Особенности состава правонарушения как основания ответственности за вред, причиненный медицинской услугой

Здоровье человека — его высшее неотчуждаемое благо. При отсутствии здоровья в той или иной степени утрачивается значение многих иных благ. Здоровье — это такое состояние, при котором человек в полной мере может испытывать физическое и психологическое благополучие, чем в значительной мере определяются независимость и свобода его поведения. Болезнь обусловливает те или иные ограничения прав и свобод гражданина (в работе, заработке, возможности передвижения, выборе места пребывания и т.п.).

Интересами общественного и личного здоровья каждого гражданина определяется необходимость проявления государством заботы о своих гражданах. Этими же интересами обусловлена потребность в создании нормативно-правовой базы, обеспечивающей охрану здоровья населения и защиту прав граждан юридическими средствами, в числе которых значительное место принадлежит гражданско-правовым средствам.

^Правоотношения по предоставлению и оказанию медицинских услуг (помощи) возникают либо в силу Закона, либо в силу договора. Оказывая медицинские услуги, и медицинская организация, и непосредственный ее исполнитель — врач — стремятся к улучшению состояния здоровья пациента. При этом постоянно существует вероятность причинения вреда здоровью. Обеспечивая интересы граждан — пользователей услуг, гражданское законодательство предусматривает порядок и способы защиты нарушенных правив числе которых значатся такие, как восстановление положения, существовавшего до нарушения права, присуждение к исполнению в натуре, возмещение, компенсация морального вреда и иные способы, предусмотренные законом (ст. 12 ГК РФ).

Для достижения целей защиты прав и законных интересов участников гражданских правоотношений наукой гражданского права разработан целый арсенал юридико-технических приемов и институтов, одним из которых является ответственность. Особенность гражданско-правовой ответственности состоит в том, что, возлагая имущественную и иную ответственность на причинителя вреда, законодатель обязывает его принять меры к восстановлению нарушенного положения потерпевшего (имущественного, личного, морального) путем возмещения убытков (гл. 25 ГК РФ), возмещение вреда (гл. 59 ГК РФ), страхования (гл. 48 ГК РФ).

Используя механизм гражданско-правовой ответственности в договорных и внедоговорных (деликтных) обязательствах, законодатель устанавливает основания ее возложения на правонарушителя (ст. 393, 401, 1064 ГК РФ) и таким основанием ответственности является общий состав правонарушения, образуемый совокупностью определенных условий — наличием убытков (вреда), противоправностью действий, их причинивших, причинно-следственной связью между этими действиями и возникшими в результате убытками (вредом) и виной причинителя.

В соответствии с Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений под вредом здоровью понимаются либо телесные повреждения, т.е. нарушения анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психологических (п. 2). При этом квалифицирующими признаками тяжести вреда являются (п. 12): опасность вреда здоровью для жизни человека; длительное расстройство здоровья; стойкая утрата общей трудоспособности; утрата какого-либо органа или утрата органом его функций, утрата зрения, речи, слуха; полная утрата профессиональной трудоспособности; прерывание беременности; неизгладимое обезображение лица; психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Обязательным условием применения ответственности является противоправность поведения виновного лица. В строгом смысле слова противоправным признается поведение (действие, бездействие), нарушающее предписания правовых норм.

Однако не всякое отступление от правовых норм противоправно. Оно становится таковым лишь при нарушении прямых запретов или императивных правил, основанных на законе. Гражданское законодательство содержит большое число диспозитивных норм, допускающих определение прав и обязанностей участников гражданских правоотношений по их выбору. Кроме того, гражданские права и обязанности могут возникать из таких действий участников отношений, которые не предусмотрены и не урегулированы прямо ни законом, ни иными правовыми актами, но соответствуют общим началам и смыслу гражданского законодательства (п. 1 ст. 8 ГК РФ).

В силу невозможности унификации технологии осуществления медицинской услуги нередко представляется затруднительным установление противоправности совершаемых исполнителем действий. В медицинской практике нередко встречаются ситуации, при которых действия исполнителей совершаются в строгом соответствии с утвержденной технологией оказания услуги и на основании принятого специалистом решения, но само решение может быть основано на неверной оценке состояния больного и причин его заболевания.

Законодательству известны исключения из общего правила, в силу которых вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, т.е. в результате правомерных действий, подлежит возмещению его причинителем (ст. 1067 ГК). При этом вред причиняется в результате осознанных действий.

