Наличие ребенка (плода) с хромосомной болезнью в анамнезе

Мнение о целесообразности пренатального кариотипирования в случаях рождения ребенка (или плода) с хромосомной болезнью при нормальных кариотипах у родителей неоднозначно. Однако согласно принятым Европейской ассоциацией перинатальной медицины рекомендациям, риск повторения анеуплоидии при следующих беременностях оценивается выше, чем средний популяционный. При прогнозировании повторного рождения детей с хромосомными болезнями обычно исходят из родительского происхождения трисомии у первого ребенка. Так как в 70-80 % случаев лишняя хромосома имеет материнское происхождение, то повторный риск связывают с возрастным риском пациентки. Так, для матерей моложе 35 лет эмпирический риск составляет около 1 %, а в возрасте 35 лет и старше — удвоенный для данной возрастной группы [125]. При этом необходимо делать поправку на то, что кариотип 45,X не связан с возрастом матери, при образовании кариотипа 47,XXY лишняя Х-хромосома равновероятно может иметь как отцовское, так и материнское происхождение, а кариотип 47,XYY обусловлен исключительно ошибками в сперматогенезе.

Основываясь на нашем опыте, можно утверждать, что лишь в половине случаев на момент обращения на инвазивную ПД при следующей беременности будут предоставлены сведения о кариотипах больного ребенка и его родителей. В остальных случаях информация окажется ограниченной клиническим диагнозом, установленным при рождении ребенка или при патоморфологическом исследовании. Даже если клинический диагноз подкреплен цитогенетическим заключением, кариотип родителей остается не исследованным. Между тем, для корректного прогноза повторного риска необходимы знания о кариотипе не только ребенка, но и его родителей.

Нередко один из родителей пациентов с хромосомными синдромами оказывается носителем мозаичного кариотипа. Однако многие случаи фенотипически не проявляющегося хромосомного мозаицизма, особенно при малой пропорции аномальных клеток, остаются нераспознанными. Проблему диагностики «скрытого» мозаицизма, т. е. недоступного для выявления при стандартном карио-типировании, иногда удается решить с помощью более чувствительных специальных методов исследования FISH и ПЦР. Известно

также, что мозаичный кариотип может быть ограничен только какой-либо одной тканью {ограниченный тканевой мозаицизм) или представлен во всех тканях организма (генерализованный, или истинный мозаицизм). На практике заключение о кариотипе основано на результатах цитогенетического и ДНК-анализа лимфоцитов. Очевидно, что установление характера мозаицизма требует изучения клеток различных тканей, что не представляется возможным. Между тем, для прогноза потомства имеет значение наличие аномального хромосомного клона только в гонадах, т. е. гонадного мозаицизма. Прямые доказательства его существования могут быть получены при исследовании хромосомного набора тканей гонад и пулов генеративных клеток. Такие исследования возможны лишь на материале биоптата гонад и на практике не используются. Косвенным доказательством наличия гонадного мозаицизма являются случаи рождения двух и более детей с одной и той же хромосомной патологией у кариотипически нормальных родителей.

Уместно напомнить, что частота и спектр хромосомных аномалий у спонтанных абортусов отличается от таковых у плодов при прогрессирующей беременности. В подавляющем большинстве они являются спорадическими, и вероятность их повторного возникновения крайне мала. Поэтому результаты кариотипирования плода при замершей или неразвивающейся беременности помогают установить причину остановки развития плода, однако часто оказываются малоинформативными для прогноза.

Таким образом, минимальный объем информации для оценки повторного риска должен включать данные о возрасте и кариотипе родителей, цитогенетической форме хромосомной болезни у ребенка (или плода), риске возникновения других геномных мутаций, сведения о кариотипе сибсов (если таковые имеются). При определении численности группы высокого риска по фактору наличия в анамнезе ребенка/плода с хромосомной болезнью необходимо учитывать ежегодные данные регистра хромосомной патологии и демографическую ситуацию в конкретном регионе. Существенное значение имеет детородный потенциал, который определяется возрастом женщины, уровнем экономической помощи семьям, имеющим детей-инвалидов, а также возможностями медико-социальной реабилитации ребенка с хромосомной болезнью.