Оформление диагноза у травматолого-ортопедического больного

 

Диагноз должен быть формулироваться четко, развёрнуто, на основании всего вышеупомянутого, и таким образом, чтобы из него вытекала лечебная тактика врача и последовательность его действий. Формулировка должна быть четкой, лаконичной и, по возможности, исключающая двойное толкование. Также не стоит использовать аббревиатуры и редкие именные названия синдромов без расшифровки.

 

Травмой называется результат одномоментного внезапного или неоднократного в течение определенного отрезка времени воздействия на организм (человеческое тело) внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические или функциональные повреждения, которые сопровождаются местной и общей реакцией

Травматизм – распространенность травм среди групп населения или определенного контингента лиц, находящихся в одинаковой обстановке (условия деятельности, труда, быта и др.). Травматизм подразделяют на производственный (промышленный, сельскохозяйственный и др.), непроизводственный (бытовой, уличный, транспортный, детский, спортивный), умышленный (изучает судебная медицина), военный (изучает ВПХ).

 

Концепция травматизма по уровню энергетического фактора воздействия включает:

- поверхностные травмы (ушибы, растяжения и ссадины) – энергия травмирующего фактора вызывает незначительные повреждения в тканях, не ведущие к нарушению анатомической целостности органов (костей, сухожилий и т.д.). Сопровождается кровоподтеками и воспалительной реакцией тканей;

- изолированные (низкоэнергетические) травмы - энергия травмирующего фактора вызывает повреждения в тканях ведущие к нарушению анатомической целостности органа (переломы, вывихи, разрывы), но не сопровождается общей патологической реакцией организма. Требует создания специальных условий для восстановления целостности поврежденного органа;

- политравма (высокоэнергетическая травма) энергия травмирующего фактора вызывает множество повреждений в пределах как одного, так и нескольких органов и систем, вызывает массированное разрушение поврежденных тканей и последующую аутоинтоксикацию с тяжелой реакцией всего организма. Сопровождается травматической болезнью (травматическим рабдомиолизом). Причины: ДТП, падение с высоты, огнестрельные пулевые ранения, минно-взрывные травмы, природные и техногенные катастрофы, производственные и криминальные травмы, пожары и т.п.).

 

Виды переломов:

- Трагические (травматические) – связанные с одномоментным воздействием большой силы на кость нормальной, или повышенной, прочности;

- Нетрагические переломы (патологические)

а) сенильные (старческие) на фоне сенильного остеопороза (чаще всего – компрессионные переломы (с клиновидной деформацией) тел позвонков, переломы шейки бедра. Возникают от одномоментного воздействия слабой нагрузке – наклон, присаживание на стул, падение с высоты собственного роста и т.д.;

б) остеопоротические – в любом возрасте при алиментарном, фарминдуцированном и постиммобилизационном остеопорозе. Возникают от воздействия нормальной или слабой внешней силы на фоне сниженной прочности костной ткани;

в) патологические – возникают от воздействия слабой или нормальной силы на фоне деструкции костной ткани при опухолях или остеомиелите;

г) усталостные – возникают при воздействии хронических средних или высоких нагрузок на кость нормальной прочности.

 

Травматическая болезнь – это жизнь травмированного организма от момента травмы до выздоровления или гибели с совокупностью общих и местных патологических и адаптационных процессов, развивающаяся в ответ на тяжёлую политравму, как следствие воздействия высокоэнергетического механического фактора (ДТП, падение с высоты, техногенные и природные катастрофы, производственная и криминальная травма, огнестрельные ранения). Это не нозологическая единица, а клиническая концепция, устанавливающая главные закономер­ности причинно-следственных отношений между характером травмы и особенностями реакции организма на нее. Т.Б частный случай более широкого понятия рабдомиолиза (т.е. синдрома аутоинтоксикации продуктами деструкции мышц (и других тканей) разного генеза). Исследователи позиционируют травматическую болезнь как травматичесий рабдомиолиз или травматический токсикоз.

Травматическая болезнь – это болезнь всего организма, т. е. повреждение повреждённых органов вызывают нарушение гомеостаза и жизненно важных функций, протекающие по специфическому патогенетическому сценарию, имеющие определённые формы и возникающая в ответ а тяжелое поврежденияе. Нозологической формой т.б. является политравма.

 

Политравма – тяжелая, сложная, высокоэнергетическая травма:

- множественная – 2 и более повреждений одной анатомо-фнкциональной зоны

- сочетанная – повреждение 2 и более анатомо-функциональных зон;

- комбинированная – травма от воздействия 2 и более факторов (механический, термический, химический и т.д.).

