Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний

Обратимся к терминам и понятиям, приведенным в статье 3 Федерального закона от 24.07.98 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее в тексте - Федеральный закон).

Под страховым случаем понимается подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

Федеральный закон устанавливает, что повреждение здоровья наступает вследствие профессионального заболевания, а не профессиональное заболевание является следствием повреждения здоровья.

Поэтому понятия «профессиональное заболевание» и «повреждение здоровья вследствие профессионального заболевания», приведенные в Федеральном законе, не равнозначны по содержанию юридических фактов, их составляющих, а также по возникающим при этом правоотношениям, субъектам этих отношений, их правам и обязанностям.

Подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие профессионального заболевания (страховой случай) - это в первую очередь юридический факт болезни (события), возникшей у застрахованного в процессе трудовой деятельности и протекающей в острой либо хронической форме, который влечет возникновение обязательств страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Профессиональное заболевание по аналогии с несчастным случаем на производстве - это правовое событие (совокупность юридических фактов), с которым Федеральный закон связывает возникновение, изменение или прекращение правоотношений между субъектами обязательного социального страхования, возникающих на основе юридических норм, определенных в законе.

Установление правового положения лиц - субъектов страхования, их права и обязанности как застрахованного, страхователя и страховщика приведены и основываются на нормах Федерального закона.

Возникающие при этом правоотношения в обязательном социальном страховании имеют в своей основе юридический факт (фактический состав), определенный нормами Федерального закона. По общепринятым правовым нормам виды юридических фактов делятся по их связи с волей участников правоотношения. На этом основании выделяются правовые действия или бездействий, правовые события и правовые состояния.

С профессиональным заболеванием как правовым событием федеральный закон связывает определенные длящиеся во времени юридические последствия, которые не связаны с поведением (действием) страхователей.

Профессиональное заболевание - это неумышленный случай болезни у застрахованного, возникающей у него под воздействием внешних вредных факторов производственной среды в процессе трудовой деятельности.

Страхование обеспечивает защиту именно от негативных последствий, возникающих в результате случайных событий, а не от тех случаев, которые могут наступить в итоге умышленных действий.

При этом для возникновения (изменения или прекращения) правоотношений требуется не один юридический факт, характеризующий профессиональное заболевание как правовое событие, а сочетание нескольких таких фактов, которые определены в Федеральном законе и в этом случае называются «юридическим составом».

Профессиональное заболевание как правовое событие определяется следующим юридическим составом: это хроническое или острое заболевание (юридический факт) у застрахованного (юридический факт), возникшее под воздействием вредного (вредных) производственного фактора (факторов) (юридический факт) и повлекшее временную (юридический факт) или стойкую утрату застрахованным профессиональной трудоспособности (юридический факт).

Поэтому профессиональное заболевание не будет правовым событием как таковым, если не будет юридического факта острого ил и хронического заболевания, не установлено воздействие вредных производственных факторов, либо это заболевание не вызвало юридически подтвержденного факта временной либо стойкой утраты профессиональной трудоспособности у субъекта правоотношений (застрахованного).

Профессиональное заболевание не будет являться правовым событием, если хотя бы один юридический факт, его формирующий, не будет соответствовать нормам Федерального закона.

Повреждение здоровья, возникшее из правового события, не являющегося профессиональным заболеванием (сочетанием юридических фактов), то есть болезнью, возникшей вследствие профессионального заболевания, не может быть признано страховым случаем.

Страховой случай - это подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья (юридический факт) у застрахованного (юридический факт) вследствие профессионального заболевания (сочетание юридических фактов), которое влечет возникновение обязательства страховщика, уполномоченного Федеральным законом страхового органа - Фонда социального страхования Российской Федерации (юридический факт), осуществлять обеспечение по страхованию (нормативный документ уполномоченного страхового органа - юридический факт).

Профессиональное заболевание и страховой случай отличаются по составу юридических фактов (фактическому составу), их образующих, возникающим правоотношениям, источникам права и субъектам правоотношений.

Поэтому страховой случай - это правовое состояние (болезнь), которое занимает особое самостоятельное место среди юридических фактов. Состояние (болезнь) - это длящиеся (непрерывные или периодически возникающие) обстоятельства, отражающие положение субъекта права и его отношения с другими участниками во времени.

Правовые состояния могут быть результатом как правомерных или неправомерных действий лиц, так и результатом правовых событий (профессиональных заболеваний и несчастных случаев).

