Опухолевые заболевания молочной железы. Клиника, классификация, диагностика, диф.диагностика, лечение

Доброкачественные:

Фиброаденома. Чаще бывает периканаликулярная. Имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, не исчезает при пальпации молочной железы в положении больной лежа. Лечение-удаление опухоли с окружающей ее тканью.

Листовидная (филлоидная) фиброаденома — разновидность периканаликулярной
фиброаденомы. Опухоль имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена
от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, быстро увеличивается в
размерах. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злока­чественному
перерождению и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы
Клиника и диагностика: при достаточно больших размерах видны истончение и
синюшность кожи над опухолью, однако последняя редко вовлекается в опухолевый
процесс.
Лечение: хирургическое. В зависимости от размеров опу­холи — секторальная
резекция при малых размерах опухоли или простая мастэктомия при образованиях
диаметром более 8--10 см со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.
При злокачественном перерождении опухоли должна быть выполнена радикальная
мастэктомияпоХолстеду.
Аденома молочной железы встречается редко, ее трудно отли­чить от фиброаденомы.
Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы..
Папилломы протоков молочной железы развиваются в протоках, связанных с соском, и
вболеемелкихпротоках.
Клиника и диагностика: выделения из сосков желтоватозеленые, бурые, кровянистые;
иногданебольшиеболивгруди
Липома — доброкачественная опухоль неэпителиального про­исхождения;
располагается над эпителиальной тканью молочной железы, между дольками ткани
молочной железы и в ретромаммарном пространстве. Опухоль мягкой консистенции,
дольчатого строе­ния. Встречается чаще у пожилых людей.

Злокачественные: Рак молочной железы чаще развивается из млечных
протоков. Дольковый рак развивает­ся из эпителия альвеол и встречается в 1--2%
всех случаев рака молочной железы, характеризуется мультицентрическим ее ростом.
Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Узловая форма
наблюдается наиболее часто.Наиболее частые метастазы в кости, легкие, плевру.
Клиника и диагностика: Узловая форма. Узел плотной консистенции, чаще безболезнен­ный, поверхность его неровная, контуры нечеткие. Морщинистость кожи над опухолью может появлятьсяуже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет
наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и
расположенные в ней соединительные куперовы связки. По мере увеличения размера
опухолевого узла куперовы связки вовлека­ются в процесс на большем протяжении и
происходит втяжение кожи-- симптом "умбиликации". Вследствие эмболии раковыми
клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и
соска. Деформация соска, его втяжение выяв­ляются при распространении опухоли по
протокам (симптом Прибрама). Симптом "апельсиновой корки" --признак
распро­странения процесса в глубоких кожных лимфатических щелях,
сопровождающегося отеком и расширением кожных фолликулов над опухолью.
Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом
Пайра) указывает на прораста­ние в нее опухоли.
Диффузные формы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный
рак,панцирныйрак.
Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин в
молодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чаще
отсутствует. Быстро прогрес­сирует увеличение уплотнения участка молочной железы
без четких границ. Характерен отек молочной железы и кожи в результате
распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и
внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано
появляются метастазы.Маститоподобный рак проявляется повышением
температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией
кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагноз
подтверждает пункционная биопсия.Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее
инфильтрацией, гиперемией кожи с неровны­ми, языкообразными краями, местным
повышением температуры кожи.Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на
железистую ткань, кожу и подкожную клет­чатку молочной железы, иногда на вторую
молочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна,
кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь.Рак Педжета.Опухоль
развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону
соска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным
протокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе.
Клинические проявления: экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутие
соска, корочки, чешуйки, поверхностные кро­воточащие язвочки), деформация соска,
разрушение соска, опухоль в молочной железе. Метастазы в регионарных
лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает
обнаружение крупных пузырьковых "клеток Педжета" при иссле­довании корочек,
чешуек, содержимого пузырьков.

