Особенности лечения геморрагического шока

При наружных кровотечениях производятся последовательно следующие приемы:

o сдавливание

o наложение зажима или лигатуры

o реставрационная сосудистая хирургия.

При внутренних кровотечениях следует оценивать операционный риск, а также и наилучший срок производства хирургического вмешательства. Если после переливания крови кровопотеря продолжается и превосходит 500 мл/8 часов, тогда необходимо производить хирургическое вмешательство.

Переливание крови. Наилучшим лечением геморрагического шока является переливание крови, принадлежащей к той же группе и тому же Rh. Потеря 500 мл крови хорошо переносится организмом, без возникновения признаков гиповолемии. Потеря количества, превышающего 1000 мл крови, обычно, обусловливает появление тяжелых гемодинамических и клинических расстройств. В целях немедленного наполнения сосудистого ложа, полиэлектролитические растворы глюкозы или уравновешенные соляные растворы успешно заменяют потерянный объем крови. После наполнения сосудистого ложа до достижения соответствующего давления наполнения предсердий, необходимость введения цельной крови или эритроцитной массы судится в зависимости от величины гематокрита. Больным с повышенным ЦВД в сочетании с анемией назначается эритроцитная масса вместо цельной крови, при этом рекомендуется переливать не более 2-х литров, из-за опасности появления кровоточивости. Следует наблюдать, чтобы, при лечении кровезаменителем, гематокрит не был ниже 35%. Для осуществления быстрого переливания крови используются венозные зонды, введенные в две вены и через которые кровь нагнетается струей под давлением. В случае острых кровотечений с падением давления до нуля, переливание крови предшествует, но только немедленно, производству анестезии и хирургического вмешательства. Во время ранней стадии обратимого шока, эволюцию геморрагического шока можно остановить только при помощи переливания крови.

Иногда объем переливаемой крови доходит до довольно большого количества (6—8 л). Откладывание назначения крови обусловливает то, что шок направляется к устойчивой стадии, во время которой только лишь переливание крови является недостаточным для удержания шока в пределах обратимости. Параметром эффективности переливания крови ни в коем случае не является АД (разве только тогда, когда его значения ниже 60 мм рт. ст.), а ЦВД, величина которого, равная 12 см водного столба, указывает на наличие нормальной волемии; когда сердечная мышца обладает нормальной деятельностью, цифры ниже вышеуказанной отражают существование гипо- и, соответственно, гиперволемии.

Назначение заменителей волемии. В случае геморрагического шока средней или выраженной тяжести, главное его лечение состоит в назначении цельной крови; только в случае отсутствия консервированной крови прибегается к введению неэритроцитных коллоидных растворов. При назначении коллоидных растворов (в особенности, Декстрана), в количестве превышающем 1000 мл, возможно появление ошибок в определении групп крови, а также и расстройств механизмов свертывания крови и внушающего опасение понижения гематокрита.

Чаще используются Декстраны с малым молекулярным весом, так как, помимо их заменяющих свойств, они обладают и свойством восстановления вязкости крови. В настоящее время, эффективным заменителем волемии при геморрагическом шоке является раствор Рингера-лактата, который улучшает результаты, получаемые с помощью назначения исключительно коллоидов; в сочетании с кровью, с декстранами или, лучше всего, с плазмой, раствору Рингера удается корригировать электролитические расстройства, вызываемые назначением коллоидов.

Сосудорасширяющие средства. Проведенные опыты и клиническая практика доказали, что перфузия тканей — более эффективная при условиях системной гипотонии, вызываемой фармакодинамически, но при наличии лекарственно расширенного капиллярного ложа, в котором могут происходить почти нормальные обмены газов, чем при условиях нормального системного давления крови, но при наличии периферического сосудистого ложа, блокированного вазоконстрикцией. В настоящее время, единогласно признается лечебная роль -блокирующих препаратов типа Дибенамина, Феноксибензамина, Гидергина и Левомепромазина. Увеличивая сосудистое ложе, альфа-блокирующие вещества требуют одновременного назначения макромолекулярных заменителей крови с целью наполнения осуществленного большого пространства. Поэтому, назначение альфа-блокирующих препаратов без кровяной массы или макромолекул обусловливает возникновение резкой гипотонии, которая может привести к смертельному исходу.

Для удаления периферического сосудосуживающего барьера и для того, чтобы снова ввести в циркуляцию задержанную кровь, можно использовать и ганглиоплегические средства. Кортизон, благодаря своему более мягкому, но более длительному альфа-литическому действию и действию анти-sludge является полезным средством, если его назначают: в высоких дозах (Lillehei)).

Вазопрессорные средства. Так как известно, что потеря крови находится в основе возникновения геморрагического шока, то естественно назначать шокированному больному то, что он потерял, то есть — кровь (или его заменители). Неразумно назначать ему вазопрессорные средства, которые усиливают послешокогенный синдром, который и так является весьма выраженным в отношении вазоконстрикции. Повышенное давление крови вследствие назначения вазопрессорных препаратов является обманчивым; оно повышается только в крупных сосудах, а не в микро циркуляции, которая полностью выключается из нормального кругооборота крови.

Расстройства коагуляции. Иногда, из-за ряда расстройств коагуляции появляются диффузные кровотечения в области гинекологической, урологической, легочной и сердечно-сосудистой хирургии. Создается известный парадокс: кровотечение вызывает кровотечение, явление, «ключевое» объяснение которого состоит в возникновении эпизода ДВК. Исследование анормальных кровотечений должно начинаться подсчетом тромбоцитов или, еще лучше, производством тромбо-эластограммы. Определяется также и время Квика, продление которого часто вызывается противосвертывающим лечением, назначенным в чрезмерных дозах во время гиперкоагулирующей стадии шока. Следует также подозревать и существование печеночной недостаточности или, в более редких случаях, недостаточности витамина К (в случае сочетания с закупоркой желчных путей).

Пробы крови всегда нужно брать в. 3 пробирки:

одна из них держится в термостате при температуре 37^оС. Если свертывание крови произошло вовремя, необходимо проверять через каждый час начало лизиса сгустка крови. Во вторую пробирку добавляется одна капля бычьего тромбина; отсутствие образования сгустка указывает на отсутствие фибриногена или на наличие сходного с гепарином

противосвертывающего вещества. (Если причиной отсутствия свертывания является гепарин, в пробирку с несвернутой кровью добавляется антидот, то есть — сульфат протамина). Наоборот, коагуляция происходящая немедленно после добавления тромбина исключает отсутствие фибриногена или наличие веществ, обладающих подобной гепарину активностью. Проба крови из третьей пробирки служит для наблюдения за тем, происходит ли по истечению 30 секунд коагуляция при комнатной температуре? Если сгусток крови не образуется после 15 минут, это значит, что существует дефицит одного или нескольких факторов, действующих вовремя первой фазы коагуляции.

Больным с избытком циркулирующего гепарина можно медленно вводить 50—200 мг сульфата протамина, возможно, и в сочетании с эпсилон-аминокапроновой кислотой с целью противостоять стимулирующему действию гепарина на фибринолиз. Если исключается причинное действие повышенной гепаринемии или/и выраженного протеолиза, следует назначить 6 –8 г человеческого фибриногена, возможно, под защитой гепарина от его непрерывного потребления в процессе ДВК. Витамин К нейтрализует действующим образом активность антикоагулянтов кумаринового типа. Если имеется подозрение о существовании первичного или вторичного фибринолиза, необходимо назначать эпсилон-аминокапроновую кислоту (4—8 г внутривенно).

