Жалобы, отражающие патологические изменения со стороны других органов и систем

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

РЕБЕНКА

Методическое пособие для студентов 5 курса

педиатрического факультета

 

 

ОМСК 2006

 

 

УДК

ББК

 

 

Авторы-составители: ассистент кафедры детских болезней №1, к.м.н. В.И. Демченко, доцент кафедры детских болезней№1, к.м.н. Е.Б.Павлинова, ассистент кафедры детских болезней, к.м.н. №1 К.В. Митрофанов, доцент кафедры детских болезней №1, к.м.н. М.И. Степнов, ассистент кафедры детских болезней №1, к.м.н. Н.Ю.Власенко.

Под общей редакцией заведующей кафедрой детских болезней, д.м.н., профессора Л.А.Кривцовой.

 

 

В методическом пособии представлена схема учебной истории болезни ребенка, в которой показана правильная последовательность и степень детализации изложения данных анамнеза, методики обследования больного, а также приведены критерии обоснования и дифференциации клинического диагноза. Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса педиатрического факультета по циклу «факультетская педиатрия».

 

Рецензент: заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, доцент, д.м.н. А.В.Лукьянов

 

 

© Омская государственная медицинская академия

 

Титульный лист

Омская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней №1

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

Цикл «Факультетская педиатрия»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА

(Ф.И.О.)

Куратор:

Ф.И.О. студента, курс, группа

Начало курации: дата

Окончание курации: дата

ОМСК (ГОД)

 

Первая страница

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. ребенка________________________________________________________________

Дата рождения

Дата рождения / возраст (лет, месяцев, дней)_______________________________________

Домашний адрес (место жительства) _____________________________________________

Мать (ФИО, группа крови, Rh-фактор, место работы, профессия)

____________

Отец (ФИО, группа крови, Rh-фактор, место работы, профессия)

____________

Организованность_____________________________________________________________

Дата госпитализации _________________________

Продолжительность курации ____________________________________________________

 

 

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

Основной (шифр по МКБ10)

__________ __________

____________________________

 

Осложнения основного ________________________________________________________

_____________

Сопутствующий.

_____________

__________________________

Внимание! Формулировку заключительного клинического диагноза следует проводить строго в соответствии с общепринятыми классификациями детских болезней.

Например: 1)Рахит II ст, период разгара, подострое течение;

2)Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, без нарушения функции почек.

На второй странице и далее

ЖАЛОБЫ

Основные жалобы

Ж алобы больного, связанные с его основным заболеванием.

Детализация основных жалоб

Л окализация, частота и интенсивность жалоб, условия их возникновения или исчезновения, связь жалоб с провоцирующими факторами.

Общие жалобы с детализацией

Слабость, утомляемость, беспокойство, изменение сна, аппетита, потливость, повышение температуры.

Жалобы с посистемным уточнением

Жалобы, отражающие патологические изменения со стороны других органов и систем.

 

Внимание! Еслина момент первичного осмотра куратором жалобы у ребенка отсутствуют, необходимо отдельно выделить жалобы при поступлении больного в стационар.

4. АНАМНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В хронологическом порядке описываются начало (острое, постепенное) заболевания, жалобы, клинические признаки, связь с причинными и провоцирующими факторами, результаты первичного лабораторно-инструментального обследования. Амбулаторное или стационарное лечение, предшествующее настоящей госпитализации, эффективность проводимой терапии. Дальнейшая динамика состояния ребенка. При хронической патологии необходимо указать частоту обострений, условия их возникновения, реабилитационные мероприятия и их эффективность.

 

Внимание! Анамнез заболевания излагается в виде лаконичного рассказа (без излишней детализации) со слов родителей и больного, а также по данным амбулаторной карты или стационарной истории болезни ребенка.В конце анамнеза необходимо указать причину поступления больного в стационар (для уточнения диагноза, продолжения лечения, для оказания неотложной помощи и т.д.)

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Антенатальный период

Число, течение и исходы предыдущих беременностей. Течение настоящей беременности. Наличие гестозов, угрозы прерывания беременности. Условия жизни и питания беременной. Соматические и гинекологические заболевания матери до и во время беременности, проведенное лечение. Профессиональные вредности, вредные привычки. Регулярность наблюдения в женской консультации. Прием витамина Д и препаратов железа с профилактической целью. Лабораторная и ультразвуковая скрининг-диагностика патологии плода. Отклонения в развитии плода. Продолжительность беременности к моменту родов (роды в срок, недоношенная или переношенная беременность).

Интранатальный период