Некоторые аспекты обсуждения проблемы информированного согласия в психиатрии и права больного на отказ от лечения.

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживаются в связи с проблемой ответственности. В тексте закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случае совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращения лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия. В США закон вообще ограничивает ответственность врача за агрессию выписанных больных или совершивших суицид.

Проблема отказа от лечения в психиатрии имеет и еще один аспект, который связан с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще. Конечно, с точки зрения медицинских стандартов некоторые факты отказа от лечения в психиатрии оцениваются как неразумные, а с точки зрения социальных и юридических стандартов - как опасные. Однако исчерпывается ли тем самым смысл этих фактов полностью? Конечно, нет. Гоголевский Поприщин, герой «Красного цветка» В.М. Гаршина, Голядкин Ф.М.Достоевского убеждают нас, что любое проявление душевной жизни больного не есть просто негативный факт. Сама клиническая психиатрия подтверждает, что в отдельных случаях, уже критически оценивая болезненный приступ, пациент может предпочитать психотические переживания тяготам, с которым бывает связано психиатрическое лечение, а может быть, - и самому процессу выздоровления. Это обстоятельство тем более не может быть оставлено без внимания, что в общемедицинской практике отказ от лечения, например, по религиозным соображениям, осуждается одной частью общества, однако оправдывается другой его частью.

Особая роль в современной медицине понятий «информированное согласие» и «отказ от лечения» определяется не только распространением правозащитных движений на область здравоохранения, но и многократно возросшей в последнее время актуальностью проблемы ятрогений. Достаточно указать на такой ятрогенный фактор, как неоправданное нерациональное применение многих лекарств, чтобы отчетливо увидеть, что в медицине второй половины XX века заповедь «Прежде всего - не повреди» более актуальна, чем во времена самого Гиппократа. В психиатрии из всего комплекса ятрогенных факторов на первом месте по прежнему стоит госпитальная травма - негативное воздействие самой психической больницы на самочувствие, качество жизни многих больных. В связи с этим система современных принципов организации психиатрической помощи включает еще один важнейший принцип - оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях (или как его называют в зарубежной литературе, «наименее ограничительной альтернативы»).

В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. Сами же меры изоляции и стеснения могут применяться лишь в соответствии с формулой «минимальной достаточности».

Так, текст закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» предписывает «Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, в тех формах и на то время, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия больного, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала...».

Иными словами, применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при «включенном счетчике времени», при условии «этического мониторинга», непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Реальный опыт применения принципа наименее ограничительной альтернативы в зарубежной психиатрии позволяет некоторым авторам формулировать в некотором роде категорический императив: «Никто не может быть изолирован на срок свыше нескольких дней, обычно же изоляция должна длиться лишь несколько минут или часов...». К сожалению, в отечественных психиатрических больницах, где двери большинства отделений все еще остаются запертыми, упоминавшийся выше «счетчик времени» просто-напросто еще не включен. Складывается очень непростая ситуация: закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» нашим парламентом уже принят, но можно ли будет так же быстро заменить бездушные запоры на дверях более профессиональной и более добросовестной работой врачей и медперсонала?

На первый взгляд, принцип «наименее ограничительной альтернативы» не нов в истории психиатрии. К тому, что уже говорилось выше о реформе Пинеля, следует добавить, что система открытых дверей была провозглашена более 100 лет назад. В частности, ее пропагандировал С.С. Корсаков в своем «Курсе психиатрии», вышедшем в 1900г. Но дело в том, что вышеперечисленные идеи как содержательные моменты принципа «наименее ограничительной альтернативы» включены в совершенно новый социальный, мировоззренческий и этико-юридический контекст. Теперь в организации психиатрической помощи наряду с известными ролями врача и юриста не менее активной становится роль самого больного. Поэтому было бы ошибкой сводить содержание принципа «наименее ограничительной альтернативы» только к идеям Пинеля и Конолли, так как в своем полном виде этот принцип прежде всего отражает юридическо-процедурные права душевнобольных при их взаимодействиями с психиатрическими службами. Согласно тексту «Закона о психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» пациенты психиатрической больницы имеют право подавать без цензуры жалобы и заявления, встречаться с адвокатом или священником наедине, исполнять религиозные обряды и т.д. Всего предусмотрено 12 юридически гарантированных прав.