По этому принципу страховой случай в правовой его оценке - это правовое состояние, являющееся результатом правового события (профессионального заболевания), характеризующееся совокупностью юридических фактов, с которыми Федеральный закон связывает подтверждение в установленном порядке факта болезни застрахованного вследствие профессионального заболевания, влекущее возникновение, изменение или прекращение правоотношений между застрахованным, страховщиком и страхователем как субъектами в этом виде страхования.

Право быть страховщиком, субъектом в этом виде страхования, нести в связи с этим юридическую ответственность, осуществлять обеспечение по страхованию застрахованному лицу - все это возложено Федеральным законом на Фонд социального страхования Российской Федерации.

По нормам Федерального закона никакой другой государственный орган, организация либо учреждение не наделены правом быть страховщиками, а также не вправе признавать возникновение болезни вследствие профессионального заболевания и осуществлять обеспечение по страхованию в связи со страховым случаем.

Право устанавливать юридический факт профессионального заболевания как правового события, регулировать в связи с этим возникновение, изменение либо прекращение правоотношений у субъектов права Федеральным законом не определено. Эти вопросы регулируются специальными нормативными правовыми актами в сфере охраны здоровья и санитарно - эпидемиологического благополучия. Профессиональное заболевание как правовое событие устанавливается и подтверждается по совокупности всех юридических фактов, его составляющих, уполномоченными на совершение таких действий органами, учреждениями и организациями.

Подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие профессионального заболевания - это подтвержденный в установленном порядке этиологический диагноз острого или хронического заболевания у работника, осуществляющего трудовую деятельность по трудовому договору (контракту) во вредных производственных условиях. Возникновение заболевания находится в причинно-следственной связи с вредными условиями труда. Поэтому не всякие вредные вещества могут вызвать заболевание, связанное с профессией, а лишь те из них, которые характеризуются определенным видом, составом и концентрацией (этиологический фактор).

Профессиональное заболевание само по себе повреждением здоровья (болезнью) либо диагнозом заболевания не является, рассматриваться как болезнь, протекающая в острой либо хронической форме, характеризоваться утратой профессиональной трудоспособности без оценки степени тяжести и локализации болезни и нарушенных в связи с этой болезнью функций, длительности временной утраты трудоспособности не может.

Диагноз острого или хронического заболевания вследствие профессионального заболевания устанавливается в порядке и на принципах, принятых в здравоохранении, с учетом международных норм и правил.

В соответствии с приказами Минздрава России от 27 мая 1997 г. № 170 и от 12 января 1998 г. № 3 органами и учреждениями здравоохранения с 01 ноября 1999 г. осуществлен переход на МКБ-10 -единый международный нормативный документ для формирования системы учета и отчетности по заболеваниям в соответствии с классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Профессиональное заболевание как диагноз болезни (повреждения здоровья) МКБ-10 не предусматривает.

Заболевание вследствие профессионального заболевания должно определяться в соответствии со списком профессиональных болезней, утвержденных приказом Минздрава России с учетом классификации заболеваний по МКБ-10 путем отнесения указанной классификацией нозологических форм болезней к категории профессиональных заболеваний.

При этом диагноз заболевания вследствие профессионального заболевания наряду с клиническими проявлениями болезни устанавливается при наличии сведений, характеризующих условия труда и вредные факторы производства.

Установление диагноза заболевания в профпатологии - это официальное медицинское заключение, выданное соответствующими учреждениями здравоохранения, уполномоченными на такую деятельность.

В Диагнозе заболевания выделяются:

1)основное заболевание;

2)осложнение основного заболевания;

3)сопутствующее заболевание.

Диагноз заболевания во всех медицинских и других документах со времени его установления, признания болезни, возникшей вследствие профессионального заболевания, определения тяжести заболевания, нарушенных функций, степени утраты профессиональной трудоспособности, лечения, медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также а случае смерти должен содержать указанные разделы диагноза.

Поэтому установление диагноза заболевания и степени утраты профессиональной трудоспособности на основании акта о случае профессионального заболевания неправомерно, а в методическом и практическом отношении неверно.

Основным считается заболевание, которое само по себе или через свои осложнения явилось поводом для обращения за медицинской помощью, стало причиной лечения и (или) смерти. При этом болезни в основном диагнозе располагаются по хронологии и в определенном приоритетном порядке. На первом месте в основном диагнозе должна стоять болезнь либо сама по себе самая тяжелая (смертельная), либо вызвавшая самое тяжелое (смертельное) осложнение.

Диагноз с одной болезнью в разделе «основное заболевание» называется простым, а с несколькими болезнями - комбинированным. Осложнения являются второй составной частью диагноза, следующей за основным заболеванием. Они также учитываются в хронологическом порядке с выделением самого тяжелого (смертельного), которое должно вытекать из болезни, поставленной на первое место в «основном заболевании».