Борьба с ацидозом. Отсутствие податливости шока к лечению может быть связано с наличием гипоксического, метаболического ацидоза. Если к этому ацидозу прибавляется и вентиляционный ацидоз, возникает весьма трудно разрешимое положение. В действительности, метаболический ацидоз излечивается только вследствие восстановления перфузии тканей, а не путем простой «нейтрализации» при помощи щелочных веществ. Химическое устранение ацидоза можно производить с помощью внеклеточных подщелачивающих растворов (ТНАМ). Вентиляционный ацидоз требует применения протезированного дыхания, часто производимых аспирации, иногда — трахеостомии. Для восстановления экскреторной функций шоковой почки и компенсации ацидоза, необходимо улучшать почечную фильтрацию путем соответствующего вторичного наполнения сосудистого ложа и при помощи назначения альфа-литических или альфа-стимулирующих средств. Практически, тампонирование щелочными растворами переливаемой крови не является необходимым, но обязательным является тампонирование ацидоза, обусловливаемого метаболическими расстройствами при шоке (иногда, можно с осторожностью назначать и кальций) (Nahas). Простое назначение буферных растворов для устранения ацидемии является недостаточным; разрешение ацидемии осуществляется путем обеспечения перфузии и смывания периферических кислотных отбросов.

ЛЕЧЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ

При кровопотере происходит существенное и разнонанравленное изменение кровотока в ряде органов и тканей, меняющееся во времени и зависящее не только от самой кровопотери, но и проводившихся лечебных мероприятий.

Развивающаяся при острой кровопотере аутогемодилюция оказывает следующие эффекты:

· компенсирует гиповолемию,

· улучшает реологические свойства крови,

· способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную емкость крови.

Временная остановка кровотечения. Методы временной остановки кровотечения предполагают немедленную остановку кровотечения на месте происшествия и доставку раненого в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка. Временная остановка кровотечения применяется в основном при наружном кровотечении и нередко приводит к окончательной остановке благодаря образованию тромба в поврежденном сосуде. Приемы остановки кровотечения различны, а их выбор зависит от вида поврежденного сосуда, размеров и локализации раны и ряда других причин. Во всех случаях важным моментом является иммобилизация поврежденной части тела, больному запрещаются активные движения. Транспортировать пострадавшего с наружным кровотечением можно только после временной остановки кровотечения на месте происшествия.

К основным способам временной остановки кровотечений относятся следующие:

Наложение давящей повязки при кровотечении из поверхностных вен и мелких артерий, что вызывает механическое сдавление окружающих тканей и кровеносных сосудов, способствуя образованию в них тромбов. Давящей повязкой останавливается любое кровотечение конечностей без явных признаков повреждения крупных сосудов. Метод является простым и часто применяется в клинической практике. Его желательно комбинировать с другим — приданием поврежденной конечности возвышенного положения, что особенно эффективно при ранениях ее дистальных вен.

При ранениях подколенной, бедренной, плечевой и локтевой артерий нередко используют максимальное сгибание конечности в суставах. В подмышечную, локтевую, паховую, подколенную области подкладывают валик из ваты, бинта или одежды и над ним сгибают до отказа соответствующий сустав, фиксируя затем конечность в согнутом положении.

Если кровотечение сильное, вначале необходимо остановить его пальцевым прижатием артерии к кости проксимальнее раны.

При кровотечении из мягких тканей височной области или над ухом прижимают a. temporalis superficialis спереди от наружного слухового прохода. В случае ранения щеки пережимают a. facialis, которая пересекает нижнюю челюсть в горизонтальной ее части. Сонная артерия (a. carotis communis) прижимается пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка кнутри от средней части грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Подключичную артерию (a. subclavia) сдавливают прижатием ее к I ребру в точке, расположенной над ключицей и кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы.

A. axillaris прижимают в подмышечной впадине к головке плечевой кости. Рука в этот момент должна быть повернута кнаружи. A. brachialis прижимают с внутренней стороны плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Эту артерию легче прижать к верхней или средней трети плеча. A. radialis и a. ulnaris прижимают к соответствующим костям в дистальных отделах.

Бедренную артерию (a. femoralis) легче всего прижать к горизонтальной части лобковой кости несколько кнутри от средней части паховой связки. Ее сдавливают или большим пальцем, или кулаком. Кроме того, бедренную артерию можно пережать и в верхней или средней трети, прижимая к бедренной кости, но добиться при этом хорошего эффекта труднее, так как здесь артерия залегает под массивными мышцами.

A. poplitea прижимается к дистальной части бедренной кости в подколен­ной области сзади наперед при слегка согнутом коленном суставе. A. tibialis posterior прижимают сразу же за внутренней лодыжкой, a a. dorsalis pedis — на передней поверхности стопы кнаружи от сухожилия разгибателя большого пальца.

Наложение жгута является наиболее эффективным, но и более травматичным способом временной остановки кровотечения, который применяется, главным образом, при ранениях магистральных артерий. Жгут накладывается проксимальнее и как можно ближе к месту ранения. Чаще всего используют резиновые жгуты (Эсмарха, Вира и др.), которые при наложении растягивают.

При наложении жгута необходимо соблюдать ряд правил. Перед его наложением раненую конечность следует приподнять, чтобы оттекла кровь из вен, а в это время, при необходимости, артерию можно прижать к кости пальцами.

Жгут накладывается на одежду или специально подложенный материал (полотенце, валик из белья и т. д.), обводят несколько раз вокруг конечности и надежно закрепляют. Конечность сдавливается до прекращения кровотечения и исчезновения пульса на периферии, сдавление должно быть достаточным, но не чрезмерным. Так, при слабо наложенном жгуте кровотечение не останавливается, а, наоборот, усиливается, так как сдавливаются вены, находящиеся поверхностнее, а при чрезмерном сдавлении страдают мягкие ткани с образованием гематом и поверхностных некрозов, а также нервы, увеличивающие вероятность пареза и паралича конечности. Под жгутом, а также в сопроводительном листе, необходимо указать время наложения жгута, так как держать его более 2 часов летом и 1 — 1,5 часов зимой недопустимо. За это время жгут целесообразно расслаблять 1—2 раза, применяя на это время пальцевое прижатие магистральной артерии. Нельзя закрывать жгут повязкой, чтобы он не был просмотрен. Конечность должна быть иммобилизирована. Раненые со жгутом эвакуируются в первую очередь, а на этапах хирургической помощи оперируются по неотложным показаниям.

В отдельных случаях при кровотечении из глубокой раны производят тугую тампонаду стерильным материалом или наложение зажима на кровоточащий сосуд. Возможно также проведение временного шунтирования сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубочками, которые фиксируются в месте соединения лигатурами, а реконструкция кровеносных сосудов выполняется в специализированных клиниках.

При кровотечении из расширенных вен пищевода для его остановки используется пищеводный зонд Блэкмора с двумя надувными баллонами для нижней части пищевода и кардиального отдела желудка.

