Классификация по времени возникновения кровотечения

По времени возникновения кровотечения бывают:

· первичные

· вторичные

1. ранние

2. поздние или аррозивные

3. повторные

Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу и в первые часы после повреждения. Первичное кровотечение наблюдается при разрыве кровеносного сосуда, других видов поражения или во время операции.

Вторичные кровотечения бывают:

1. Ранние вторичные кровотечения наблюдается в первые часы или сутки (обычно от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения сосуда). Причинами этих кровотечений часто является нарушение правил окончательной остановки кровотечения, а именно недостаточный контроль гемостаза при хирургической обработке раны или во время операции, слабо завязанные лигатуры на сосудах. Кроме того, повышение артериального давление после операции.

2. Поздние вторичные кровотечения или аррозивные кровотечения (более 4-5 суток после повреждения до нескольких недель после травмы), связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса или некроза, которые могут привести к расплавлению тромбов. Подобные случаи — одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения. Кровотечение может быть вызвано также пролежнями сосудов при давлении на них костными металлическими осколками, дренажами, приводящими к некрозу и разрыву стенки сосуда.

Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения свертывающей системы крови, а также неаккуратная смена повязок, тампонов, дренажей.

1. Повторные вторичные кровотечения обычно обильнее и опаснее предыдущих, а причины их возникновения те же. Вторичное кровотечение остановить значительно труднее, чем первичное.

КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕЧЕНИЯ

Все кровотечения могут быть:

· острыми

· хроническими.

Острое кровотечение наиболее опасно, истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени Быстрая потеря 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного;

При хроническом кровотечении кровопотеря происходит медленно и постепенно, в связи с чем организм успевает адаптироваться к незначительному уменьшению ОЦК. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, иногда периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может наблюдаться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.

КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от скорости и объема кровопотери

Исход кровотечения определяется рядом факторов, но скорость и объем кровопотери являются решающими. Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери.

· Легкая степень — потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл., гематокрит более 30 % и дефицит глобулярного объема до 20 %).

· Средняя степень — потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл., гематокрит 25 — 30 % и дефицит глобулярного объема 20 — 30 %).

· Тяжелая степень — потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл., гематокрит менее 25 % и дефицит глобулярного объема более 30 %).

· Массивная кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузионной терапии. Одномоментная потеря около 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) считается несовместимой с жизнью. Определенное значение имеет и общее состояние больного — фон, на котором развивается кровотечение: наличие шока, исходной анемии, истощения, недостаточности сердечно-сосудистой системы, а также пол и возраст.

Причины кровотечения

Причины кровотечений многогранны поэтому их можно систематизировать по следующей схеме:

Основные факторы

· Повреждение тканей

1. травма

2. локальный патологический процесс

3. распадающаяся опухоль

4. язвы, некрозы,пролежни сосудов

5. воспалительный инфильтрат

· Нарушение гемостаза, изменение химизма при болезнях крови

1. гемофилии

2. лейкемии

3. тромбоцитопении

· Нарушение проницаемости стенки сосудов

1. авитаминоз

2. действие токсинов

Фоновые факторы:

1. повышенное артериальное давление

2. болезни и синдромы влияющие на проницаемость кровеносных сосудов (сепсис, скарлатина, лучевая болезнь)

3. неблагоприятные факторы окружающей среды (высокая температура окружающей среды, пониженное атмосферное давление).

Кровотечение в брюшинную полость и забрюшинную клетчатку — одно из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Оно чаще всего развивается в раннем послеоперационном периоде, иногда даже до того, как больного снимают с операционного стола. Чаще всего причиной послеоперационных кровотечений в брюшинную полость или забрюшинную клетчатку являются технические и тактические ошибки хирургов. В большинстве случаев они возникают после нестандартных операций, выполняемых хирургами невысокой квалификации или не обладающих достаточным опытом. Бывают ситуации, когда хирург предвидит возможность возникновения послеоперационного кровотечения (что обычно следует из записей протокола хирургической операции), но техническая оснащенность оказывается недостаточной, чтобы предотвратить его возникновение.

Среди других факторов, способствующих развитию послеоперационных внутрибрюшинных кровотечений, прежде всего необходимо отметить обширный спаечный процесс и недостаточный, затрудняющий операцию доступ.

Маскирующий эффект для интраоперационной диагностики нарушений гемостаза оказывает системная гипотензия, если больной или раненый оперирован при пониженом давлении. Патогенетически это объясняется ускорением кровотока и в следствии - выталкиванием тромбов из сосудов или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, имеющего обычно место при острой кровопотере. На этом фоне кровотечение из пересеченных и тупо разделенных сращений заметно уменьшается, но в послеоперационном периоде после восстановления артериального давления может снова возобновиться.

Одной из причин массивных внутрибрюшинных кровотечений является соскальзывание лигатуры с крупного артериального сосуда, перевязанного во время операции. После операций на желудке кровотечение, как правило, возникает при соскальзывании лигатуры с левых и правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудов, коротких сосудов желудка или их ветвей, проходящих по всей длине большой и малой кривизны желудка. При селективной проксимальной ваготомии кровотечение может возникнуть вследствие соскальзывания лигатуры с мелких ветвей левой желудочной артерии, которые перевязывают почти изолированно. При высоких резекциях желудка и гастрэктомии кровотечение чаще возникает из коротких сосудов желудка и сосудов желудочно-диафрагмальной связки (Милопов О. Б. и соавт., 1990).

Иногда кровотечение в брюшинную полость возникает из прокола брюшной стенки, сделанного для введения дренажа, поэтому после проведения дренажной трубки через контрапертуру необходимо убедиться в отсутствии кровотечения.

Одной из довольно частых причин возникновения внутрибрюшного кровотечения после операций на желудке является разрыв селезенки. Разрыв обычно происходит при тракциях желудка, спаянного с селезенкой. Если это повреждение останется незамеченным интрооперационно, то в послеоперационном периоде у больного может развиться смертельное кровотечение.

Спленэктомия, особенно если она проводится у больных с циррозом печени, может осложниться коагулопатическим, иногда смертельным кровотечением.

При операциях на желчных протоках и пузыре основными источниками кровотечения могут быть пузырная артерия и сосуды ложа желчного пузыря. В первом случае причиной обычно служит недостаточное легирование во время операции или соскальзывание лигатуры после нее. Кровотечение из сосудов ложа желчного пузыря, как правило, сначала бывает невыраженным, однако оно может усиливаться, особенно при пониженной свертываемости крови и воспалении этой области. Иногда кровопотеря из сосудов ложа желчного пузыря является непосредственной причиной смерти.

Иногда массивное внутрибрюшинное кровотечение может возникать при недостаточной перевязке культи червеобразного отростка.

Известны кровотечения, возникающие после удаления селезенки. Их причиной обычно являются плохо перевязанные селезеночные сосуды и сосуды желудочно-селезеночной связки.