Диагностика: трудности при поста­новке диагноза рака молочной железы воз­никают
только в на­чальных стадиях забо­левания. Опухоль мо­лочной железы диамет­ром
5--10 мм, особен­но если она расположе­на в глубоких отделах молочной железы
боль­шого размера, даже самый опытный врач не может выявить при пальпации.
Ранняя ди­агностика возможна при диспансерном обследо­вании женщин,
состав­ляющих группу повы­шенного риска (жен­щины старше 35 лет; женщины с
дисгормональными заболевания­ми молочной железы; оперированные в прош­лом на
молочной желе­зе; страдающие заболе­ваниями матки, при­датков, дисменореей;
женщины, у которых во время массового про­филактического обсле­дования были
обнару­жены тени на флюорограмме; женщины с неблагоприятной нас­ледственностью).
Профилактическое диспансерное обследова­ние проводят с помощью крупнокадровой
флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию.
Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При-
несомненном диагнозе рака молочной желе­зы маммографию выполняют с целью
уточнения изменений в про­тивоположной молочной железе.
При пальпируемом раке на маммограммах тень ракового узла чаще одиночная, имеет
неправильную форму и неровные контуры, тяжистость, направленную к соску,
втяжение кожи над узлом. Иногда определяются мелкие отложения извести
(микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной желе­зы тень узла часто не
определяется, но выявляются скопления микрокальцинатов на ограниченном участке,
диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях,
развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определя­ется дефект
наполнения в млечном протоке, его сужеяие или обтурация.Термографию применяют при пальпируемых образованиях молоч­ной железы с целью
дифференциальной диагностики. Метод по­зволяет определить повышение температуры
кожи над лимфатиче­скими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные,
парастернальные) при наличии в них метастазов. Температура кожи над раковым
узлом на 1,5--2°С выше, чем над доброкачественным образованием или здоровыми
участками молочных желез.Методы лечения: хирургический, комбинированный (со­четание
операции с лучевой терапией или с лекарственной те­рапией) и комплексный
(сочетание операции с лучевой, лекарст­венной и гормональной терапией). Ведущим
в лечении рака молоч­ной железы является хирургический метод. В I и Па стадиях
показано хирургическое вмешательство. Наибольшее распростране­ние получила
радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером, — удаление
молочной железы единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой (с
лимфати­ческими узлами) подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей.
При непальпируемом раке молочной железы и при раке I, ІІа стадий, у пожилых
людей, при двустороннем раке операцией выбора может быть операция по Пейти —
удаление молочной железы еди­ным блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой (с
лимфати­ческими узлами) подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.
В I и ІІа стадиях при локализации опухоли в центральных и медиальных отделах
молочной железы некоторые онкологи при­меняют расширенную
(подкрыльцово-грудинную) мастэктомию по Урбану. Молочную железу удаляют вместе с
малой и большой грудными мышцами, регионарными подкрыльцовыми, подлопаточ­ными,
подключичными и окологрудинными лимфатическими узлами, расположенными по ходу
внутренних грудных артерий и вен. Эта операция не получила широкого
распространения из-за травма тичности.Химиотерапия — применяют как дополнительный метод в комбинированном лечении
первично-операбельного рака молочной же­лезы, а также при лечении больных с
рецидивами рака. Противо­опухолевые препараты: винкристин, метотрексат,
5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид. Широко используют полихимиоте­рапию —
сочетание 3--4 препаратов с разным механизмом дейст­вия.
Лучевая терапия — применяют в комплексном лечении рака мо­лочной железы,
используют иногда в пред- и послеоперационном периодах с целью профилактики
рецидивов метастазов, а также при их выявлении. Лучевую терапию проводят
источниками мега-вольтного излучения (гамма-установки, бетатроны, линейные
уско­рители). Суммарная очаговая доза на молочную железу 25 Гр' (2500 рад), на
крыльцовую область 21 Гр (2100 рад). Надключич­ную и парастернальную области
облучают только после операции, суммарная доза до 45 Гр (4500 рад).