Окончательная остановка кровотечения. Методы окончательной остановки кровотечений условно подразделяются на механические, физические (термические), химические, биологические и комбинированные. Они могут быть местными, направленными на сосуды и кровоточащую раневую поверхность, и общими, влияющими на систему гемостаза. Выбор каждого метода зависит от характера кровотечения. При наружном кровотечении применяются в основном механические методы, в то время как при внутреннем все способы, включая оперативное вмешательство с применением различных методов остановки кровотечения. Окончательная остановка кровотечений производится, как правило, в лечебном учреждении.

Механические методы чаще всего применяются во время операций и при травмах. Наиболее распространенным и. надежным методом остановки кровотечений является перевязка сосудов в ране. Для этого сосуд захватывают кровоостонавливающим зажимом, а затем лигируют шелковой, капроновой или другой нитью. Перевязывать необходимо оба конца сосуда, так как может быть достаточно сильное ретроградное кровотечение. Вариантом перевязки сосуда в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями, которое используется при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд, а также для профилактики соскальзывания лигатур.

Перевязку сосуда на протяжении применяют при невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении из инфицированной раны вследствие аррозии сосуда), а также для предупреждения сильного кровотечения во время операции. Преимуществом этого метода является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.

В настоящее время достаточно широко во время операций применяют клиппирование сосудов — пережатие их металлическими скобками из нержавеющей стали с помощью специальных инструментов.

Кровотечение из мелких сосудов можно остановить длительным прижатием кровоостанавливающими зажимами, которые накладывают на сосуды в начале операции после разреза кожи и подкожной клетчатки, и снимая их в конце. Еще лучше этот метод сочетать с торзией (закручивание по оси) кровеносных сосудов, рассчитанное на их раздавливание и склеивание интимы, что способствует образованию в них тромбов.

Когда нет возможности применить другие методы окончательной остановки кровотечения применяют тугую тампонаду марлевым тампоном. Этот метод нужно считать вынужденным, так как при гнойных осложнениях тампон затрудняет отток раневого содержимого и может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. В этих случаях тампоны удаляют только спустя 3—7 суток, чтобы не возобновилось кровотечение. Удалять их нужно медленно и очень осторожно.

Методами окончательной остановки кровотечения являются также сосудистый шов и протезирование сосудов.

В последние годы разработаны и внедрены методы эндоваскулярной эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по катетеру вводят эмболы (шарики из синтетических полимерных материалов), закрывающие просвет сосуда, достигая тем самым остановки кровотечения. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.

Физический (термический) метод остановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и низкой температур.

Высокая температура вызывает коагуляцию белка и ускоряет образование тромба. При кровотечениях из мышц, паренхиматозных органов, костей черепа применяют тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором (45—50° С). Широко используется диатермокоагуляция, основанная на применении переменных токов высокой частоты, и являющаяся основным термическим способом остановки кровотечения при повреждениях сосудов подкожной жировой клетчатки и мышц. Однако применение ее требует определенной осторожности, чтобы не вызвать ожоги и некрозы кожи. В этой связи эффективным методом остановки кровотечения, в том числе и из паренхиматозных органов, является лазерная фотокоагуляция, которая обладает рядом преимуществ перед электрокоагуляцией. Она позволяет избегать пропускания электрического тока по тканям и механического контакта между ними и электродом, дозировать и равномерно распределять энергию в пределах светового пятна, а также осуществлять постоянный визуальный контроль, так как кровоточащий участок не перекрывается электродом.

Низкая температура вызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что способствует образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах, внутрибрюшных кровотечениях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения прикладывают пузырь со льдом. Холод используют и при операциях (криохирургия) на богато васкуляризированных органах (головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.

Химические методы остановки кровотечения основаны на применении различных медикаментов, обладающих сосудосуживающим эффектом и повышающих свертываемость крови. Местное применение ряда препаратов (ра­створ перекиси водорода, калия перманганат, азотнокислое серебро) может способствовать уменьшению кровотечения, но не обладает достаточной эффективностью. Для остановки язвенных кровотечений желудка и 12-перстной кишки успешно применяется капрофер, содержащий восстановленное железо Fe³⁺ и епсилон-аминокапроновую кислоту.

Наиболее часто из сосудосуживающих препаратов применяют адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин. В гинекологической практике при кровотечении из матки используют питуитрин, окситоцин.

Из средств, влияющих на свертывание крови, применяют этамзилат (ди-цинон). Его гемостатический эффект связан с активирующим действием на формирование тромбопластина. Кроме того, используют раствор хлористого кальция, викасол. Для профилактики кровотечений, связанных с фибринолизом, может применяться аминокапроновая кислота как ингибитор активатора плазминогена.

Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании биологических препаратов общего и местного действия.

К препаратам общего действия относятся:

— свежезамороженная плазма, криопреципитат (донорский препарат, содержащий белковые факторы свертывания крови), тромбоцитный препарат;

— витамины Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки;

— фибриноген, который хорошо действует при гипо- и афибриногенемии;

— ингибиторы протеолитических ферментов животного происхождения (трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы;

— сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин применяются при кровотечениях на фоне гемофилии.

Биологические препараты местного действия применяются, как правило, при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. К этим средствам относятся:

— тромбин, представляющий собой сухой белковый препарат из плазмы донорской крови и способствующий быстрому образованию тромба;

— фибринная губка, которая изготавливается из фибрина и пропитывается тромбином; она плотно прилегает к кровоточащей поверхности и создает хороший гемостаз;

— сухая плазма (сыворотка) имеет вид сыпучего порошка и для достижения гемостаза посыпается на кровоточащую поверхность;

— фибринная пена готовится из фибриногена и тромбина и также наносится на кровоточащую поверхность;

— фибринный порошок готовят из фибрина крови скота с добавлением антисептиков; используется в основном при кровотечениях из инфицированных ран мягких тканей и костей;

— гемостатическая губка готовится из плазмы крови человека с добавлением хлорида кальция и аминокапроновой кислоты; ее кладут на кровоточащую поверхность и прижимают тампоном;

— желатиновая губка вызывает гемостаз преимущественно механическим путем, так как в отличие от гемостатической губки не рассасывается;

— биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы кро­ви с добавлением желатины, кровосвертывающих и противомикробных средств, поэтому может применяться для лечения инфицированных ран.

Для усиления гемостатического эффекта различные способы остановки кровотечения комбинируют. Комбинированные методы весьма разнообразны и на практике их используют чаще всего.

 

 

Переливание крови и кровезаменителей.

Переливания крови и кровезаменителей являются одной из наиболее сложных и ответственных манипуляций в практике врача любой специальности. Ситуация, требующая немедленного принятия решения и назначения соответствующего инфузионного и трансфузионного лечения может возникнуть в практике и хирурга, и терапевта, и гинеколога, не говоря уже о врачах, чья специальность напрямую связана с решением подобных задач - анестезиологах и реаниматологах.

Сложность и многогранность проблемы, значительное количество потенциально возможных осложнений диктуют необходимость изучения ее на протяжении всего периода обучения в медицинском институте. Начинается этот курс изучения, как правило, с кафедры общей хирургии.