Особенность оценки действий врача при причинении им вреда в результате оказания медицинской услуги в ряде случаев состоит не в установлении несоответствия этих действий правовым запретам, а в оценке правильности принятого им решения. Более того, совершение действий лицом, находящимся в состоянии крайней необходимости, зачастую не является его обязанностью, так как не всегда до возникновения этого состояния он бывает связан с лицом, потерпевшим вред, какими-либо договорными обязательствами. При оказании медицинской услуги врач бывает связан с потерпевшим вред лицом либо в силу закона, либо в силу договора. Совершение действий врачом по оказанию медицинской услуги является его гражданским долгом несмотря на то, что любое медицинское вмешательство может представлять опасность для здоровья. Так, казалось бы, самая простая операция по удалению аппендикса не исключает вероятности летального исхода. Возможности организма пациента не всегда доступны предвидению, и субъективный прогноз специалиста не может охватить все возможные отрицательные последствия.

Из сказанного следует, что специфика оказания медицинской услуги состоит в ее особой социальной необходимости, общественно-нравственной значимости ее оценки. В связи с этим вряд ли является правильным требование об установлении противоправности действий врача как необходимого условия состава гражданского правонарушения. Более того, в соответствии с п. 3 ст. 1064 ГК РФ законодатель допускает возможность возмещения вреда, причиненного правомерными действиями, в случаях, предусмотренных законом.

Для возложения ответственности в форме возмещения вреда или возмещения убытков во всех без исключения случаях необходимо установление причинной связи между действиями причинившего вред и возникшими вредом или убытками (п. 1 ст. 393, п. 1 ст. 1064 ГК РФ). В большинстве случаев причинная связь очевидна. Так, воспалительный процесс брюшной полости может возникнуть вследствие оставления тампона в открытой ране. Однако в ряде случаев установление причинно-следственных связей представляет определенную сложность. Причинная связь всегда объективна. Это реально существующая взаимосвязь явлений, а не субъективные представления о ней.

Вина (и в уголовном, и в гражданском праве) — родовое понятие умысла и неосторожности. Умысел бывает прямым и косвенным, неосторожность связана с легкомыслием и небрежностью. Прямой умысел обнаруживается тогда, когда лицо не только сознательно стремилось осуществить правонарушение, но и предвидело неизбежность наступления негативных последствий. Косвенный умысел, помимо сознательного допущения (предвидения вероятности) негативных последствий, включает также безразличное к ним отношение. Именно безразличие позволяет достаточно четко отграничить косвенный умысел от неосторожности, проявляющейся в форме легкомыслия. Легкомыслие же — это самонадеянный расчет на предотвращение негативных последствий. Для неосторожной вины, проявившейся в форме небрежности, характерны условия-должного и возможного предвидения таких последствий, т.е. отсутствие внимательности и предусмотрительности. Например, ошибочный первичный диагноз сотрясения головного мозга, полученного в результате падения, обернулся инвалидностью в связи с тем, что не был обнаружен перелом костей таза из-за невыполненного при госпитализации рентгеновского обследования.

Если пациент умирает в результате профессиональной непредусмотрительности или небрежности врача, его виновность сродни непредумышленному убийству (например, когда врач ввел пациенту летальную дозу новой сыворотки для лечения сифилиса; допустил небрежность при написании рецепта, что повлекло смерть от передозировки прописанного лекарства; ввел летальную дозу лекарства больному астмой). Такие действия влекут уголовную ответственность.

Неосторожность в медицине обусловливает и гражданско-правовую ответственность за вред, нанесенный пациенту. Например, когда стоматолог при попытке исправить вывих нижней челюсти сломал ее; когда слишком тугое наложение гипсового тутора над местом перелома руки привело к незамеченному вовремя нарушению местного кровообращения, сепсису и некрозу тканей, повлекшим ампутацию; когда промедление с аппендэктомией было расценено как приведшее к необратимым изменениям отростка, хотя бы и без значимых для здоровья последствий; когда пренебрежение дозой экспозиции рентгеновского воздействия привело к ожогам и потере конечностей.

В практике встречаются и другого рода прецеденты. Так, врач был признан невиновным в последствиях своих действий, якобы приведших к отрицательному результату, в связи с тем, что он не посетил пациента, лечащегося по поводу перелома ноги. Утверждение, что если бы он нанес визит больному, можно было бы как-то изменить ситуацию, осталось бездоказательным. Исследование обстоятельств оставления тампона в брюшной полости после аппендэктомии привело суд к заключению, что это результат виновных действий операционной сестры, но не оперировавшего врача. Необнаружение врачом приемного покоя перелома костей на рентгеновских снимках не могло быть вменено ему в вину в связи с тем, что данный врач не должен обладать соответствующей квалификацией специалиста.