196. Мастит . Клиника, классификация, диагностика, диф.диагностика, лечение.

Мастит — воспалительное заболевание молочной железы. По течению мастит может
быть острым и хроническим. Острый мастит.У 80--90% женщин острый мастит приходится на лактационный мастит,развивающийся в послеродовом периоде у кормящих женщин. Чаще возникает в первый
месяцпослепервыхродов.
Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в со­четании с кишечной
палочкой, со стрептококком; редко — протей, синегнойная палочка, грибки.
Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота
инфекции — трещины сосков. Возможно проникновение инфекции через протоки при
сцеживании молока, кормлении, реже она проникает гематогенным или лимфогенным
путем из других инфекционных очагов. Большое значение при развитии мастита имеет
снижение защитных сил организма. Развитию заболевания способствуют нарушения
оттока молока с развитием лактостаза.
Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. В фазе
серозного воспаления ткань молочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг
сосудов отмечается скопление лейкоцитов При прогрессировании воспаления серозное
пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация парен­химы молочной железы с
мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы
По локализации абсцессы делят на подкожные, субореолярные, интрамаммарные,
ретромаммарные.
Клиника и диагностика: начинается заболевание с боли и нагрубания молочной
железы, повышения температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль
усиливается, увели­чивается отек молочной железы, появляются гиперемия кожи,
бо­лезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы, темпе­ратура тела
высокая, озноб. В анализе крови лейкоцитоз, увели­ченная СОЭ. Переход серозного
мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4--5 дней).
Крайне тяже­лое состояние наблюдается при гангренозном мастите: температура тела
повышается до 40--41°С, пульс учащается до 120--130 в минуту, молочная железа
увеличена в объеме, кожа ее гиперемирована с участками цианоза, некроза и
отслойкой эпидермиса Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево
В моче определяется белок. При тяжелом течении мастита воз можно развитие
сепсиса, эмпиемы плевры.Лечение: консервативное в начальный период острого мастита (возвышенное положение молочной железы, отсасывание молока молокоотсосом, антибиотикотерапияс учетом чувстви­тельности микрофлоры). Обязателен посев молока для решения вопроса о возможности продолжить кормление ребенка.При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина(ком­бинация препаратов эстрогенов с андрогенами).
При абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса. Операцию
выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование
гнойника, лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной
анестезии. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при под кожном и
интрамаммарном абсцессах — радиарный, при околоареолярном — дугообразный по краю
ареолы, при ретромаммарном по переходной складке. Во время операции следует
удалить все некротические ткани и ликвидировать затеки. Полость абсцесса
промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпро-светной дренажной
трубкой, рану зашивают, через дренаж в по­следующие дни осуществляют промывание
полости. Пункционный метод лечения острого мастита следует считать порочным, так как
через иглу хорошо санировать гнойную полость не удается.
Хронический неспецифическии мастит может быть исходом острого мастита при
неправильном его лечении или первичным самостоятельным заболеванием, вызванным
маловирулентной ин­фекцией.