1. История лечения кровью.

Применению крови в качестве лечебного средства в истории медицины посвящено много интересных страниц.

Начало лечения кровью, вероятно, совпадает с моментом зарождения медицины. На основании данных древней литературы, а также изучения памятников ассирийского, вавилонского и греческого искусства можно предполагать,. что фараоны, короли, вожди использовали ванны, наполненные кровью, как лечебное средство. Кроме того, кровь в те же времена была очень часто составной частью многих лекарственных средств.

Также древние римляне и греки по предписанию врачей пили свежую кровь животных или гладиаторов, погибших на арене, веря, что кровь здоровых людей улучшит состояние здоровья больных и ослабленных. При этом представляются сомнительными указания некоторых древних авторов о переливании крови животных в то время, когда еще ничего не было известно о кровеносной системе.

Наиболее достоверными сведениями средневекового периода являются данные Ватиканских летописей, которые описывают лечение кровью римского папы Иннокентия VIII (1482 г.). Из всех описанных версий, посвященных этому случаю, по-видимому, следует признать именно ту, которая гласит, что римский папа пил свежую кровь младенцев.

Письменные указания о первых попытках переливания крови. животных относятся к деятельности М. Ficinus (1570 г.) Hieronimus Cardanus (1505 - 1576 г.), Magnus Pigelius (1604 г.) и Andreas Libavius (1615 г.). Переливания производились при помощи серебряной канюли, образующей соустье между артерией животного и веной больного.

Однако, из-за недостаточного знакомства в XVI и начале ХVII века с кровеносной системой, многие исследователи сомневаются в том, что врачи того времени имели возможность использовать этот метод в своей практике. Кажется более вероятным, что вопрос этот был предметом теоретической полемики, практически же лечение больного человека кровью животного можно было осуществить лишь тогда, когда в 1916 г. Harvey сообщил результаты своих долголетних исследований кровеносной системы.

Этот исторический труд Harvey, впервые напечатанный в 1628 г., вызвал огромный интерес, а сведения о кровеносной системе повлекли за собой более частое переливание крови людям от животных (ягнят, собак). И хотя показания к трансфузии не были достаточно определены, успешным результатам.лечения кровью приписывался сверхъестественный, фантастический лечебный эффект. В установлении приоритета проведения трансфузии существует ряд разногласий. Имеются мнения, согласно которым первенство следует отдать врачам: Francesco Folli (1654 г.), Robert de Gabers (1651 г.), Tardi, Christopher Wren (1657 г.) и др., но нельзя исключить, что первое удачное переливание крови произвел английский ученый Richard Lower в 1655 году.

Большинство исследователей истории медицины, однако, отдают первенство придворному врачу Людовика ХIV, известному математику и философу - Jean Baptiste Denise, подтверждением чего является хорошая документация. В 1667 г. им было произведено переливание около 270 мл артериальной крови ягненка мальчику, находящемуся в очень тяжелом состоянии после «лечебных» кровопусканий. Мальчик выздоровел, а единственным осложнением после проведенного переливания крови была черная окраска мочи, что с сегодняшних позиций можно расценивать как гемоглобинурию. Удачный результат лечения кровью поощрил его к дальнейшему применению этого метода. Однако четвертый больной, которому Denise перелил кровь ягненка вторично, умер при известных современной медицине симптомах гемолитического шока.

Почти одновременно сообщили результаты своей деятельности в этом направлении другие авторы: E. King (1667 г.), Р. Manfredi (1668 г.), В. Kaufman (1668 г.), W. Riva (1669 г.).

Повторяющиеся тяжелые смертельные исходы при лечении больных кровью животных привели к абсолютному прекращению применения этого метода почти на два столетия, причем в Англии, Франции и Италии были изданы законы, запрещающие врачам использование крови для лечения больных.

Несмотря на такие неудачи, мысль о лечении кровью, особенно при тяжелых кровопотерях, не покидала следующие поколения врачей, а жизнь настойчиво требовала от них поисков новых, более совершенных методов использования крови.

Итак, в 1818 г. английский ученый, акушер и физиолог James Blundell - считая единственным методом борьбы с кровопотерей у беременных женщин при родах переливание крови, применил этот способ. Прежде чем внедрить методику в акушерскую практику, Blundell провел множество экспериментальных исследований на животных при помощи оборудования и приспосoблений собственного изобретения. Результаты этих трудов дали возможность Blundell произвести переливание человеческой крови 10 женщинам, из которых 5 удалось спасти от смертельного исхода.

Кроме того, большой заслугой этого ученого является описание наблюдаемых им во время переливания крови тревожных симптомов - беспокойства реципиента, дрожания рук, тошноты, болей в животе - а также его советы прерывания вмешательства в случае их появления. Данные явления можно считать прототипом описания применяемой в настоящее время биологической пробы.

Необычные для того времени результаты лечения кровью склонили и других врачей последовать примеру Blundell. Переливание человеческой крови начали применять во всей Европе, а затем и в Америке (Brown-Seguard 1857 г., Geselius 1873 г., Bilroth 1874 г., Highmore 1875 г.). Во время гражданской войны в Северной Америке (1861 - 1865 г.), австрийско-прусской (1866 г.), французско-прусской (1870 - 1871 г.), а также турецко-русской (1877 - 1878 г.) войны впервые было применено переливание крови в полевых условиях, но это не принесло положительных результатов.

В России пионерами лечения кровью были Хотовицкий (1830 г.), Вольф (1832 г.) и Филомафицкий (1848 г.). Они пропагандировали переливание крови в случаях послеродовых кровотечений. Кроме того, Филомафицкий, профессор Московского университета, представил свои научные взгляды по этому вопросу в "Трактате о переливании крови" (1848 г.). Прозоров первый в мире произвел переливание 4ОО мл дефибринированной крови с очень хорошим лечебным эффектом больному, отравленному окисью углерода (1872 г.).

Вследствие достижения довольно хороших результатов при переливании человеческой крови, было запрещено применение крови животных, использование которой часто приводило к смертельному исходу. Однако широкое применение человеческой крови, когда не были еще известны открытые позже групповые антигены эритроцитов, привело к значительному количеству смертельных случаев (по Geselius, 1873 г., около 65% трансфузий заканчивалось летально). Этот метод опять пережил кризис - он был отстранен введением нового метода лечения - внутривенными инъекциями физиологического раствора поваренной соли. Этот способ не был эффективным методом лечения кровотечений, но зато никогда не приводил к летальным исходам.

В 1901 г. Landsteiner сделал одно из наиболее существенных открытий текущего столетия, которое привело к дальнейшему развитию гемотерапии. В человеческой крови обнаружил он 3 ряда агглютиногенов и агглютинин, что было дополнено четвертой группой крови Decastello и Sturile (1907 г.). Впоследствии было предложено наименование основных групповых факторов: А, В, АВ и О. Обнаружение главных групповых факторов впервые использовали при переливании крови Ottenberg и соавторы. С этого момента начали переливать одноименную группу крови, а кровь 0, называемую тогда «универсальной», каждому больному, независимо от его группы.