Для того чтобы выяснить, имела место небрежность в каждом отдельном случае или нет, судебной практикой были выработаны критерии соответствия действий. Соответствующе действующим является гражданин средних умственных способностей, познаний и здравого смысла. Тестом на небрежность предполагается выяснить последовательность и характер действий лица, отдающего себе отчет в возможных опасностях и предпринимающего необходимые предосторожности, чтобы их избежать. В тесте на небрежность обычно участвуют рядовые врачи-практики. Им задается вопрос, как каждый из них повел бы себя в аналогичной ситуации. При этом должно быть выяснено, в состоянии ли был ответчик предвидеть исход, который наступил в действительности. Затем выясняется, какие меры можно было бы предпринять во избежание такого исхода. Эти результаты сопоставляются с мнением профессионалов, что позволяет установить фактические обстоятельства дела.

На практике существует проблема предвидения возможных осложнений, когда реакция пациента на тот или иной препарат, тс или иные действия непредсказуема (как в случае идиосинкразии или гиперчувствительности). Ведь лекарство, эффективное и абсолютно безвредное для сотен тысяч людей, у одного из них может вызвать летальный исход. Если при отсутствии способа предварительно удостовериться в том, что негативных реакций не будет, или при тщательном обследовании врач пришел к заключению, что у пациента не возникнут подобные реакции, он не может быть обвинен в халатности или небрежности, если такая реакция все же произошла.

Однако если врач действовал в ситуации крайней необходимости, когда требуется мгновенное принятие решения, суд принимает во внимание влияние фактора внезапности.

При любом целенаправленном воздействии на организм в рамках профессиональной медицинской деятельности врач должен допускать возможность причинения вреда здоровью. Зону обоснованного профессионального риска составляет совокупность сопутствующих медицинской услуге вредных эффектов, вероятность наступления и степень предусмотренности которых не позволяет отказываться от предпринимаемого в интересах здоровья пациента вмешательства.

Субъективным условием юридической ответственности является вина причинителя вреда. Она рассматривается как субъективное психическое отношение лица к своему противоправному поведению и его последствиям, связанное с предвидением отрицательных последствий своего поведения и осознанием возможности их предотвращения.

Такой подход к определению вины обоснован при решении вопроса о возложении уголовно-правовой и административно-правовой ответственности. При этом выделение различных форм вины — умысла и неосторожности - имеет значение для определения меры ответственности, В гражданском праве вина как условие ответственности отличается своей спецификой, поскольку отношения, регулируемые гражданским правом, опосредуют преимущественно товарно-денежные отношения. Поэтому главной функцией гражданско-правовой ответственности является компенсационно-восстановительная, так как для потерпевшего вред имеет значение не столько мера ответственности, примененная к правонарушителю, сколько меры защиты, обеспечивающие восстановление его нарушенных прав и интересов. Учитывая эту особенность, законодателем в ряде случаев предусмотрена безвиновная ответственность (ст. 401, 1070, 1079, 1095 ГК РФ). Сам факт невиновного причинения вреда (убытков) при непринятии должных мер заботливости и осмотрительности является достаточным для возложения на правонарушителя обязанности его возмещения. Именно поэтому вина в гражданском праве рассматривается не как субъективное, психическое отношение лица к своему поведению, а как непринятие им объективно возможных и необходимых мер по недопущению отрицательных последствий своих действий.

Особенность гражданского права в области защиты интересов участников гражданских правоотношений состоит в установлении презумпции вины причинителя вреда. Ее применение возлагает бремя доказывания своей невиновности на правонарушителя.

Специфика оказания медицинских услуг состоит в том, что интересы пациента и специалиста сводятся не столько к созданию или купле-продаже новой вещи или выполнению работы, результатом чего является новая вещь или восстановление веши, сколько к восстановлению нормального функционирования отдельных органов, систем жизнеобеспечения и организма в целом. Кроме того, замена «отдельных деталей и узлов» человеческого организма в настоящее время крайне проблематична (отсутствие запасов необходимых материалов для замены и исправления, рискованность применения имеющихся материалов в связи с возможной несовместимостью биохимического состава тканей и органов, недостаточная изученность человеческого организма и его индивидуальных особенностей, существенное отставание правового регулирования рассматриваемых отношений от потребностей последнего и т.п.).