197. Заболевания прямой кишки – геморрой, парапроктит, анальная трещина, выпадение прямой кишки. Клиника, классификация, диагностика, диф.диагностика, Геморрои — расширение кавернозных телец прямой кишки, чрезвычайно
распространенное заболевание.Мужчины болеют в 3--4 раза чаще женщин Этиология и патогенез:важное значение имеет на­рушение оттока крови по венулам
от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец,
дистального отдела прямой кишки и анального канала Эти кавернозные тельца
име­ются в норме и закладываются на 3--8-й неделе эмбрионального развития
Кавернозные тельца располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно
или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой
переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3, 7 и 11
ч по циферблату при положении больного на спине) Именно в этих зонах наиболее
часто формируются впоследствии геморроидальные узлы Кавернозные тельца
отличаются от обычных вен подслизисто-го слоя прямой кишки обилием прямых
артериовенозных анасто­мозов. Именно в этом следует видеть объяснение того
факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер.Геморрой
возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими
факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная
недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса
венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной
работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности.Клиника и диагностика геморроя. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в
области заднего прохода (чув­ство наличия инородного тела). Эти явления
усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника (запоры,
поносы).Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.
Кровотечение — главный симптом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или
тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь
выделяется струйкой. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с
кровью, она покрывает его сверху. Боль не является характерным симптомом геморроя. Она воз­никаетпри присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин стенки заднего прохода. Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерациикожиприслизистых выделениях из кишки, что может вести к раз­витию экземы.
Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных
узлов. При I стадии выпадения узлы пролабируют из анального канала только во
время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. На II стадии узлы
выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не
вправляются, требуется вправление их рукой. При III ста­дии узлы выпадают даже
при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются.
Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обостре­нии. В период ремиссий
никаких жалоб больные не предъявляют Погрешности в диете (прием алкоголя, острой
пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений.
Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных уз­лов при осмотре
позволяют поставить правильный диагноз. Осмат­ривать больного надо в
коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки..

Лечение. Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, уст­ранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные пре­параты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуля­цию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.).

При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преоб­ладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотече­ние, воспалительные изменения, боль).В последние годы все большее распространение находят малоинвазивные методы лечения — склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуля­ция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция Хирургическое лечение (методика Миллигана—Морга-на) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узла­ми и перевязкой их сосудистых ножек.Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1—2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей под­готовки толстой кишки можно достичь без клизм — назначением фортран-са, растворенного в 3 — 4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяже­ния сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболоч­ки сшивают кетгутом. Наружные геморроидальные узлы, место­нахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно.

Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое вос­паление параректальной клетчатки. Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки).

Классификация парапроктитов

I. Острый парапроктит.

5. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.

6. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен­ние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4. По степени сложности: простые, сложные.

Клиническая картина и диагностика. Клинически парапроктит проявля­ется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промеж­ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст­вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове­нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вы­раженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ­ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес­сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления.

Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе­ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). При подкожном парапроктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека­ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля).При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении — от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу.

Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную яз­ву нижней части анального канала. Этиология и патогенез. Наиболее частую локализацию анальной трещи­ны в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии.

Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переход­ной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального кана­ла (острая трещина). Мягкие края постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно ко­торой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины из-за ишемии тка­ней. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный анальный бугорок. Такая трещина называется хро­нической.

Клиническая картина и диагностика. В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.

Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброз­ное кольцо суживает задний проход.

Дифференциальный диагноз. При больших трещинах, расположенных в нетипичных местах, множественном их характере, необходим дифференци­альный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.

Лечение. Вначале применяют консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата ка­лия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят 25—30 мг гидрокортизона в 3—4 мл раствора новокаина, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещи­ны заживают в течение 3 — 6 нед.Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безус­пешности консервативных методов лечения — производят иссечение тре­щины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологи­ческим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Этиология и патогенез. Выпадению прямой кишки способствуют сла­бость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внут-рибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки могут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки: I стадия — выпадение кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправ­ляется; II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоя­тельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; III стадия — вы­падение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, верти­кальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь до­вольно быстро выпадает

Патологоанатомическая картина. В зависимости от степени выраженно­сти патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболева­ния: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; 2) выпаде­ние всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani); 3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti)

Клиническая картина и диагностика. Выпадение прямой кишки разви­вается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизи­стая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при ка­ждой последующей дефекации происходит выпадение большего или мень­шего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В позд­них стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но да­же при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправле­ние кишки больным не дает устойчивого результата: она тут же вновь вы­падает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень — недер­жание газов; II степень — недержание газов и жидкого кала; III степень — недержание плотного кала.

Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективно­го его обследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают то­нус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректоромано-скопию.

Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно дос­таточно применения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты. У них применяют хирургическое лечение. Наиболее эффективна операция Зеренина—Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области промонтория (L_v—S,). При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направ­ленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика). При не­большом выпадении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выполнения операции Зеренина—Кюммелля внутрибрюшинным спосо­бом выполняют операцию Тирша (подкожную имплантацию вокруг зад­него прохода серебряной проволоки). Иногда вместо проволоки исполь­зуют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску деэпителизированной кожи.

198. Заболевания мягких тканей промежности.«Синдром опущения промежности».Пиодермия промежности. Кондиломатоз промежности. Эпителиальное копчиковое погружение. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Синдром опущения промежности проявляется смещением вниз плоскости тазового дна, которое приводит к выпадению органов малого таза (влагалища, матки, прямой кишки), анальной недостаточности, недержанию мочи

Выпадение половых органов— это их смещение книзу. Смещаться может целый орган или какая-либо из е-го стенок.

Опущение матки — такое положение этого органа, когда шейка матки располагается ниже интерспинальнойлинии.
Положение органов малого таза обычно оценивают в баллах от 0 до 3 или от 0 до 4. Ноль баллов соответствует норме, наивысший балл — полному выпадению органа. При выпадении матка выходит за пределы половой щели полностью (полное выпадение) или частично, иногда только шейка (неполное выпадение).
Симптомы. Неспецифичные: появление выпячивания, неприятные ощущения во влагалище, кровоточивость/воспаление при образовании язв, диспареуния или невозможность полового акта.При очень выраженном цистоуретроцеле в результате перегиба мочеточников может изредкаразвитьсяпочечнаянедостаточность.
Специфичные: для цистоуретроцеле характерны учащенное или затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, недержание мочи при напряжении и инфекция мочевых путей. Ректоцеле проявляется неполным опорожнением кишечника, пальцевидным выпячиванием и болезненным спазмом мышц промежности.
Опущение матки, как правило, сопровождается опущением стенок влагалища. При полном выпадении матки происходит выворот влагалищных стенок. Изолированное выпадение стенок влагалища имеет место в отсутствие матки. В редких случаях могут наблюдаться выпадение недоразвитого влагалища в отсутствие матки и выпадение искусственного влагалища,созданногоизсигмовиднойкишки.Полное выпадение влагалища и матки не представляет трудностей для диагностики. Диагноз устанавливают на основании жалоб больной и данных гинекологического исследования. У женщин с опущением стенок влагалища и матки при разведенных бедрах половая щель зияет, отмечается расхождение леваторов, задняя стенка влагалища непосредственно прилежит к стенкепрямойкишки.
При исследовании тщательно оценивают состояние опорных структур влагалища и подробно описывают его. Дифференциальная диагностика опущения и выпадения стенок влагалища и маткипроводитсясоследующимизаболеваниями:
• киставлагалища;
• выворот матки; родившийся миоматозный узел.

При небольшой степени опущения матки показаны лечебная физкультура для укрепления мышц тазового дна, общеукрепляющая терапия, полноценное питание, водные процедуры, лечебная гимнастика, массаж матки, перевод с тяжелой физической работы на более легкую.

Ортопедические методы. Применяют различного рода пессарии, пояса, бандажи.

Маточные кольца. Маточные кольца бывают разных размеров и формы.. Между тем маточные кольца используются достаточно часто и, как и влагалищные диафрагмы, требуют индивидуального подбора.

Лечение выпадения половых органов традиционно было хирургическим. Цель операции — на длительное время устранить все дефекты опорных структур. При выборе метода оперативного вмешательства следует исходить из того, что является причиной этой патологии, и в каждом случае подбирать метод индивидуально.Ряд операций в настоящее время имеет лишь историческое значение. К ним относятся такие вмешательства, при которых матку подвешивают к передней брюшной стенке посредством проведения круглых маточных связок через апоневроз, сшивая их над апоневрозом и подшивания матки апоневротическим лоскутом или фиксации матки к апоневрозу

Влагалищная экстирпация матки.При выпадении матки обычно выполняют влагалищную экстирпацию матки. Существует несколько модификаций этой операции. Преимущество влагалищной экстирпации матки в том, что одномоментно из того же доступа можно выполнить переднюю или заднюю кольпографию, коррекцию энтероцеле. Особое внимание во время операции обращают на ушивание прямокишечно-маточного углубления. Предпочтительна кульдопластика по Макколу. При этом к культе влагалища фиксируют крестцово-маточные связки, что создает дополнительную опору.