Дальнейшим важным этапом в расширении гемотерапии являлось преодоление преград, связанных со свертываемостью крови. В 1914 г. было предложено введение лимоннокислый натрий (Hustin - Бельгия, Agot - Аргентина и Lewisohn и Weil - США), который оказался наилучшим средством, предотвращающим свертывание крови. Сначала это средство применялось с целью кратковременного (от нескольких минут до нескольких часов) хранения крови, взятой от донора, до момента переливания ее реципиенту. Лимоннокислый натрий и сейчас является основной составной частью большинства растворов, консервирующих кровь, в состав которых входит также и глюкоза, предложенная как необходимый ингредиент еще в 1918 г. Robertson.

В 1940 г. Landsteiner, Weiner открыли в эритроцитах новый антиген - резус фактор Rh, а Levine с соавторами доказали связь между противотелами анти-Rh и erythroblastosis foetalis. Широкое применение этих открытий в трансфузиологии, как для лечения erythroblastosis foetalis путем обменного переливания крови, так и в трансфузиологической практике (усовершенствование пробы на групповую совместимость реципиента и донора, решение проблемы посттрансфузионных реакций, связанных с иммунизацией фактором Rh), наступило в послевоенные годы.

В те же годы было открыто много иных антигенов эритроцитов, а также доказано, что изоиммунизация организма реципиента на перелитые тромбоциты и лейкоциты может быть причиной осложнений при следующих переливаниях крови.

Важным моментом в развитии трансфузиологии явилось внедрение фракционирования плазмы, начало которому положил Cohn в 1944 г. Последнее дало возможность введения в систему лечения многих плазмопроизводных препаратов, составляющих основу трансфузиологической терапии на сегодняшний день.

В настоящее время техническая аппаратура службы крови находится на очень высоком уровне, что позволяет получать для лечебных целей препараты из форменных элементов крови, а также из отдельных фракций плазмы. Это дает возможность избирательно заменять недостающие ингредиенты при различных болезненных состояниях.

Использование препаратов крови увеличилось во всем мире, значительным образом в связи с потребностями современной хирургии. Последнее приводит к увеличению различного рода отрицательных последствий гемотрансфузий, что заставляет разрабатывать четкие правила, регламентирующие каждую такую процедуру.

2. Организация службы крови

Служба крови является частью системы здравоохранения страны. Ее задачей является обеспечение лечебных учреждений кровью, ее препаратами и компонентами, а также кровезамещающими растворами. Первые учреждения службы крови появились в нашей стране в начале 20 годов прошлого века. Эти учреждения осуществляют работу по планированию, комплектации и учету донорских кадров, проводят их мед. обслуживание. Заготавливают и распределяют трансфузионные среды по медицинским учреждениям, осуществляют контроль за правильностью использования трансфузионных средств, внедряют в практику новые препараты, оказывают консультативную помощь, проводят научные исследования по актуальным вопросам трансфузиологии.

В организационно-штатной структуре службы крови предусмотрено 4 основных звена. Общее руководство осуществляется Центральным научно-исследовательским институтом гематологии и переливания крови. Второе звено представлено краевыми, областными и городскими станциями переливания крови, которые заготавливают кровь и получают из нее отдельные компоненты, снабжают кровью предприятия по переработке плазмы и обеспечивают лечебные учреждения препаратами крови. Третье звено включает предприятия по промышленному приготовлению различных лечебных препаратов из плазмы донорской крови (фибриногена, альбумина, тромбина, иммуноглобулина и др.) Четвертое звено состоит из отделений переливания крови в больницах, крупных клинических центрах, которые выполняют двойную функцию - заготавливают свежую донорскую кровь, организуют и проводят трансфузионную терапию в лечебных учреждениях.

Организация заготовки крови производятся в два этапа. Первый - подготовка аппаратуры, консерванта для взятия крови и ее консервирования. Эта работа проводится на заводах медицинской промышленности или на крупных станциях переливания крови. Второй этап - заготовка и консервирование крови, ее лабораторная обработка - проводится в стационарных условиях на станциях и в отделениях переливания крови и в выездных условиях на предприятиях, в учебных заведениях.

Перед взятием крови донор проходи регистрацию, у него определяют группу крови, резус фактор, содержание гемоглобина. Обязательным является тест крови на наличие антител к гепатитам и на ВИЧ. Разовой дозой кровоотдачи является объем от 250 до 450 мл. Его определяет врач при осмотре перед манипуляцией. После забора крови с помощью специальной системы, в присутствии донора на флакон наклеивают марки, этикетки с паспортными и групповыми данными донора.

Учитывая высокий риск осложнений, связанных с переливанием компонентов крови, возможность заражения реципиентов различными заболеваниями, на станциях переливания крови и в стационарах ведется обширная документация, которая включает в себя индивидуальные и учетные карточки доноров, журналы регистрации заборов и трансфузий, журнал для записи результатов бактериологического контроля крови, журнал регистрации проводимой стерилизации, книга регистрации брака крови и т.д.

3. Основные гемотрансфузионные среды.

Консервированная (цельная) кровь. Готовится на стабилизирующем растворе - цитрате натрия, который связывает йоны кальция и предупреждает свертывание крови. Распространенными консервирующими растворами являются растворы ЦОЛИПК, в которые, кроме консерванта, входят левомицетин, глюкоза. Консерванты добавляют в соотношении с кровью 1:4. Кровь выпускается во флаконах емкостью 250 или 500 мл или чаще - в пластиковых мешках и хранится при температуре +4 - +6 єС. Срок хранения крови - 21 день. В настоящее время, из-за серьезных орпасностей, связанных с переливанием цельной крови, показаний к применению ее нет.

Свежецитратная кровь. В качестве стабилизирующего раствора используют 6% раствор цитрата натрия в соотно шении с кровью 1:10. Такая кровь используется непосредственно или в ближайшие часы после заготовки.

Гепаринизированная кровь. Ее применяют для заполнения аппаратов искусственного кровообращения. В этих случаях требуется большой объем крови и введение в организм цитрата натрия чревато развитием цитратной интоксикации. В качестве консерванта используют гепарин с глюкозой и левомицетином. Гепаринизированная кровь хранится при температуре +4 'С, срок хранения - 1 сут.

Компоненты и препараты крови.

Компоненты крови являются препаратами выбора при необходимости трансфузионной терапии.

Эритроцитная масса получается из цельной крови после отделения плазмы путем отстаивания или центрифугирования. Она отличается от донорской крови меньшим объемом плазмы и высокой концентрацией эритроцитов, выпускается во флаконах или пластиковых мешках, хранится при температуре +4 - +6 'С, срок хранения 21 день.

Эритроцитная взвесь представляет собой смесь эритроцитной массы и консервирующего раствора ЦОЛИПК-8, где консервантом является цитрат натрия в соотношении 1:1. Хранится при температуре +4 - +6 єС, срок хранения 8 - 15 дней.

Показаниями к переливанию эритроцитной массы и эритроцитной взвеси служат анемии вследствие кровотечения, заболеваний системы крови, септических состоянийи т.д.

Отмытые и размороженные эритроциты получают путем удаления лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы, для чего кровь подвергают 3 - 5-кратному отмыванию специальными растворами. Замораживание эритроцитов может быть медленным в электрохолодильниках при температуре - 70 - 80 єС или быстрым - с использованием жидкого азота (температура - 196 єС). Замороженные эритроциты хранятся в течение 8 - 10 лет. Для размораживания эритроцитов контейнер опускают в водяную баню при температуре +45 'С и затем отмывают от ограждающего раствора. После размораживания эритроциты хранят при температуре +4 єС не более суток.

