Показания к консервативному лечению язвенных кровотечений

Консервативное лечение осуществляют в тех крайне редких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Лечение по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией 1% раствором тетракаина (дикаина) в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фаулера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 сут. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и с помощью рентгенологического исследования убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика. Именно поэтому этот метод может быть рекомендован только в самых крайних случаях, так как при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет обречён, несмотря на своё запоздалое согласие на операцию.

91. Терапия язвенного кровотечения.

Язвенное кровотечение. Кровотечение при язвенной болезни связано с разъеданием стенки кровеносного сосуда желудочным соком. Главными признаками развившегося язвенного кровотечения являются:

· Рвота – чаще всего рвота в виде кофейной гущи. Рвоты может и не быть,если кровотечение развилось из язвы 12-перстной кишки;

· Резкая слабость

· Побледнение кожи

· Боль обычно при кровотечении исчезает

· В последующие дни – дёгтеобразный стул

Лечение при кровотечении заключается в остановке кровотечения, восстановлении потерянного объема крови с помощью кровезаменителей, плазма и крови, что зависит от объема потерянной крови. Вводятся кровоостанавливающие препараты (гемостатики).

Строгий постельный режим, госпитализация в опер отделение, восполнение ОЦК, опред группы крови, гематокрита, пульса и АД.

При лег степ кровопотери переливания не надо, при средней – соотношение крови и плазмы 1:2, при тяж – 1:1.

Детамзилат(2 куб в/в), кальция хлорид 1%, местно – холод(кубики льда),ледян-5-амминокапроновую к-ту, голод 4-5 дней.

Противоязвенные препараты: квомотел+омепразол, местно(альмагель, фосфолюгель)

Также хороший эффект дает замороженная плазма(сод все факторы свертывания крови)

Окончательная остановка кровотечения возможна несколькими способами:

· Консервативным – то есть после применения всего арсенала гемосатиков.

· Фиброгастроскопией – данный метод позволяет достоверно диагностировать язвенное кровотечение, его локализацию. Остановка кровотечения достигается обычно коагулированием (так называемым прижиганием) кровоточащего сосуда.

· Хирургическим – этот метод заключается в проведении оперативного вмешательства:

o ушивания кровоточащего сосуда, пилоропластика

o радикальная операция: резекция или ваготомия

 

92.Методы эндоскопического гемостаза и показания к их использованию.

 

Способы эндоскопичсекого гемостаза:

1.Медикаментозные

v орошение растворами медикаментов:

· гемостатиками: хлорид кальция, аминокапроновая кислота, капрофер и др.

· сосудосуживающими препаратами (мезатон, адреналин)

· денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.)

v нанесение пленкообразующих препаратов (лифузоль, статизоль, гентопласт, гастрозоль)

v инфильтрационный гемостаз (инъекционный метод)

· раствором адреналина

· физиологическим раствором (гипертоническим)

· медицинским клеем

· цианакрилатами

· силиконовыми композициями

· масляными растворами

· спирт-новокаиновыми смесями

· денатурирующими растворами

· склерозирующими препаратами

2.Механические

· клипирование сосуда гемостатическими клипсами

· лигирование эластическими кольцами

· лигирование эндопетлей

3.Физические

· термовоздействие

· криовоздействие

· электрокоагуляция

Ø монополярная

Ø биполярная

· лазерная фотокоагуляция

· плазменная коагуляция

· радиоволновое воздействие

 

Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат:

1. Активное, продолжающееся на момент осмотра кровотечение типов F I а и F I b.

2. Высокий риск рецидива кровотечения - типы F II а и F II b.

 

Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от интенсивности кровотечения и имеющихся в распоряжении эндоскописта аппаратуры и инструментария, а также от его навыков и опыта.

1. При видимом сосуде в дне язвы применяют:

· клипирование (клипса накладывается на сосуд);

· инъекционный метод (обкалывание язвы по периметру гипертоническим раствором адреналина в разведении 1:10 000 с последующим введением под основание сосуда склерозантов или коагулянтов в минимальных дозах);

· коагуляционный метод (моно- и биполярная электрокоагуляция, тепловой зонд, лазерная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция);

· инъекционный метод + коагуляционный метод:

2. При активном кровотечении и отсутствии видимого сосуда используют:

· инъекционный метод с целью компрессии (по периметру язвы вводят адреналин в разведении 1:10 000) для остановки кровотечения и визуализации сосуда;

3. При наличии фиксированного тромба-сгустка (который часто прикрывает сосуд) производят:

· удаление тромба-сгустка (активным отмыванием или гильотинным способом – при подтекании крови, не рекомендуется при стабильном гемостазе);

· эндоскопический гемостаз или профилактику рецидива кровотечения из видимого сосуда.

4. При отсутствии визуализации сосуда и в случаях активного и остановившегося кровотечения можно применять:

· клипирование язвы;

· обкалывание язвы по периметру гипертоническим раствором адреналина в разведении 1: 10 000 с целью компрессии сосудов, а под основание язвы - склерозанты или коагулянты для облитерации сосудов;

· коагуляцию дна язвы.