

выживаемость.

Немедикаментозная терапия:

 Задержка натрия почками это процесс, исходно лежащий в основе задержки в

организме жидкости и образования асцита. Эта ситуация возникает за

несколько месяцев до нарушения выделения почками воды.

 Назначение строгого постельного режима не показано.

 Ограничение жидкости не показано до тех пор, пока содержание натрия в

сыворотке <120 ммоль/л.

 Величина потери жидкости и изменения веса напрямую связаны с балансом

натрия.

 Умеренное ограничение потребления соли является важным компонентом

управления асцита (ежедневное потребление натрия 80-120 ммоль / сутки, что

соответствует 4.6-6.9 г соли / день) (уровень B1).

 Нет никаких данных, чтобы рекомендовать ограничение жидкости у больных

с асцитом при нормальной концентрации сывороточного натрия (уровень В1).

 Взвешивание должно проводиться ежедневно до тех пор, пока диурез не

станет удовлетворительным.

 Полезно определение экскреции натрия (случайные величины концентрации

от 0 ммоль/л до более, чем 100 ммоль/л) в течение 24 часов с одновременным

определением креатинина.

 Главной целью лечения является увеличение выделения натрия с мочой до

более, чем 78 ммоль/день, т.е. больше, чем прием 88 ммоль/день минус 10

ммоль/день.

 Обычно нестимулированная экскреция натрия >78 ммоль/день отмечается

только у 10-15% больных.

Медикаментозная терапия.

Диуретики:

 пациенты с первым эпизодом асцита 2 степени (умеренный) должны получать

антагонисты альдостерона, такие как спиронолактон, в монотерапии, начиная

с 100 мг / день со ступенчатым увеличением каждые 7 дней (с шагом 100 мг)

до максимальной дозы 400 мг / день при отсутствии ответа (уровень A1).

 есть исследования, в которых доказана эффективность назначения торасемида

в схемах лечения асцита вместо фуросемида.

 у пациентов, которые не реагируют на антагонисты альдостерона, со

снижением массы тела менее 2 кг в неделю, или у пациентов с развитием

гиперкалиемии, фуросемид должен быть добавлен со ступенчатым

увеличением дозы от 40 мг/день до максимальной 160 мг / сут (с шагом в 40

мг) (уровень A1).

 при низком весе и/или незначительном асците: спиронолактон 50 мг +

фуросемид 20 мг.

 необходим регулярный мониторинг клинических и биохимических

показателей в течение первого месяца лечения (уровень A1).

 у пациентов с рецидивирующим асцитом рекомендована комбинированная

терапия антагонистами альдостерона + фуросемид, доза которого должна быть

увеличена последовательно в соответствии с ответом на диуретики, как

описано выше (уровень А1).

 максимальная рекомендуемая потери веса во время терапии диуретиками

должна быть 0,5 кг / сутки у больных без отеков и 1 кг / день у пациентов с

отеками (уровень A1).

 цель длительного лечения заключается в поддержании пациентов без асцита с

минимальной дозой диуретиков. Таким образом, после разрешения асцита

доза диуретиков должно быть уменьшена и прекращена позже (уровень B1).

 с осторожностью следует применять диуретики у пациентов с почечной

недостаточностью, гипонатриемией, или изменением концентрации калия в

сыворотке.

 уровни сывороточного калия должен быть откорректирован до начала терапии

диуретиками.

 мочегонные средства, как правило, противопоказаны у пациентов с

выраженной печеночной энцефалопатией (уровень В1).

 все диуретики должны быть прекращены, если есть тяжелая гипонатриемия

(натрий сыворотки <120 ммоль/л), прогрессирующая почечная

недостаточность, ухудшение печеночной энцефалопатии, мышечные судороги

(уровень В1).

 фуросемид должен быть остановлен, если развилась тяжелая гипокалиемия

(<3 ммоль/л). Антагонисты альдостерона должны быть прекращены, если у

пациентов развивается тяжелая гиперкалиемия (калий сыворотки >6 ммоль/л)

(уровень В1).

 при развитии гинекомастии на фоне приема спиронолактона, необходима

замена спиронолактона амилоридом (менее эффективен).

 эффективность мочегонной терапии и ограничение натрия оценивается у

стабильных пациентов без осложнений (н-р, кровотечение, инфекции)

(Уровень В1).

 р-р альбумина 20% в/в при подтвержденной гипоальбуминемии,

продолжаются инфузии под контролем альбумина сыворотки.

Внутривенное введение р-ра альбумина: еженедельные инфузии 25 г

альбумина в течение года с последующим в/в введением каждые 2 недели

демонстрируют улучшение выживаемости по сравнению с монотерапией

диуретиками.

Ведение пациентов с асцитом 3 степени:

 При асците 3 степени парацентез большим объемом (LVP) может

рассматриваться первой линией терапии (степень 3) (уровень A1).

 LVP должна быть завершена за один сеанс (уровень A1).

 при LVP обязательно введение альбумина (8 г на литр удаленной

асцитической жидкости) для предотвращения циркуляторной дисфункции

после LVP (уровень A1).

 У пациентов, перенесших LVP более 5 литров асцитической жидкости,

использование плазмозаменителей, кроме альбумина, не рекомендуется,

поскольку они менее эффективны в профилактике циркуляторной дисфункции

(уровень А1).

 У пациентов, перенесших LVP менее 5 литров асцит, риск развития

дисфункции кровообращения после парацентеза низок, рекомендуемые дозы

альбумина ниже

 После LVP, пациенты должны получать минимальную дозу диуретиков для

предотвращения повторного накопления асцита (уровень A1).