Преимуществом размороженных эритроцитов является отсутствие или низкое содержание сенсибилизирующих факторов (белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты), факторов свертывания, свободного гемоглобина, калия, серотонина. Это определяет показания для их трансфузии: аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного и др.

Тромбоцитную массу получают из цельной консервированной донорской крови путем фракционирования. Хранится она при температуре +4 - +22 єС в течение суток. Целесообразно использовать свежезаготовленную массу. Продолжительность жизни перелитых тромбоцитов - 7 - 9 дней.

Показаниями к трансфузии тромбоцитной массы служат: тромбоцитопении различного происхождения (заболевания системы крови, лучевая терапия, химиотерапия), а также тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями при массивных гемотрансфузиях, проводимых по поводу острой кровопотери.

Важным является то, что при трансфузии тромбоцитной массы следует учитывать групповую (АВО) совместимость, совместимость по резус-фактору, проводить биологическую пробу, так как при получении тромбоцитной массы возможна примесь эритроцитов донорской крови.

Лейкоцитная масса представляет собой среду с высоким содержанием лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Получают препарат методом фракционирования, хранится он во флаконах или пластиковых мешках при температуре +4 - +6 С не более 24 ч. Целесообразно переливать свежезаготовленную лейкоцитную массу. При переливании следует учитывать групповую и резус-принадлежность донора и реципиента, а в необходимых случаях - совместимость по антигенам HLA. Трансфузии лейкоцитной массы показаны при заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, обусловленном лучевой и химиотерапией, при сепсисе.

Плазму крови получают при фракционном разделении крови. Она содержит белки, большое количество биологически активных компонентов (ферменты, витамины, гормоны, антитела). Плазму используют сразу после получения, не позднее 2 - 3 ч, для сохранения применяют замораживание или высушивание (лиофилизацию). Плазму выпускают во флаконах или пластиковых мешках по 50 - 300 мл. Замороженную плазму хранят при температу ре -25 єС в течение 90 дней, при температуре -10 єС в течение 30 дней. Перед применением ее оттаивают при температуре 37 - 38 єС. Признаками непригодности плазмы к переливанию являются появление в ней массивных сгустков, хлопьев, изменение цвета на тусклый или серовато бурый, появление неприятного запаха.

Плазму применяют с целью замещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, для комплексного парентерального питания. Показаниями к трансфузии служат кровопотеря (при кровопотере более 25% крови - в сочетании с трансфузией эритроцитной массы), шок (травматический, операционный), ожоговая болезнь, гемофилия, тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, перитонит, сепсис. Противопоказаниями к трансфузии плазмы являются тяжелые аллергические заболевания.

Переливание может осуществляться в дозах до 1,5 - 2 литров - при лечении тяжелых гипопротеинемий, ДВС-синдрома и т.д. Обычные дозы - 100 - 250 - 500 мл. Переливание проводят с учетом групповой (АВО) совместимости донора и реципиента.

Сухая плазма выпускается во флаконах емкостью 100, 250, 500 мл. Срок хранения препарата - 5 лет. Перед употреблением разводят дистиллированной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Показания к применению те же, что и для нативной или. замороженной плазмы, за исключением того, что применение сухой плазмы с гемостатической целью неэффективно.

Альбумин получают путем фракционирования плазмы. Он содержит 5, 10, 20 г белка (альбумина 97%) в 100 мл раствора. Выпускается в виде 5, 10, 20% растворов во флаконах емкостью 50, 100, 250, 500 мл в пастеризованном виде. Препарат обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду, тем самым увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие.

Препарат назначают при различных видах шока, ожогах, при гипопротеинемии и гипоальбуминемии у больных с опухолевыми заболеваниями, тяжелых и длительных гнойно-воспалительных процессах. В сочетании с трансфузией крови и эритроцитной массы альбумин оказывает выраженный терапевтический эффект при кровопотере, постгеморрагической анемии. Доза препарата: 20% раствор - 100 - 200 мл; 10% - 200 - 300 мл; 5% - 300 - 500 мл и более. Вводят препарат капельно со скоростью 40 - 60 капель в минуту, при шоке - в случае необходимости стабилизации гемодинамики за счет восстановления ОЦК - струйно.

Относительными противопоказаниями к трансфузии альбумина служат тяжело протекающие аллергические заболевания.

Протеин готовят из плазмы или сыворотки крови. В его состав входят альбумин (75 - 80%) и альфа- и бета глобулины (20 - 25%). Общее количество белка составляет 40 - 50 г/л. По терапевтическим свойствам протеин близок к плазме. Выпускают протеин во флаконах по 250 - 500 мл в пастеризованном виде, что исключает опасность передачи сывороточного гепатита. Показания к применению протеина те же, что и для плазмы.

 

4. Правила переливания препаратов крови.

Правила трансфузиолгических манипуляций регулируются в настоящее время приказом Министерства здравоохзранения от 09.01.1999 г. №2 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии»

Переливание крови рассматривается как ответственная операция трансплантации ткани организма со всеми вытекающими из этого последствиями - возможным отторжением клеточных и плазменных компонентов крови, развитием изосенсибилизации к антигенам клеток крови и белков плазмы, возможным развитием жизненно опасной реакции «трансплантат против хозяина».

Переливание крови и ее компонентов производят: лечащий врач, дежурный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, а во время операции - анестезиолог или хирург, непосредственно не участвующие в операции или наркозе.

Постоянным ответственным за организацию трансфузионной терапии в операционном блоке в целом (оснащение, соблюдение правил проведения трансфузий) назначается заведующий операционным блоком, а при отсутствии в штате больницы такой должности эти обязанности возлагаются на одного из ответственных за операционный блок хирургов или анестезиологов - реаниматологов. На каждый операционный день (а при нескольких операциях - на каждую операционную бригаду) выделяется ответственный врач за проведение гемотрансфузионной терапии из числа не оперирующих хирургов или анестезиологов - реаниматологов не занятых на проведении наркозов. Врач, выделенный для выполнения гемотрансфузии, несет за это полную ответственность.

В лечебных отделениях больницы назначается ответственный врач за организацию и проведение трансфузионной терапии в своем отделении.

У всех больных, которым может потребоваться переливание крови и ее компонентов, должны быть заранее определены группа крови и резус принадлежность крови. Группа крови исследуется лечащим врачом. Результат записывается в дневнике истории болезни с обязательным указанием серии использованных сывороток и фамилии врача, производившего исследование.

Обязательно проведение до гемотрансфузии, но не ранее чем за 3 дня, анализов крови и мочи.

Перед каждой гемотрансфузией врач, осуществляющий эту операцию, записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к гемотрансфузии, отсутствие противопоказаний, а у женщин - акушерский анамнез).

Цельная донорская кровь, эритроцитная масса и т.д. переливаются только одноименные по группе и резус - принадлежности крови. Плазма крови подбирается одноименная по группе крови.