Гистеропексия.Эта операция выполняется женщинам, планирующим в дальнейшем иметь детей, при неэффективности консервативного лечения. Существует множество модификаций гистеропексии, хотя далеко не все они одинаково эффективны. Так, операции Бальди—Вебстера и Джильяма, а также вентрофиксация матки имеют только историческое значение.

Пиодермии - гнойные воспалительные заболевания кожи, вызываемые разнообразными возбудителями (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, вульгарный протей, синегнойная палочка и др.). Проявления пиодермий разнообразны и во многом зависят от характера возбудителя, индивидуальных свойств организма, его реактивности (прежде всего от состояния иммунной системы), влияния предрасполагающих факторов внешней среды, выраженности и локализации патологического процесса, а также от длительности заболевания.

Анамнез и клинические проявления помогают установить диагноз.
Лабораторная диагностика
Параклинические исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, комплекс серологических реакций на сифилис.
Микробиологические исследования: исследование гноя из очагов поражения с выделением культуры и определением чувствительности к антибиотикам
Иммунологические исследования: определение популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, сывороточных IgA, IgM, IgG и др.
Гистологические исследования.
Визуальные методы диагностики. Определяются более или менее распространенные гнойничковые элементы на коже.
Пиодермии требуют дифференциальной диагностики с сифилисом, васкулитами, туберкулезом, лейшманиозом, трихофитией, опухолями.

Лечение пиодермии.Наиболее важным является рациональный уход за кожей как в очаге поражения, так и вне его. Необходимо ограничить мытье, купание. Кожу вокруг очага поражения следует обрабатывать дезинфицирующими растворами (1-2% спиртовой раствор салициловой кислоты, 0,1% водный раствор перманганата калия, 1-2% спиртовой раствор борной кислоты).Сам очаг поражения обрабатывается антисептическими растворами (1% спиртовой раствор хлорофиллипта, фукорцин, 1% раствор метиленового синего). Затем, в зависимости от остроты процесса, накладываются антибактериальные пасты (2% эритромициновая, линкомициновая), мази (гиоксизоновая, эритромициновая, линкомициновая). Однако довольно часто представляется затруднительным определить природу возбудителя (бактериальная, грибковая, смешанная). Исходя из этого, при пиодермиях наиболее оправданным является применение комплексного препарата "Тридерм" за счет его тройного действия: антибактериального, противовоспалительного и противогрибкового. Данное средство может быть использовано как при инфекциях бактериального или грибкового, так и смешанного/невыясненного происхождения. Известно, что при пиодермиях часто присоединяется грибковый компонент, что является показанием для назначения местных противогрибковых препаратов, например клотримазола, входящего в состав "Тридермa".

Кондиломатоз в области анального канала – разрастание остроконечных кондилом в области анального отверстия. Проявляется ощущениями дискомфорта и инородного тела в области ануса, анальным зудом, чувством влажности в промежности, болезненностью при дефекации. Анальный кондиломатоз доставляет психологические и сексуальные проблемы. Всегда есть риск травмирования образований, а, следовательно, кровотечения и инфицированияи злокачественного перерождения. Необходимо сочетанное хирургическое и иммуностимулирующее лечение для профилактики рецидивов болезни.

Аногенитальный кондиломатоз – заболевание, характеризующееся возникновением в области заднего прохода и гениталий остроконечных кондилом (серо-розовые опухолевидные образования на коже либо в виде островков с участками, либо сливающиеся и образующие скопления наподобие сосочков), которые могут разрастаться до гигантских размеров и закрывать анальное отверстие. Скопление остроконечных кондилом напоминает по виду цветную капусту.

