Обоснование клинического диагноза

Заключительный диагноз ставится на основании тщательного анализа и обобщения всех клинических данных, полученных при обследовании больного ребенка. Кратко и последовательно излагаются характерные для основного заболевания патологические симптомы (синдромы), выявленные при сборе жалоб, анамнеза и объективного статуса больного, а также отдельные результаты лабораторно-инструментальных исследований, типичные для данной патологии. Необходимо аргументировать вариант течения, период и степень тяжести основного заболевания, в соответствии с классификацией нозологической формы. Раздельно обосновываются основное заболевание, его осложнения и сопутствующий диагноз.

Образец обоснования основного диагноза

Клинический диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, с нарушением гломерулярных функций почек. Почечная недостаточность острого периода. Диагноз поставлен на основании:

жалоб: отеки на лице,редкие мочеиспускания, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»), головная боль, головокружение, вялость;
анамнестических данных: острое начало заболевания, развившегося через две недели после перенесенного острого тонзиллита;
клинических данных: бледность кожного покрова, уменьшение диуреза, отеки плотные, локализованные на лице, артериальная гипертензия;
данных лабораторного обследования: олигурия, макрогематурия, абактериальная лейкоцитурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия (гиалиновые, эритроцитарные цилиндры), нарушение функции почек по гломерулярному типу (снижение клиренса по эндогенному креатинину, повышение креатинина и мочевины сыворотки крови), изменений в анализе крови (умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ), повышение титров антистрептолизина-О, свидетельствующего о стрептококковой этиологии заболевания;
данных инструментальных методов обследования: увеличение почек в размерах, диффузные изменения в паренхиме (при УЗИ почек), обеднение почечного кровотока и снижение индекса резистентности (при допплерографии почек).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится путем сопоставления основного заболевания с другими болезнями, которые сходны с ним по анамнезу, клинической симптоматике и данным лабораторно-инструментального исследования. Дифференциацию нужно провестине менее чем с 3 болезнями, которые предположительно были представлены в разделе «Предварительный диагноз», но были отвергнуты после дополнительного обследования. Дифференциальный диагноз необходимо изложить таким образом, чтобы в представленном материалебыло доказано наличие у больного основного заболевания и исключены другие болезни.

Внимание! Дифференциация с каждым заболеванием проводится раздельно. Сначала группируются общие признаки, а затем указываются различия.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе куратор показывает свои теоретические знания о этиологии и патогенезе заболевания с использованием лекционного материала, учебной литературы и монографий по данной патологии.

Внимание! В конце теоретической части указываются возможные причины возникновения, провоцирующие факторы и механизм развития болезни у курируемого больного.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Подробно проводится описание режима, диеты, медикаментозной терапии и других видов лечения, применяющихся при данном заболевании. Обязательно указывается цель назначаемой терапии (препарата) и длительность курса лечения.

17. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

В дневнике ведется краткая запись о ежедневном состояниибольного, динамики течения болезни, проводится клиническая оценка результатов текущих лабораторно- инструментальных исследований и консультаций специалистов, а также указываются лечебно-профилактические мероприятия и их коррекция. Дневник ведется все дни курации, исключая день первичного осмотра больного.

Схема дневника

Дата	Данные осмотра больного	Лечение
01.09.06 t° ЧД ЧСС (пульс) АД Масса тела (у новорожденных).	Жалобы. Динамика общего состояния. Аппетит. Сон. Состояние кожи и слизистых оболочек. Краткие данные пальпации, перкуссии, аускультации органов дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта (подробно описывается состояние пораженного органа или системы). Стул. Мочеиспускание.	Лечение назначается однократно на момент поступления ребенка в стационар в следующей последовательности: 1. Режим 2.Диета (стол №) 3.Медикаментозная терапия (препараты с указанием разовой дозы в таблетках или в другой форме, частота приемов в день, курс лечения) 4. Физиолечение 5.Массаж, ЛФК 6.Другие методы терапии в виде перечня медикаментозных препаратов с указанием разовой дозы числа приема в день и

После дневника составляется лечебное меню на один день, детям грудного возраста проводится расчет питания, а также отдельно выписываются рецепты, назначенных медикаментозных препаратов в соответствии с возрастом, массой или площадью тела больного ребенка.

ПРОГНОЗ

В данном разделе излагается возможные перспективы течения болезни у курируемого ребенка в последующие периоды жизни (исходы, вероятность выздоровления, степень утраты трудоспособности, профессиональная ориентация).

ЭПИКРИЗ

Эпикриз представляет собой краткое заключение по истории болезни курируемого ребенка при выписке его из стационара. В нем последовательно указываются:

· Ф.И.О., возраст больного;

· дата госпитализации и выписки (последнего дня курации);

· полный клинический диагноз;

· основные результаты обследования, явившиеся основанием для установления диагноза

· проведенное лечение и его эффективность

· динамика состояния больного к моменту написания эпикриза

· динамика лабораторно-инстументального обследования (результаты)

· особенности течения болезни

· лечебно-профилактические рекомендации после выписки из стационара