В давней дискуссии французских психиатров - последователей Пинеля и английских психиатров - последователей Конопли о допустимости или недопустимости «камзола» (смирительная рубашка) один из аргументов французских врачей звучал очень современно: отказавшись от «камзола», приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как «химическое стеснение». Так как в современной психиатрии используются такие методы и средства, как шоковая терапия, огромный арсенал сильнодействующих психотропных лекарств, в содержании принципа «наименее ограничительной альтернативы» имеется еще один аспект - защиты больных от избыточного лечения.

История лечения психических болезней знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное, а объяснение лечебного эффекта, действительного или мнимого, сводилось, как правило, тоже к чему-то иррациональному. Еще Пинель, проводя реформу психиатрии, решительно отверг широко применявшееся до него «лечение жесткое, иногда смертоносное» - массивные повторные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову и т.д. В 1935г. португальским психиатром Э. Монишем была впервые проделана у буйного душевнобольного самая известная психохирургическая операция - лоботомия. Особенно большое распространение лоботомия получила в 40-50-е годы. В США отдельные хирурги проводили до 50 операций в день, иногда даже в амбулаторных условиях. Вскоре однако выявились серьезнейшие осложнения: эпилептические припадки, непредсказуемое изменение поведения больных от «беспредельной инертности» до «постоянной сверхактивности». В нашей стране лоботомия тоже применялась, но в гораздо меньших масштабах.

В 30-е годы стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. С начала эры психотропных лекарственных средств (в 50-е годы) показания к применению их были сужены, например, ЭСТ - электросудорожная терапия (один из методов шоковой терапии) считается показанной при тяжелых дегрессиях, трудно поддающихся медикаментозному лечению. Насколько является актуальным строгое этико-юридическое регулирование применения вышеназванного метода лечения, свидетельствует следующая иллюстрация. Совсем еще недавно (менее 20 лет назад) отечественный «Справочник по психиатрии» бесстрастно информировал читателя, что среди осложнений ЭСТ «хирургические осложнения... возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти, плечевых и других суставов...». Эмоциональная бесстрастность авторов «Справочника...» есть отражение определенной мировоззренческой позиции прямолинейного врачебного патернализма и панклиницизма, которые обернулись забвением старой медико-этической максимы: «Никогда лекарство не должно быть горше болезни».

Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьезным ятрогенным осложнениям - нарушению двигательной активности, расстройству походки и т.д. В отдельных случаях развивается грозный нейролептический синдром, смертность при котором достигает 15-30%. По разным данным, это осложнение бывает в 0,4-14% случаев лечения нейролептиками.

В нашей стране первый шаг к правовому регулированию применения отдельных методов психиатрического лечения с учетом имеющегося здесь богатого международного опыта был сделан в 1989г., когда специальным приказом тогдашнего Минздрава СССР была предусмотрена обязательность согласия больного или его родственников на применение шоковых методов лечения и сульфозинотерапии (чрезвычайно болезненных инъекций, вызывающих высокую температуру, а иногда - некроз мышечной ткани). В законе «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» приоритет автономии пациента по отношению к любым соображениям «медицинской необходимости» выражен еще категоричнее: «Применение хирургических методов и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения психических расстройств, а также проведение испытаний медицинских средств и методов допускается лишь с согласия самого больного. Было бы целесообразно в дополнение к этой правовой норме разработать, как это сделано в некоторых других странах, правовые этические стандарты применения конкретных методов терапии и, прежде всего - психотропных лекарственных средств.