Переливание крови и ее компонентов допустимо производить лишь после выполнения обязательных контрольных исследований:

1. Оценки пригодности (крови, эр. массы и т. д.) к переливанию. (сохранность упаковки, отсутствие сгустков, хлопьев).

2. Определения совместимости крови донора и реципиента (по данным истории болезни и этикетки флакона).

3. Повторного определения группы крови больного и донора.

4. Проведения пробы на индивидуальную совместимость: при комнатной

температуре, на водяной бане.

5. Выполнения проба на резус - совместимость.

б. Выполнения биологическая пробы.

При переливании плазмы проводится только биологическая проба.

Проба на индивидуальную совместимость при комнатной температуре и тепловая производятся раздельно и не могут заменить одна другую, так как выявляются антитела различного характера.

Если больному переливают кровь из нескольких флаконов, контрольные исследования и пробы на совместимость проводят с кровью из каждого флакона, даже если на них обощзначено, что кровь получена от одного и того же донора.

ЗАПРЕЩАЕТСЯ переливать кровь и ее компоненты в другую емкость или открывать пробку флакона.

НЕДОПУСТИМО осуществлять переливание крови из одного флакона нескольким больным.

Больной, которому произведено переливание крови и ее компонентов, должен наблюдаться дежурным персоналом в течение суток.

ПОСЛЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ (эритроцитных сред) назначается анализ мочи и крови, температура тела измеряется каждый час на протяжении первых трех часов, производится макроскопическая оценка мочи и отмечается суточный диурез. АД измеряется и фиксируется до и после переливания

Правила хранения трансфузионных сред, стандартных сьвороток и эритроцитов:

- консервированная кровь, ее компоненты, фибриноген, тромбин, альбумин, гамма и иммуноглобулин, стандартные сыворотки и стандартные эритроциты, липофундин содержатся в холодильнике при температуре + 2 + 8 С.

- сухая плазма, кровезаменители, трансфузионные системы хранятся при комнатной температуре (в шкафах).

- замороженный криопреципитат и гипериммунная плазма хранятся в условиях низкотемпературной камеры (температура - 25 - - 30 єС).

Холодильники для хранения трансфузионных сред должны бьггь снабжены термометрами; температура в холодильниках измеряется ежедневно 2 раза в сутки и регистрируется в специальном журнале.

Получение сыворотки больного и крови донора.

В день гемотрансфузии или накануне у больного из вены берут 5,0 мл. крови в пробирку без антикоагулянта для проведения обязательных контрольных исследований и проб на совместимость. Пробирка должна быть соответствующим образом маркирована (Ф.И.О. больного, № истории болезни, группа и резус - принадлежность, дата взятия крови). Сыворотка годна для пробы при хранении в холодильнике +4 +8 єС в течение 2х дней.

Кровь донора получают из соска контейнера в пробирку или на пластинку, на которой надписывают Ф.И.О. донора, группу его крови и номер контейнера.

Определение группы крови системы АВО,с использованием одной серии Цоликлонов анти - А и анти - B.

Определение группы крови производится с помощью реакции гемагглютинации на плоскости, в солевой среде или на пластинке.

На пластинке антитела и кровь (цельную или осадок эритроцитов) смешивают в соотношении 10: 1 и наблюдают за реакцией агглютинации в течении 2,5 мин.

- агглютинации нет ни с Цоликлоном анти - А, ни с Цоликлоном анти - В

- группа 0 (1) ● ●

- агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти - А

- группа А (11) ☺●

- агглютинация собпюдается только с Цоликлоном анти - В

- группа В (111) ●☺

-агглютинация наблюдается как с Цоликлоном анти - ~ так и с Цопиклоном анти - В

- группа АВ (1У) ☺☺

Определение резус - принадлежности крови с помощью Цоликлона внти - Д супер.

На пластину со смачиваемой поверхностью наносят каплю (около 0,1мл) реагента. Рядом помещают маленькую каплю (0,01 - 0,05 мл) исследуемой крови, взятой из пальца и смешивают кровь с реагентом стеклянной палочкой. Реакция агглютинации начинает развиваться через 10 - 15 секунд. Результат агглютинации следует учитывать через 3 минуты.

○ Rh (+) полож. ○ Rh (-) отрнцат.

Проба на индивидуальную (по группе крови) совместимость при комнатной температуре.

Выполняется с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстоя. Сыворотка годна для пробы при хранении в холодильнике (+4+З °С) в течение 1 - 2 дней.

На белую пластинку наносят 2 - 3 капли сыворотки крови больного, к которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора. Кровь перемешивают с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 минут и наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента.

Проба на индивидуальную (по груипе крови) совместилиость - на водяной бане.

На чашку Петри наносят каплю сыворотки крови больного, к которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора. Кровь перемешивают с сывороткой больного, затем чашку Петри ставят на водяную баню (t° + 45 °С) на 10 минут и наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента. Если есть сомнения, можно добавить несколько капель физ. раствора, для лучшей оценки результата реакции.

Проба на совместимость по резус - фактору.

Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На пробирке следует отметить Ф.И.О. и группу крови донора и № флакона с кровью.

На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки. Эту процедуру продолжают 5 минут. После этого в пробирку доливают 3 - 4 мл физ. раствора, перемешивают содержимое путем 2 - 3-кратного перевертывания пробирки (не взбалтывать) и просматривают на свет невооруженным глазом. Отсутствие агглютинации свидетельствует, что кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-фактора.

Биологическая проба.

Переливание крови начинают с биологической пробы: Переливают в 3 этапа по 10 - 15 мл струйно с интервалом в 3 минуты. При отсутствии реакции переливать кровь можно.

Контейнер с остатками гемотрансфузионной среды не менее 10 мл, а также пробирки с кровью больного (сыворотка) оставляют и хранят в холодильнике (t° +4+8 °С) в течение 48часов. Иглу после переливания из контейнера не вынимают.

5.Методы переливания препаратов крови.

Исторически существуют следующие методы переливания препаратов крови: 1) переливание консервированных препаратов крови (непрямые переливания); 2) прямые переливания крови; 3) обменные переливания; 4) аутогемотрансфузии.

В клинической практике в основном применяются непрямые переливания, используя консервированные компоненты крови.

Прямое переливание. Непосредственное переливание крови от донора реципиенту в настоящее время не применяются.

Обменное переливание крови. Представляет собой частичное или полное удаление крови из кровяного русла реципиента и одновременное возмещение ее таким же количеством вливаемой крови. Показаниями для обменной трансфузии служит чаще всего гемолитическая болезнь новорожденных.

Для обменного переливания используют свежеконсервированную или консервированную кровь небольших сроков хранения. Кровь переливают в любую поверхностную вену, эксфузию проводят из крупных вен или артерий для предупреждения свертывания крови при длительной процедуре. Удаление крови и вливание донорской крови проводятся одновременно со средней скоростью 1000 мл за 15 - 20 мин.

Аутогемотрансфузия. Представляет собой переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции. Целью аутогемотрансфузии является возмещение потери крови во время операции собственной кровью, лишенной отрицательных свойств донорской крови. Неоспоримым преимуществом аутогемотрансфузии является то, что она исключает возможные осложнения при переливании донорской крови: иммунизацию реципиента, развитие синдрома гомологичной крови, а кроме того, позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в систему АВО и резус.