Сопутствующие заболевания включают болезни, не связанные с основным заболеванием и не оказывающие влияние на его развитие и течение.

Диагноз заболевания вследствие профессионального заболевания должен оформляться и оцениваться в отношении временной или стойкой утраты трудоспособности на основе указанных правил и принципов по основному заболеванию, названному первым.

Основной диагноз, осложнение либо сопутствующее заболевание указываются в медицинских документах, выписках из них, протоколе и направлении КЭК лечебно-профилактического учреждения (центра профпатологии). Признание основного заболевания возникшим вследствие профессионального заболевания (профессиональным заболеванием в соответствии со списком) дается в заключении к развернутому диагнозу. В медицинских документах не допускаются записи типа «профессиональное острое заболевание», «профессиональное хроническое заболевание» как противоречащие требованиям приказов Минздрава России и требованиям МКБ-10.

Если основное заболевание представлено двумя и более нозологическими формами болезни, которые могут быть признаны возникшими вследствие профессионального заболевания, то выбирается одно заболевание. Это то заболевание, которое признается самым тяжёлым с учётом длительности временной утраты профессиональной трудоспособности, сроки которой позволяют оценить тяжесть болезни и возможность направления пациента в учреждение медико-социальной экспертизы для освидетельствования.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда составляется в отношении основной болезни, возникшей у застрахованного лица вследствие профессионального заболевания. Диагноз заболевания вследствие профессионального заболевания может быть установлен только при наличии и с учетом санитарно-гигиенической характеристики рабочего места, оценки вредных производственных факторов, их содержания, концентрации и времени действия.

Определение, данное в Федеральном законе, устанавливает а качестве основного и приоритетного требования для признания случая страховым наличие факта болезни, острое либо хроническое течение заболевания, его диагноз, подтвержденный в принятом в медицине порядке. При этом важно установить основной диагноз или основное осложнение болезни, то есть состояние больного, которое на момент его обращения в лечебно-профилактическое учреждение определяет характерные признаки заболевания, тяжесть и длительность клинического течения болезни и эффективность лечения. Всем этим, в сущности, и определяются нетрудоспособность, основания дли отнесения болезни к профессиональному заболеванию, установление степени стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Поэтому следование принципам и классификациям, как отечественным, так и международным, в диагностике и для признания страхового случая является обязательным фактором.

Признание профессионального заболевания в медицине и страховании в большей мере является правовым событием, определяющимся рядом юридических фактов, первым из которых названо хроническое или острое заболевание застрахованного. Это значит, что отсутствие подтвержденного в установленном порядке факта повреждения здоровья в виде хронического или острого заболевания (диагноза заболевания) не позволяет признать данное заболевание профессиональным. В то же время предположение врача о профессиональном характере заболевания только на основании диагноза заболевания (без доказательств, подтверждающих воздействие вредных производственных факторов в связи с условиями труда застрахованного, длительность этого воздействия, причинно-следственную связь болезни с условиями труда) этого сделать не позволяет.

Правильно и точно сформулированный диагноз заболевания устанавливает факт повреждения здоровья, причину возникновения заболевания, роль этиологического и профессионального фактора в развитии болезни. Без всего этого невозможны эффективное лечение и реабилитация, предупреждение развития болезни, диспансерное наблюдение, решение вопросов профессиональной трудоспособности, т.е. всего того, что квалифицирует страховой случай.

Поэтому отклонения в установлении и формулировании диагноза заболевания влекут ошибочность и неправомерность всех остальных действий и мероприятий, в том числе непризнание случая страховым.

Правильное формулирование диагноза приобретает особое значение, так как Список профессиональных заболеваний (приказ Минздравмедпрома России от 14.03.1996 г. № 90, приложение № 5) содержит наименование болезней в соответствии с классификацией МКБ ВОЗ IX пересмотра, в то время как органы и учреждения здравоохранения перешли на МКБ-10.

В соответствии со статьей 383 Гражданского кодекса Российской Федерации переход к другому лицу прав, неразрывно связанных с личностью кредитора, в частности требований об алиментах и о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью, не допускается.

Обязательство прекращается смертью кредитора в случае, если его исполнение было предназначено лично для кредитора либо неразрывно связано с личностью кредитора (пункт 2 статьи 418 Гражданского кодекса Российской Федерации). Это в полной мере соотносится с личностью застрахованного (кредитора), производимые ежемесячные страховые выплаты которому предназначены исключительно ему и неразрывно с ним связаны. Поэтому переход их к другому лицу в случае смерти застрахованного, как лица получавшего эти страховые выплаты в связи с уже наступившим страховым случаем, не допускается.