Таким образом особенность оказания медицинских услуг (помощи) состоит в том, что недостижение их целей или причинение вреда здоровью пациента допустимы в результате непротивоправных, невиновных действии, а это исключает наличие состава правонарушения и, следовательно, основания возложения ответственности на причинителя вреда. При подобных обстоятельствах возникает проблема эффективности защиты личных и имущественных прав и интересов пациента. Значительным шагом в решении этих проблем правовыми средствами было установление правила, в соответствии с которым причиненный правомерными действиями вред должен быть возмещен лишь в случаях, предусмотренных законом (п. 3 ст. 1064 ГК РФ), а вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие рецептурных или иных недостатков услуги подлежит возмещению исполнителем, независимо от вины и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет (ст. 1095 ГК РФ). Эти законодательные новеллы значительно расширили круг лиц, имеющих право на возмещение вреда, однако не решили проблемы защиты потребителя медицинской услуги — пациента — при причинении ему вреда надлежащей услугой.

Очевидно, что решение проблемы лежит в поиске юридических формулировок, обеспечивающих не только возмещение в денежной форме, но и восстановление нормального функционирования человеческого организма. Учитывая особую социально-экономическую ценность жизни и здоровья человека и гражданина, общественно-нравственное значение медицинской услуги, решение этой проблемы следует искать с помощью механизма распределения бремени несения имущественного вреда (ущерба) исходя из принципа социальной справедливости. Это значит, что все расходы, связанные с устранением вредоносных последствий медицинской услуги, следует возложить на ее исполнителя (юридическое или физическое лицо). Однако юридическим основанием возложения такого бремени может служить не только состав гражданского правонарушения, но и риск случайного причинения вреда жизни и здоровью либо случайной смерти.

Наукой гражданского права выработано понятие «случай» как антипода вины. Гражданско-правовой случай характеризуется таким отношением субъекта к своему поведению, при котором он не предвидит, а следовательно, не осознает вредности своих действий, не знает и не должен знать о возможных последствиях. И если по общему правилу вина является субъективным основанием ответственности, то правовой случай — основанием освобождения от правовых санкций. Это положение не противоречит норме, в соответствии с которой вред, случайно причиненный в процессе деятельности, представляющей повышенную опасность, подлежит возмещению лицом, осуществляющим данную деятельность,

Оказание медицинских услуг объективно таит в себе опасность причинения вреда. Следовательно, исполнитель медицинской услуги объективно рискует причинить вред жизни, здоровью. Специфика оказания медицинских услуг как деятельности, представляющей повышенную опасность, состоит в том, что результатом услуги является не удовлетворение имущественной, интеллектуальной, духовной потребности клиента, а улучшение состояния его здоровья и, следовательно, состояния здоровья всего общества.

У общества нет иного выбора в определении видов деятельности, обеспечивающих восстановление здоровья. Поэтому защита интересов потребителя может быть осуществлена путем реализации принципа социальной справедливости, состоящего в возложении бремени возмещения причиненного медицинской услугой вреда либо восстановления здоровья пациента на услугодателя. Однако реализация данного принципа приведет к ущемлению, ограничению имущественных интересов услугодателя.

Оказание медицинских услуг в любом обществе независимо от его политического, социально-экономического строя, идеологии является наиболее приоритетной сферой развития народного хозяйства. Общество должно быть заинтересовано в обеспечении правовых гарантий защиты имущественных интересов услугодателя. Такой гарантией служит институт страхования профессиональной ответственности, назначение которого состоит в освобождении юридических и физических лиц, оказывающих медицинские услуги, от имущественных обременении, вызванных необходимостью возместить причиненный вред пациенту либо осуществить действия по устранению этого вреда (восстановлению здоровья).

Таким образом, проблемы защиты участников правоотношений, возникшие из причинения вреда в сфере оказания медицинских услуг, связаны с тем, что:

- лечебный процесс не подлежит стандартизации и унификации, так как невозможно заранее предвидеть результат и реакцию медицинского вмешательства;

- в законе отсутствует точно установленная модель взаимоотношений потребителя и производителя профессиональных услуг, т.е. правовая определенность, отсюда — проблема невидения конечного результата;

- нет нормативной базы по вопросу регулирования ответственности за причинение вреда и страхования ответственности в сфере оказания профессиональных (медицинских) услуг.

Решение данных проблем лежит в признании медицинской деятельности деятельностью, связанной с повышенной опасностью для жизни и здоровья граждан, объективно таящей возможность

причинения дополнительного вреда, и в разработке и принятии законов о профессиональной ответственности медицинских работников за причинение вреда в сфере оказания профессиональных (медицинских) услуг, о защите прав пациентов, о защите прав медицинских работников, о частной медицинской деятельности, о порядке аккредитации медицинских учреждений, об обязательном страховании медицинских работников.