Сценарий медицинской симуляции. Основной диагноз:Микроаденома гипофиза

Клинический случай:

Основной диагноз: Микроаденома гипофиза. Болезнь Иценко-Кушинга, средней степени тяжести.

Осложнение: Нарушение толерантности к глюкозе. Симптоматическая артериальная гипертензия 2 степени, ФР 4. Н₀. Стероидный остеопороз.

Ситуационная задача: Вы – ВОП. На прием пришел мужчина 29 лет.

Ø Соберите жалобы, анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите тактику ведения и принципы лечения пациента

Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:

Жалобы: на прибавку в весе, появление полос растяжения на коже, повышение артериального давления, головные боли.

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Уточнение длительности прибавки массы тела	За какой период и сколько прибавили в весе?	За 2 года на 18 кг. Особенно начал прибавлять в течение последнего года
Уточнение длительности появления стрии на коже	Когда впервые появились полосы растяжения на коже?	Примерно 1,5 года назад. В начале они были розовыми, затем стали синюшно-багровыми
Уточнение длительности и характера повышения артериального давления	Как давно беспокоит повышение артериального давления? Максимальный подьем артериального давления? Какое лечение получаете?	В течение 2 года. Максимальный подьем АД до 160/90 мм.рт.ст. Принимаю фозикард 10 мг по рекомендации кардиолога.
Уточнение длительности сухости во рту	С какого времени беспокоит сухость во рту?	В течение последнего года.
Уточнение длительности и характера головной боли	С какого времени и как часто беспокоит головная боль?	Головные боли появились около двух лет назад, в последний год стала беспокоить постоянно
Выявление факторов развития заболевания	С чем связывает начало заболевания? Не было ли у вас травма головы?	Травм не было. Начало заболевания ни с чем не связываю
Не принимаете ли вы преднизолон?	Нет

В анамнезе: вышеуказанные жалобы появились впервые 2 года назад. Ранее обращался к кардиологу по поводу повышения АД. В течение последних 3 месяцев отмечает нарастание вышеуказанных жалоб.

Объективно: Рост – 173 см, вес – 94 кг. ИМТ – 31 кг/м2. Объем талии – 125 см. Сознание ясное, в обстановке ориентирован. Больной повышенного питания, гиперстенического телосложения. Кожные покровы сухие, определяются петехии и синяки на коже живота, спины. Лицо багрово-красного цвета – «матронизм», мраморность кожи. На внутренней поверхности бедер и живота отмечаются широкие стрии красно-фиолетового цвета. Отмечается перераспределение подкожной жировой клетчатки по верхнему (кушингоидному) типу, с избыточным отложением в области лица («лунообразное лицо»), спины, на груди и животе. Отмечается гипотрофия мышц плечевого пояса и нижних конечностей. Костно-суставная система без деформации, болевые ощущения по ходу позвоночника. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца увеличены на 1 см влево. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160/90 мм рт.ст. ЧСС 80 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание со слов пациента свободное, безболезненное.

Данные обследования:

1. Биохимический анализ крови:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма
Глюкоза	6,5	4,0-7,0
Натрий, ммоль\л		135-145
Калий, ммоль\л	3,3	3,5-5,0
Кальций, ммоль/л	2,2	2,12-2,65
Кальций ионизированный, ммоль/л	0,98	1,05-1,15
Билирубин, мкмоль/л		3-17
АЛТ, ЕД/л		5-35
АСТ, ЕД/л		До 37
Холестерин общий	6,9	3,2-5,6
Триглицериды	2,2	0,41-1,8
ЛПНП	3,1	1,71-3,5
ЛПВП	0,8	<0,9

2. Гликозилированный гемоглобин – 6,3% (норма4,5-5,9)

3. Пероральный глюкозотолерантный тест:

Глюкоза натощак до пробы – 6,2 ммоль/л

Через 2 часа после пробы – 9,1 ммоль/л