 

Характерные особенности политравмы:

- синдром взаимного отягощения;

- наличие тяжелых осложнений: шок, кровопотеря острая дыхательная недостаточность и пр.;

- стертость клинических симптомов внутриполостных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме;

- парадоксальность и трудности терапии.

 

Общие принципы диагностики:

- определение тяжести общего состояния и ранних противошоковых и реанимационных мероприятий;

- установление опасных для жизни осложнений (асфиксия, острая кро­вопотеря);

- выявление доминирующей травмы;

- выявление других повреждений.

 

Различают следующие периоды (фазы) травматической болезни:

 

1) Острый – от нескольких часов до нескольких суток – гемодинамический шок – ССН (кровопотеря, вазодилятация, электролитные нарушения), 1 фаза ДВС-синдрома (сладж-синдром – коагулопатия потребления, шоковая почка), ОДН (шоковое легкое), 1 стадия ОПН - олигурия. Лечение в отделении интенсивной терапии;

В гемодинамическом шоке 3 стадии:

- компенсации (эректильная) – мобилизация симптадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, периферическая вазоконстрикция – вторичная централизация кровообращения

- декомпенсации (торпидная) - истощение симптадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, периферическая вазодилятация – падение артериального давления

- неустойчивой компенсации (стабилизация) – наступает при восстановлении ОЦК, либо постепенном восстановлении симптадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, нормализация тонуса сосудов и артериального давления

2) ранних проявлений (токсемии) - несколько суток – острая почечная недостаточность – анурия (мио-ренальный синдром - рабдомиолиз, жировая эмболия, 2 фаза ДВС-синдрома -гипокоагуляция с риском вторичных кровотечений). Лечение в условиях ОИТ или в профильном отделении при отсутствии анурии;

3) поздних проявлений (септикопиемия) - несколько недель – истощение, дистрофия, астенизация, снижение резистентности к неблагоприятным внешним воздействиям, иммунодефицит, генерализации инфекционного процесса, сепсис, 3 фаза ДВС-синдрома - гиперкоагуляции с риском тромбоэмболий (в т.ч. ТЭЛА), 3 стадия ОПН - полиурия. Заканчивается выпиской из клиники и переводом на амбулаторное лечения при стабилизации показателей и соматическом выздоровлении.

 

4) Период клинического выздоровления (реабилитация). Происходит полное

функциональное восстановление систем организма, и его резистентности.

Ускоряется при прохождении восстановления в условиях реабилитационного

центра.

Оказание медицинской помощи травмированным имеет следующие задачи:

1. Сохранить жизнь пострадавшему и конечности при самых тяжёлых повреждениях

2. Восстановить анатомическую целостность поврежденных костей и тканей

3. Восстановить функцию пострадавшей конечности и органа.

4. Восстановить прежнюю трудоспособность.

 

При оказании помощи следует соблюдать следующие пять принципов:

1. Всем пациентамм с травмами (открытыми и закрытыми переломами) помощь должна оказываться в экстренном порядке (принцип неотложности).

2. Врачебные манипуляции должны производиться в условиях адекватной анестезии (принцип минимального страдания).

3. Сместившиеся костные отломки должны быть репонированы (а вывихи вправлены) одномоментно (руками или аппаратами), постепенно (скелетное, или клеевое, манжеточное вытяжение) или хирургически (оперативно) (принцип анатомической адаптации).

4. Вправленные отломки до сращения должны находиться в неподвижном состоянии, что достигается гипсовой иммобилизацией, постоянным вытяжением, аппаратами внешней фиксации (АВФ), погружным остеосинтезом (принцип стабильной фиксации).

5. Травмированные должны получать восстановительное лечение: раннее, комплексное, интенсивное, длительное и непрерывное (принцип непрерывной реабилитации).

Регенерация есть ответная реакция организма, сформировавшаяся в процессе эволюции и возникающего в ответ на повреждающее воздействие внешней среды. В процессе заживления различают физиологическую и репаративную регенерацию.

Физиологическая регенерация – это восстановление органов и тканей и клеток, разрушающихся в результате жизнедеятельности организма. Заключается в постоянной перестройке костной ткани с адаптацией под нагрузку, замене клеток подвергшихся апоптозу.

Репаративная или восстановительная регенерация это восстановление клеток и тканей, разрушенных или утраченных в результате внешнего повреждения, т.е. в результате перелома кости или повреждения тканей. Пусковым механизмом являются продукты распада белков и других клеточных элементов в зоне (повреждения) перелома.