Невозможность исполнения обязательств различается по времени ее возникновения. Она может быть первоначальной, т.е. существовавшей в момент, когда обязательство должно было возникнуть, либо последующей, наступившей уже в период осуществления выплат.

Профессиональное заболевание - это хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности. Это установлено абзацем 10 статьи 3 Федерального закона от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного возникает со дня наступления страхового случая (первоначального обязательства), как отмечено впункте 2 статьи 7 Федерального закона.

Смерть в случае профессионального заболевания связана не с наступлением страхового случая, а с последующим периодом действия обязательства в связи с уже возникшим страховым случаем и производимыми страховыми выплатами. В этом случае переход прав к другому лицу не допускается, а обязательства прекращаются смертью получателя страховых выплат, поскольку при первоначальной невозможности исполнения обязательство в случае профессионального заболевания вообще признается не возникшим.

В отличие от профессионального заболевания смерть застрахованного при несчастном случае на производстве (абзац 9 статьи 3 Федерального закона) определена в качестве возможной ее первоначальной причины, возникшей одновременно с наступлением страхового случая.

Невозможность исполнения обязательств при несчастном случае на производстве связана с обстоятельствами, которые влекут наступление общей гражданско-правовой ответственности. Одновременное прекращением первоначального обязательства в силу невозможности его исполнения возникают обязанности, связанные с защитой жизни и здоровья застрахованного и возмещения ему причиненных убытков Ущерб, понесенный в случае смерти кормильца, возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, которую семья получала или имела право получать на свое содержание при его жизни по нормам статей 1086, 1088 Гражданского кодекса Российской Федерации. Поэтому убытки возмещаются и исчисляются из заработка (дохода), который умерший имел на момент наступления страхового случая.

К страховщику, выплатившему страховое возмещение по случаю первичной смерти в результате несчастного случая на производстве, переходит право требования в пределах выплаченной суммы, которое страхователь имеет к лицу, ответственному за убытки, в том числе самому страхователю (статья 965 Гражданского кодекса Российской Федерации (суброгация)).

Смерть в результате несчастного случая на производстве, которая не связана с одновременным наступлением страхового случая, а возникла в последующий период действия обязательства, влечет прекращение этих обязательств. Переход прав возмещения вреда к другому лицу не допускается на тех же правовых основаниях, которые имеют место в случае профессионального заболевания.

Страховой случай вследствие профессионального заболевания - это хроническое заболевание у застрахованного, которое в причинно-следственной связи определяется вредными условиями труда. На момент наступления страхового случаи болезнь протекает в хронической форме и смертельной по закону не признается.

Смерть застрахованного может произойти в результате хронического заболевания, однако в данном случае эта болезнь не может быть признана возникшей вследствие профессионального заболевания либо несчастного случая на производстве, так как трудовые отношения по трудовому договору прекращены, а вредные и опасные условия производства не действуют.

Поэтому смерть застрахованного не может быть связана с наступлением нового страхового случая и каких-либо правовых последствий по этой причине не влечет. Обязательства страховщика в этом случае прекращаются в связи со смертью получателя ежемесячных страховых выплат.

Кроме того, в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации (часть третья, статья 1112) производившиеся при жизни застрахованного лица выплаты возмещения вреда не наследуются. Право на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, признается неразрывно связанным с личностью наследодателя, переход его в порядке наследования не допускается по нормам гражданского права.

Установление факта и причины смерти в атом случае производится на основании медицинского свидетельства о смерти (форма № 196-2y-98), утвержденного приказом Минздрава России от 07.08.98 г. № 241.

Медицинское свидетельство о смерти оформляется в соответствии с МКБ-10, которым расширен перечень лекарственных и химических соединений, которые могут привести к отравлению.

МКБ-10 предусматривает регистрацию одной причины смерти и основного диагноза при учете острого отравления.

Оформление диагноза в медицинском свидетельстве о смерти представляет собой выделение главных и второстепенных состояний, патологических процессов, болезней, обнаруженных у больного, и. соответственно, выведение формулы диагноза в последовательности развития событий в принятых в здравоохранении подходах и понятиях.

Основное заболевание по своей сути соответствует первоначальной причине смерти в медицинском свидетельстве о смерти.

Непосредственной причиной смерти в свидетельстве о смерти является осложнение основного заболевания.

Сопутствующее заболевание - это нозологическая единица, которая не связана с основным заболеванием, его осложнениями и не способствует наступлению смерти.