Показания к аутогемотрансфузии следующие: редкая группа крови больного, невозможность подбора донора, риск развития тяжелых посттрансфузионных осложнений, операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Противопоказаниями к аутогемотрансфузии служат воспалительные заболевания, тяжелые заболевания печени и почек в стадии кахексии, поздние стадии злокачественных заболеваний.

Ранее других известен метод реинфузии крови, или обратного переливания крови, излившейся в серозные полости - брюшную или плевральную вследствие травматического повреждения, заболеваний внутренних органов или операции. Реинфузия крови при повреждении органов живота применяется при нарушенной внематочной беременности, разрыве селезенки, печени, сосудов брыжейки, при закрытом повреждении органов груди - разрыве внутригрудных сосудов, легкого. Относительным противопоказанием к реифузии служат повреждения полых органов груди - крупных бронхов, пищевода и полых органов брюшной полости - желудка, кишечника, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей, мочевого пузыря, а также наличие злокачественных новообразований. Не рекомендуется переливать кровь, находившуюся в брюшной полости более 24 ч.

Для консервации крови пользуются или растворами ЦОЛИПК соотношении с кровью 1:4 или раствором гепарина - 10 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия на флакон емкостью 500 мл. Кровь забирают металлическим черпаком или большой ложкой путем вычерпывания и сразу же фильтруют через 8 слоев марли. Метод сбора крови с помощью аспирации наиболее перспективен. Кровь, собранную во флаконы со стабилизатором, подвергают фильтрованию через 8 слоев марли. Кровь вливают через систему для переливания с использованием стандартных фильтров.

Наиболее современным способом является реинфузия крови с использованием аппарата типа «CELL SAVER». Он позволяет собрать изливающуюся во время операции кровь с помощью специального отсоса и далее разделить кровь на компоненты, отмыть их и осуществить реинфузию.

Аутотрансфузия предварительно заготовленной крови предусматривает эксфузию и консервацию крови. Эксфузию крови наиболее целесообразно проводить за 4 - 6 дней до операции, так как за этот период достигается восстановление кровопотери, а взятая кровь хорошо сохраняет свои свойства. В восстановлении кровопотери играет роль не только перемещение межтканевой жидкости в кровяное русло, как это имеет место при любой кровопотере, но и стимулирующее действие манипуляции на кроветворение. При таком способе заготовки крови объем ее не превышает 500мл. При поэтапной заготовке крови, которую проводят при длительной подготовке к операции, возможно заготовить до 1000 мл за 15 дней и даже, при крайней необходимости 1500 мл крови за 25 дней. При таком способе заготовки аутокрови у больного берут 300 - 400 мл крови, а затем каждые 4 - 5 дней кровь больному возвращают, а берут на 200 - 250 мл больше. Такой способ позволяет заготовить достаточно большое количество крови, а аутокровь сохраняет свои качества, так как срок хранения ее не превышает 4 - 5 дней.

Для сохранения крови используют консервирующие растворы ЦОЛИПК. Кровь берут во флаконы с консервантом и хранят при температуре 4˚С.

Одним из видов аутогемотрансфузии является метод гемодилюции (разведение крови). Острая лредоперационная гемодилюция проводится непосредственно перед операцией с целью уменьшения кровопотери (больной во время операции теряет разжиженную, разведенную кровь с уменьшенным содержанием форменных элементов и плазменных факторов) и восполнения кровопотери за счет аутокрови. Перед операцией проводят эксфузию кровй из вены во флаконы с консервантом ЦОЛИПК и одновременно вводят гемодилютант, содержащий реополиглюкин, 20% раствор альбумина и раствор Рингера. При умеренной гемодилюции (снижение гематокрита на 1/4) объем эксфузируемой крови должен быть в пределах 800 мл, объем вводимой жидкости - 1100 - 1200 мл. Значительная гемодилюция (снижение гематокрита на 1/3) предусматривает взятие крови в пределах 1200 мл, введение растворов в пределах 1600 мл.

Метод гемодилюции может быть применен перед операцией для уменьшения кровопотери и без эксфузии крови, за счет введения инфузионных сред, хорошо удерживающихся в сосудистом русле благодаря коллоидным свойствам и увеличивающих объем циркулирующей крови (альбумин, полиглюкин, желатиноль) в сочетании с солевыми кровезаменителями (раствор Рингера - Локка).

6. Основные способы переливания препарартов крови.

Внутривенное переливание. Это основной путь вливания крови. Для этого чаще всего используют пункцию вены локтевого сгиба или подключичной вены. Реже прибегают к венесекции. Для пункции вены локтевого сгиба накладывают резиновый жгут на нижнюю треть плеча, операционное поле обрабатывают стерилизующим раствором. Жгутом сдавливают только вены, артерии проходимы и при нескольких сжиманиях пальцев в кулак и сокращении мышц предплечья вены хорошо контурируются. Предпочтительнее использование периферического внутривенного катетера.

При тяжелых состояниях больного - кровопотере, септических состояниях и т.д., переливания предпочтительнее осуществлять через центральную вену - подключичную или яремную - путем пункции и введения катетера.

Кроме того, при невозможности пунктировать поверхностные вены переливание крови проводят путем венесекции. Операционное поле обрабатывают стерилизующим раствором, изолируют операционным бельем. Место разреза инфильтрируют раствором новокаина. На конечность накладывают жгут, не сдавливая артерий. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и пинцетом выделяют вену. Под нее подводят две лигатуры, периферическая лигатура служит держалкой. Подтягивая вену за держалку, ее пунктируют по направлению к центру или надсекают стенку ножницами и вводят катетер. Его фикси руют центральной лигатурой. К игле подсоединяют систе у для переливания крови, на кожу накладывают 2 - 3 шва.

По окончании переливания, когда в системе остается около 20 мл крови, систему пережимают, отсоединяют и иглу извлекают. Место пункции или венесекции смазывают йодной настойкой и накладывают давящую повязку.

Внутриартериальное переливание. Применяется достаточно редко. Показаниями могут служить: состояние клинической смерти (остановка дыхания и сердца), вызванное невосполненной массивной кровопотерей, тяжелый травматический шок с длительным снижением систолического артериального давления, неэффективность внутривенных переливаний. Лечебный эффект внутриартериального переливания определяется рефлекторной стимуляцией сердечно сосудистой деятельности и восстановлением кровотока по коронарным сосудам. Для достижения эффекта кровь вводят со скоростью 200 - 250 мл за 1,5- 2 мин под давлением 200 мм рт. ст., при восстановлении сердечной деятельности давление снижают до 120 мм рт. ст., а при четко определяемом пульсе переходят к внутривенному вливанию крови; при стабилизации систолического артериального давления на цифрах 90 - 100 мм рт. ст. иглу из артерии извлекают.

Для пункции используют бедренную, плечевую артерии. Чаще прибегают к артериосекции, используя для вливания лучевую и заднюю большеберцовую артерии. Операции выполняют под местной инфильтрационной анестезией.

При нагнетании крови под давлением имеется большая опасность воздушной эмболии. Поэтому необходимо внимательно следить за столбом крови в системе, чтобы вовремя перекрыть систему зажимом.

Еще одним