Остроконечные кондиломы возникают в результате заражения вирусом папилломы человека 6 и 11 типов. Перианальный кондиломатоз проявляется возникновением и разрастанием в области ануса сосочковидных образований, ощущением дискомфорта, присутствия инородного тела в области промежности. Зачастую в области заднего прохода имеет место мацерация (мокнутие) кожи. Большие кондиломы могут механически повреждаться, в результате возникает болезненность и кровянистое отделяемое.Большие кондиломы кроме того способны секретировать жидкость с неприятным запахом, в толще гигантских разрастаний могут появляться свищеобразные ходы. Присоединение воспаления способствует развитию симптомов общей интоксикации (лихорадка, слабость, головная боль)

Клиническая картина кондиломатоза достаточно характерна, диагноз ставится на основании данных осмотра и выявления остроконечных перианальных кондилом. Кроме того, производят тщательный осмотр гениталий, поскольку там также могут иметься разрастания.С целью выявления кондилом в анальном канале производится пальцевое исследование.

Консервативному лечению подлежат небольшие перианальные кондиломы, не сливающиеся в конгломераты. Кондиломы прижигают с помощью раствора кондилина (нанося его на пораженную кожу специальной палочкой, идущей в комплекте с препаратом). Следует избегать попадания препарата на непораженные участки кожи. С целью подавления размножения вируса и предотвращения рецидивов назначают местные противовирусные средства (подофиллин, бонафтон). Средства местного действия сочетают с общей иммуностимулирующей терапией.

Наиболее радикальной методикой избавления от перианальных кондилом является их хирургическое удаление. Разрастания иссекают в пределах неизмененных тканей, удаляют с помощью углеводородного лазера, применяют методы химической цитодеструкции (концентрированные растворы едких кислот, цитотоксические препараты).

Регулярные курсы общей терапии с помощью интерферона и его индукторов (виферон, циклоферон), иных иммуностимуляторов (иммуномакс) способствуют предупреждению развития перианальных кондилом снова, после их удаления.

Копчиковое эпителиальное погружение -- аномалия развития: эпителиальный ход или эпителиальная киста в области щели заднего прохода; наблюдается при неполной редукции надпозвоночной группы мышц хвоста у зародыша.
Клиника и диагностика. Погружения типа кожной воронки и короткие подкожные ходы не проявляются какими-либо симптомами. Следует отметить, что у детей и при длинных ходах отсутствуют выделения из них. Жалобы появляются вследствие осложнений, обычно нагноения. При этом закрытое погружение после самопроизвольного вскрытия или оперативного вмешательства (разрез) превращается в открытое. Свищ в таких случаях держится стойко, выделения из него постоянно раздражают кожу и вызывают зуд. Нагноения рецидивируют.
Таким образом, по клинической картине различают неосложненный и осложненный гнойным процессом эпителиальный копчиковый ход. Диагноз без затруднений устанавливают по характерным внешним признакам. В случаях хронического воспаления необходимо проводить дифференциальный диагноз со свищом прямой кишки, остеомиелитом костей таза и т. п. В комплекс обследования входят зондирование, рентгенофистулография, ректальное пальцевое исследование, ректороманоскопия и др. Операцию производят в положении ребенка на спине с опушенными ногами. Через наружное отверстие свища вводят 0,5-1 мл красящего вещества. Очерчивающим разрезом в межъягодичной складке ход (или группу их) иссекают в пределах здоровых тканей и вместе с кожным лоскутом удаляют. Дно раны внимательно осматривают через лупу, чтобы не оставить части хода и в особенности волос, ибо это неизбежно приведет к рецидиву. Ткани послойно ушивают наглухо.
Лечение осложненных форм проводят по общим правилам гнойной хирургии. Радикальную операцию в этих случаях следует считать обязательной. Ее выполняют не раньше чем через 1,5-2 мес после стихания воспаления.