Окончательный клинический диагноз должен быть записан на лицевом листе истории болезни или медицинской карты амбулаторного больного. 3апись о выдаче медицинского свидетельства о смерти (дата выдачи, номер и причина смерти) должна быть сделана в соответствующих медицинских документах (медицинская карта стационарного больного - ф. № 003/у и медицинская карта амбулаторного больного - ф. № 025/у).

При заполнении свидетельства о смерти сопоставляются и анализируются сведения, отраженные в медицинском свидетельстве о смерти, с материалами истории болезни или медицинской карты амбулаторного больного, а также с документами, характеризующими обстоятельства возникновения несчастного случая на производстве (профессионального заболевания) как правового события, влекущего обязательства страховщика в этом виде страхования.

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» страховым случаем признается заболевание застрахованного, его диагноз, характер и тяжесть течения, влекущие обязательства страховщика осуществлять ему обеспечение по страхованию в связи с этой болезнью.

По нормам Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2001 г. № 967, центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья застрахованного и представленных документов, по направлению учреждения здравоохранения, установившего предварительный диагноз (хроническое профессиональное заболевание) больному, устанавливает ему заключительный диагноз иронического профессионального заболевания.

Документом, в установленном порядке подтверждающим факт повреждения здоровья (диагноз болезни), квалифицирующим данный случай как страховой, влекущий обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию, является листок нетрудоспособности, а также другие медицинские документы, обосновывающие правомерность установления факта повреждения здоровья по причине профессионального заболевания.

Следовательно, при необходимости проведения дополнительных исследований и обследовании больного с целью квалификации данной болезни застрахованного как страхового случая, назначения лечения, принятия решения о дальнейшем медицинском, реабилитационном и диспансерном наблюдении за больным, его трудоспособности, центр профпатологии должен иметь право на выдачу и продление листков нетрудоспособности в связи с профессиональным заболеванием.

При этом порядок выдачи и оформления листков нетрудоспособности должен соответствовать указаниям Минздравсоцразвития России и Фонда социального страхования Российской Федерации «О порядке выдачи и оформления листков нетрудоспособности при направлении граждан на медико-социальную экспертизу», а также рекомендациям «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (в соответствии с МКБ-10), утвержденным Минздравсоцразвития России от 21.08.2000 г. N° 2510/9362-34 и Фондом социального страхования Российской Федерации от 21.03.2000 г. №02-03/10-1977П.

В соответствии с законодательством Российской Федерации совершение взрыва, поджога или иных действий, создающих опасность жизни и здоровью людей, в том числе при исполнении трудовых обязанностей, квалифицируется как акт терроризма и регулируется Уголовным кодексом Российской Федерации (от 01.07.1993 г.) и Федеральным законом oт 25.07.1996 г. № 130-ФЗ «О борьбе с терроризмом».

Нормы гражданского и трудового права, содержащиеся в Федеральном законе от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее е тексте - Федеральный закон), как и сам Федеральный закон, не регулируют отношения, возникающие а результате совершения террористических актов. Трудовой договор (контракт) коллективный договор и другие локальные нормативные правовые акты работодателя (страхователя), выступающие в качестве существенных условий заключения трудовых отношений, вопросы возмещения вреда вследствие террористических актов не содержат.

Ответственность страхователя, страховщика и застрахованного за случаи повреждения здоровья и гибели граждан, в том числе при исполнении ими трудовых обязанностей, в результате террористического акта, совершенного отдельными лицами либо группой лиц умышленно или по сговору, Федеральным законом не предусмотрена. Террористический акт страховым случаем по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний не является.

Несчастный случай на производстве - это правовое событие, юридические последствия которого не связаны с поведением (действием) людей. Это неумышленный случай заболевания (травмы) у работника, возникающий у него в процессе трудовой деятельности под воздействием внешних (опасных) факторов производственной (трудовой) среды.

Поэтому повреждение здоровья или гибель людей в результате взрыва, поджогов, захвата заложников и иных преступных действий (бездействий), совершенных умышленно по сговору отдельными лицами либо их группой, страховым случаем по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний не является.

С учетом изложенного вопросы борьбы с терроризмом должны были содержаться в Федеральном законе и соответствовать Уголовному кодексу Российской Федерации от 01.07.1993 г. и Федеральному закону от 24.07.1996г. № 130 ФЗ «О борьбе с терроризмом».

Однако уголовное право признает субъектом права только физическое лицо, совершившее террористический акт, а Федеральный закон предусматривает ответственность юридического лица (страхователя).

Обеспечение по страхованию осуществляется застрахованному страховщиком за счет средств страховых взносов, уплачиваемых страхователем, а социальная реабилитация и возмещение вреда, причиненного в результате террористической акции, производится за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, на территории которого совершена эта террористическая акция.